醫(yī)療文書規(guī)范

病歷書寫規(guī)范解讀

2014.3.15醫(yī)療文書規(guī)范第一部分2013年規(guī)范新的規(guī)定（一）入院記錄中的診斷：最多四個診斷。1、初步診斷：（1）患者入院時一律寫“初步診斷”,由住院醫(yī)師書寫（2）寫在“入院記錄”最后中線右側。2、修正診斷：（1）由主治醫(yī)師及以上資質寫出，經治醫(yī)師是主治醫(yī)師資質的也可以寫（2）凡癥狀待診的、“出院診斷”與“入院診斷”相差太大的，必須寫“修正診斷”。（3）寫在右下方與初步診斷上下對齊的位置。醫(yī)療文書規(guī)范3、補充診斷：（1）由主治醫(yī)師及以上資質寫出。（2）凡“初步診斷”遺漏的和住院期間新生的疾病必須寫“補充診斷”。（3）在右下方與“初步診斷”上下對齊的位置書寫4、出院診斷：（1）上級醫(yī)師在患者出院前作出。（2）與“初步診斷”同一格的左側頂格書寫。（3）每份出院病歷必須有“初步診斷”和“出院診斷”。（4）由經治醫(yī)生負責請上級醫(yī)師書寫。修正診斷、補充診斷、出院診斷要簽名、寫日期。醫(yī)療文書規(guī)范（二）入院診斷：“入院診斷”是指患者住院后由主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房所確定的診斷，而非“初步診斷”，即“入院診斷”不等于“初步診斷”。在病程記錄中體現(xiàn)，不要在“入院記錄”的診斷中書寫。醫(yī)療文書規(guī)范（三）運行病歷的排列：“手術室文書”改為按日期順序排列。具體排列位置：病程記錄—術前討論—術前小結—手術室文書—手術記錄—術后首次病程記錄。手術室各種文書按發(fā)生時間先后順序排列?！笆中g安全核查表”和“手術風險評估表”排在“手術室文書”中。每一例手術均需執(zhí)行。（四）術后第一次病程記錄寫為“術后首次病程記錄”。（五）應該書寫“術前討論”的手術病例是：手術難度大、新開展的手術、病情較重。醫(yī)療文書規(guī)范（六）首次病程記錄：

1入院時間與體溫單上記錄一致。

2診斷依據(jù)：“不要寫‘根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結果此診斷成立’”。

3鑒別診斷：“不能僅僅寫‘診斷明確，無需鑒別’”；（診斷明確的同一種疾病、反復住院患者，如癌癥術后化療、燒傷、唇腭裂、有病理金標準支持診斷的疾病可以寫為“根據(jù)患者既往×××腫瘤病史、進行×××治療，病理診斷為×××腫瘤故此診斷明確。”）（七）手術器材的名稱、型號、產地等說明貼在手術記錄單上。醫(yī)療文書規(guī)范第二部分重要醫(yī)療文書的書寫規(guī)范《一》入院記錄（一）主訴

1內容：是指促使患者本次住院就診的主要癥狀（體征）及持續(xù)時間。

2要求：⑴根據(jù)主訴能產生第一診斷，寫出后，自己反復考量，它能不能產生第一診斷，不能產生，說明你寫的主訴是不成功的。（2）要簡潔、明了、規(guī)范、嚴謹，一般不超過20個字，字數(shù)太少也產生不了第一診斷。如上次病歷點評時有一主訴：“頭暈10天”。醫(yī)療文書規(guī)范它別說產生第一診斷了，就連是哪個科的疾病都產生不了，眼科、耳鼻喉科、各內科外科都有頭暈。（3）一般不以診斷或化驗結果為主訴內容，但在確實沒有癥狀和體征的情況下，診斷名詞、異常檢查結果都可以寫入主訴。如：“食管癌術后2個月，右上腹痛一周”。（4）數(shù)字要用阿拉伯數(shù)字。醫(yī)療文書規(guī)范（二）現(xiàn)病史

1內容：發(fā)病情況、癥狀特點、伴隨癥狀、發(fā)展變化、重點鑒別、病后總情況。發(fā)病情況：記述發(fā)病的時間、地點、緩急、前驅癥狀、病因和誘因。時間和地點都有，發(fā)病的緩急少有，前驅癥狀很少有，病因和誘因已經寫成習慣了：“…無何誘因”。有很大一部分病人是有原因和誘因的，只是你沒有采集到。醫(yī)療文書規(guī)范

