醫(yī)療安全不良事件報告表

醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告表報告日期：年月日時分事件發(fā)生日期：年月日時分A．患者資料﹡1.性別：男女2.年齡：3.職別：4.診療時間：年月日時分5.臨床診斷：6.在場相關(guān)人員或相關(guān)科室:B．不良事件情況﹡7．事件發(fā)生場所：￡急診門診住院部醫(yī)技部門行政后勤部門其它8．不良后果：無有（請寫出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿事件經(jīng)過(可另加附頁，按文稿格式):C．不良事件類別﹡1.信息傳遞錯誤事件：醫(yī)師、護理、醫(yī)技判定意見錯誤、醫(yī)囑錯誤（口頭及書面）、其它傳遞方式錯誤。2.治療錯誤事件：患者、部位、器材、劑量等選擇錯誤；不認真查對事件。3.方法/技術(shù)錯誤事件：遺忘、未治療、延期、時間或程序錯誤、不必要的治療、滅菌/消毒錯誤、體位錯誤等。4.藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件：醫(yī)囑、處方、給藥、調(diào)劑等不良事件。5.輸血事件：醫(yī)囑、備血、傳送及輸血不當(dāng)引起的不良事件。6.設(shè)備器械使用事件：設(shè)備故障或使用不當(dāng)導(dǎo)致的不良事件。7.導(dǎo)管操作事件：靜點滴漏/滲、導(dǎo)管脫落/斷裂/堵塞、連接錯誤等。8.醫(yī)療技術(shù)檢查事件：檢查人員無資質(zhì)、標(biāo)本丟失或弄錯標(biāo)本、試劑管理、醫(yī)療信息溝通錯誤；遲報、漏報、錯報結(jié)果等。9.基礎(chǔ)護理事件：如摔倒、墜床、誤吸、誤咽、未按醫(yī)囑執(zhí)行禁食/禁水、無約束固定、燒燙傷事件等。10.營養(yǎng)與飲食事件：如飲食類別錯誤、未按醫(yī)囑用餐或或禁食等。11.物品運送事件：如延遲、遺忘、丟失、破損、未按急需急送、品種規(guī)格錯誤等。12.放射安全事件：如放射線泄露、放射性物品丟失、未行防護、誤照射等。13.診療記錄事件：包括診療記錄丟失、未按要求記錄、記錄內(nèi)容失實或涂改、無資質(zhì)人員書寫記錄等。14.知情同意事件：如知情告知不準(zhǔn)確、未行知情告知、未告知先簽字同意、告知與書面記錄不一致、未行簽簽字同意等。15.非預(yù)期事件：非預(yù)期重返ICU或延長住院時間。16.醫(yī)護安全事件：包括針刺、銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導(dǎo)致?lián)p害的不良事件。17.不作為事件：醫(yī)療護理工作中已發(fā)現(xiàn)問題，但未及時處理及匯報，導(dǎo)致的不良后果加重等事件。18.其它事件：非上列之異常事件。D.不良事件的等級﹡Ⅰ級事件Ⅱ級事件Ⅲ級事件Ⅳ級事件E．事件發(fā)生后及時處理與分析﹡導(dǎo)致事件的可能原因：(可另加附頁，按文稿格式)事件處理情況（提供補救措施或改善建議）：(可另加附頁，按文稿格式)F.不良事件評價（主管部門填寫）主管部門意見陳述:(可另加附頁，按文稿格式)G．持續(xù)改進措施（主管部門或相關(guān)管理委員會填寫）主管部門意見陳述:(可另加附頁，按文稿格式)H.督導(dǎo)檢查情況（醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會填寫）督導(dǎo)整改情況：(可另加附頁，按文稿格式)I．選擇性填寫項目（Ⅰ、Ⅱ級事件必填﹡，Ⅲ、Ⅳ級事件建議填寫）報告人：醫(yī)師技師護理人員其他當(dāng)事人的類別：本院進修生研究生學(xué)生不詳職稱：高級中級初級士級報告人簽名：科室：聯(lián)系電話：Email:說明：1.不良事件定義（medicaladverseevent）是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。不良事件包括可預(yù)防的和不可預(yù)防的兩種。2.報告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運病人時發(fā)生的不良事件均屬主動報告的范圍。3.Ⅰ級事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。4.Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。5.Ⅲ級事件（未造成后果事件）：雖