癥狀特點：包括主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間和程度。重要的癥狀要詳細記述。如疼痛要詳細記述部位，性質是指隱疼、鈍疼、絞疼等；程度是指可以耐受、較重、不能耐受；時間是指持續(xù)、間斷、間歇等。如嘔吐要詳細記述嘔吐的性狀、時間、次數(shù)、量、色澤、氣味道。最近有一病歷現(xiàn)病史中有這樣一句：患者出現(xiàn)惡心、嘔吐。就完了，沒有下文。醫(yī)療文書規(guī)范

伴隨癥狀：要記述出現(xiàn)的時間、特點、演變、及其相互關系。發(fā)展變化：包括兩項內容：一是病情是持續(xù)性還是間歇發(fā)作，是進行加重還是逐漸好轉，其因素是什么；二是發(fā)病以來在院內院外診治經過及結果，要詳細記述。重點鑒別：記述與診斷有關的陰性和陽性癥狀。病后一般情況：包括精神狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便、體重等，消化道疾病已經對上述內容詳細記述，這里不要重復。醫(yī)療文書規(guī)范2要求：（1）現(xiàn)病史的采集和書寫過程中，腦海中時刻要有六項內容這根弦。是否寫全。（2）凡與現(xiàn)疾病相關的病史，雖年代久遠也要在此重點記述。（3）凡與現(xiàn)疾病無關的病史，但仍需治療疾病的病史，另起一行記述。（4）凡意外事件及法律事故，不要主觀臆斷。（5）要用醫(yī)學術語，不要出現(xiàn)不準確詞語，如大約、左右、第一時間等。（6）不要羅列輔助檢查結果。

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（7）“重點鑒別”項，應層次重點鑒別，即病史記述中隨時做鑒別。（8）“病后一般情況”另起一行書寫。（9）病人提供的藥名、診斷和手術名稱要加引號。（三）個人史：（1）出生地及長期居留地，血吸蟲病疫水接觸史，地方病或傳染病流行地區(qū)接觸史。（2）生活習慣、煙酒、藥物、麻醉毒品用量和年限。醫(yī)療文書規(guī)范

（3）職業(yè)生活條件，工業(yè)毒物、粉塵、放射接觸。（4）冶游史，婚外性行為，性病史。有一份病歷這樣寫：“夜游史”、“野游史”。（5）小兒外科應重點記述出生史及圍產期情況、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史及生活習慣。（四）婚姻史：包括結婚、未婚、結婚年齡、配偶健康情況，是否近親結婚。若配偶死亡，寫明死亡原因及時間。不要寫子女健康情況。（五）月經史要用格式標示，四個部位的數(shù)字不能空。并記錄月經量、顏色，有無血塊、痛經、白帶等。醫(yī)療文書規(guī)范（六）生育史：要用格式標示。（七）家族史：記錄父母、兄弟、姐妹及子女健康情況?！抖肥状尾〕逃涗洠ㄒ唬﹥热荩翰±攸c、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃。

1本病例特點：經治醫(yī)師通過對患者的病史、體征、輔助檢查進行全面分析、歸納、整理后，寫出本病例特點。醫(yī)療文書規(guī)范2初步診斷：如果為待查，應在待查后面寫出臨床首先考慮的疾病診斷。不能寫“根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結果此診斷成立”。

3診斷依據(jù)：從病史、癥狀、體征、輔助檢查結果，提供支持診斷的有力證據(jù)，要具體。

4鑒別診斷：根據(jù)初步診斷，列出需要鑒別的疾病及其鑒別要點。不能寫“診斷明確，無需鑒別”。

5診療計劃：即刻需要進行的診斷治療措施。包括：護理等級，飲食，檢查、檢驗及其目的，用藥及其目的醫(yī)療文書規(guī)范（二）要求：

1“本病例特點”和“診斷依據(jù)”都是通過對病史、體征、輔助檢查進行全面分析、整理、歸納后寫出自己的東西。

2不要寫“根據(jù)病史、體征、輔助檢查，診斷成立”、“診斷明確，無需鑒別”“完善各項檢查”。

3更不能把“現(xiàn)病史”、“外科情況”、“輔助檢查結果”原份不動搬到這里。最近查到一份病歷就是這樣，把病史、癥狀、體征、檢查不加分析、歸納，原份不動抄在“本病例特點”、“診斷依據(jù)”、“入院情況”醫(yī)療文書規(guī)范4這里的入院時間要與體溫單上的入院時間相一致。5由本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。實習、試用期的、進修人員均不能書寫?！度沸g前小結內容：簡要病情、術前診斷、手術指征、手術名稱和方式、麻醉方式、注意事項要求：1所有手術，均應在術前作出，包括急診手術、介入診療。

2由經治醫(yī)師書寫，本院上級醫(yī)師必須審簽。醫(yī)療文書規(guī)范3例如：簡要病情：主因食欲不振1周入院?！?周來患者無誘因出現(xiàn)食欲不振，伴噯氣，間斷呃逆，無返酸、燒心，無腹疼、腹瀉，3天來未排便。就診我院急診科，行腹部平片提示小液平。查體：T、P、R、BP神清懶言，淺表淋巴結未觸及，雙肺未聞及干濕性羅音，心率84次/分，律齊，腹軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。結腸鏡檢查未見異常。術前診斷：急性闌尾炎？診斷依據(jù)：右下腹疼痛：查體：右下腹壓痛、反跳痛及肌緊張。手術指征：急性闌尾炎，出現(xiàn)局限性腹膜炎。擬施手術名稱及方式：…

術前準備：…醫(yī)療文書規(guī)范《三》手術記錄內容：1一般項目（姓名、性別、科別、病房、床號、病案號）2手術日期3術前診斷4術中診斷5手術名稱6術者及助手姓名7麻醉方法8手術經過：患者體位消毒鋪巾手術切口顯露方法探查過程和發(fā)現(xiàn)決定手術方式的依據(jù)手術的主要步驟縫線種類型號縫合方法醫(yī)療文書規(guī)范

引流物位置和數(shù)目吸出取出物名稱性質數(shù)量送何標本患者術中情況麻醉效果出血量及輸血指征、種類、數(shù)量、反應輸液數(shù)量、名稱術后觀察項目及處置。醫(yī)療文書規(guī)范（二）注意事項：1變更手術方案，應先征得家屬同意簽字，注明時間。2手術器材名稱、型號、產地、期限等說明貼在手術記錄單上3切除的器官臟器家屬同意后方可處理并記錄。4術中如遇意外應詳細記錄搶救措施和過程。5術者應為一人，多科室協(xié)作完成的手術，術者可為2人。醫(yī)療文書規(guī)范《四》出院記錄內容：入院日期、出院日期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、康復指導、隨訪意見、簽名。要求：

1診療經過：包括診斷依據(jù)、疾病名稱、手術名稱、手術方式、病理診斷、確定診斷的過程、治療原則、治療措施及轉歸

2出院醫(yī)囑：包括飲食、休息、康復注意事項，用藥名稱、劑量、用法什么情況下隨訪、隨訪內容病理結果報告的時間。醫(yī)療文書規(guī)范《五》上級醫(yī)師查房記錄科主任、主任（副主任）：

1解決疑難病例

2新入院、危重患者的診斷、治療。

3決定重大手術及特殊檢查、治療。

4抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量

5聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見

6教學

7首次查房記錄在患者入院72小時內完成。

8書寫查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析、診療意見。醫(yī)療文書規(guī)范

（二）主治醫(yī)師：

1首次查房記錄應當48小時內完成。

2包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃?！读啡粘２〕逃涗泝热荩?癥狀、體征變化分析

2輔助檢查結果分析

3治療措施更改及原因醫(yī)療文書規(guī)范4輸血及血液制品的原因、目的、成分、血型、數(shù)量、觀察情況、輸血效果。

5持續(xù)檢查的指征或原因

6診斷完善

7上級醫(yī)師的診斷和處理意見

8病情評價，每位患者都要進行評估。（以后建立評估機制，包括的內容多）。

9向家屬交代病情及家屬意見。

10其他事宜。醫(yī)療文書規(guī)范