血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

2015.9.152020/12/191血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的內(nèi)容通過(guò)對(duì)血壓，中心靜脈壓（CVP），肺動(dòng)脈壓（PAP），肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP），心輸出量（CO）監(jiān)測(cè)，能及時(shí)了解病人的循環(huán)情況，提供診斷和治療依據(jù)，以及對(duì)治療的反應(yīng)。2020/12/192分類

一級(jí)監(jiān)測(cè)：即常規(guī)和基本監(jiān)測(cè)，包括HR、BP、ECG

二級(jí)監(jiān)測(cè)：除一級(jí)外加CVP、有創(chuàng)動(dòng)脈壓（ABP）三級(jí)監(jiān)測(cè)：一級(jí)+二級(jí)+放置氣囊漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)PAP、PCWP、CO監(jiān)測(cè)儀自動(dòng)計(jì)算出心排指數(shù)（CI），周圍血管阻力（SVR），肺血管阻力（PVR），左室心搏功指數(shù)（LVSWI）等。2020/12/193一、動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)臨床意義：SBP：主要代表心肌收縮力和心排血量，其重要性在于維持臟器血流供應(yīng)。SBP＜70mmHg，臟器血流減少，SBP＜50mmHg，易發(fā)生心跳驟停。DBP：其重要性是維持冠狀動(dòng)脈的血流。脈壓：正常值30—40mmHg，代表每搏量和血容量。MAP：概念與正常值，1/3收縮壓+2/3舒張壓。與心輸出量和體循環(huán)阻力有關(guān)。2020/12/194

各年齡組血壓正常值（mmHg）

新生兒＜10y＜40y＜50y＜60y＜70ySBP70－80＜110＜140＜150＜160＜170DBP40－5060－7070－8040－5080－90＜100

小兒SBP=80+年齡×2

＜1歲SBP=68+（月齡×2）2020/12/195

無(wú)創(chuàng)：

心率與心律的監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測(cè)指氧飽和度監(jiān)測(cè)有創(chuàng)：動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)2020/12/196有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥：

各類休克心臟大血管手術(shù)大量出血病人手術(shù)（腦膜瘤，肝臟）低溫麻醉和控制性降壓嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)心肌梗塞和心力衰竭搶救時(shí)心跳呼吸停止復(fù)蘇后多臟器功能衰竭以及其它血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人。2020/12/197測(cè)壓途徑

橈動(dòng)脈股動(dòng)脈足背動(dòng)脈2020/12/198動(dòng)脈血壓（ABP）監(jiān)測(cè)正常值：90-140/60-90mmHgMAP85-90mmHg

平均動(dòng)脈壓（MAP）=DBP+1/3脈壓意義：反映循環(huán)機(jī)能狀態(tài)，是重要臟器灌注的指標(biāo)。

2020/12/199直接測(cè)壓較間接測(cè)壓高5～20mmHg，股動(dòng)脈壓較橈動(dòng)脈高10-20mmHg。測(cè)壓導(dǎo)管裝置應(yīng)充滿肝素生理鹽水（2～4U/ml，0.2ml/500ml），不應(yīng)有氣泡，否則會(huì)導(dǎo)致壓力衰減，空氣進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)引起腦和其它部位的栓塞。必須預(yù)先定標(biāo)零點(diǎn)，將換能器接通大氣，使壓力基線位于零點(diǎn)。壓力換能器位于第4肋間腋中線水平。妥善固定測(cè)壓管，連接管，換能器及肢體。抽血后應(yīng)用肝素生理鹽水沖洗，保持測(cè)壓徑路通暢。對(duì)測(cè)壓的準(zhǔn)確性有懷疑時(shí)，應(yīng)檢查核對(duì)零點(diǎn)、定標(biāo)、換能器及導(dǎo)管位置及時(shí)調(diào)整。神經(jīng)外科傳感器放在外耳道附近，以反映顱內(nèi)循環(huán)狀態(tài)。2020/12/1910監(jiān)護(hù)要點(diǎn)、注意事項(xiàng)及并發(fā)癥預(yù)防1.穿刺前行Allen試驗(yàn)2.嚴(yán)防動(dòng)脈內(nèi)血栓形成3.防止遠(yuǎn)端肢體缺血4.保持測(cè)壓管道通暢5.防止感染6.防止氣栓發(fā)生7.防止局部出血、血腫8、感染性低血壓：股動(dòng)脈優(yōu)于橈動(dòng)脈2020/12/1911

二、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)定義：CVP是指是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。正常值：5～12cmH2O2020/12/1912臨床意義

測(cè)定中心靜脈壓對(duì)了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義。可了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無(wú)尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。2020/12/1913二．中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥： 各類重癥休克、脫水、失血、血容量不足的病人。心血管及其它大而復(fù)雜的手術(shù)。心力衰竭和低排綜合癥。大量輸血靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法2020/12/1914禁忌證血小板減少或其它凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者避免行鎖骨下靜脈穿刺。局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位。血?dú)庑鼗颊弑苊庑蓄i內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺。2020/12/1915方法首選頸內(nèi)靜脈其次為股靜脈頸外靜脈及鎖骨下靜脈2020/12/1916臨床意義CVP主要反映右心室前負(fù)荷，其高低與血容量、靜脈張力、右心功能有關(guān)。

CVP升高：提示右心功能不全，輸血補(bǔ)液過(guò)量，心包填塞，三尖瓣關(guān)閉不全，零點(diǎn)位置錯(cuò)誤。CVP降低：血容量不足。2020/12/1917監(jiān)測(cè)要點(diǎn)：做到三防一注意1.防栓塞2.防感染3.防心衰4.測(cè)壓注意2020/12/1918注意事項(xiàng)1.中心靜脈壓管可作為輸液途徑，因此不測(cè)壓時(shí)可持續(xù)輸液以保持通暢；2.防止空氣栓塞；3.預(yù)防感染，穿刺部位每天消毒、更換敷料1次；2020/12/19194.改變體位后要重調(diào)零點(diǎn)，以平臥位為宜；5.當(dāng)使用呼吸機(jī)正壓通氣、PEEP、吸氣壓大于25cmH2O時(shí)，測(cè)壓時(shí)暫時(shí)脫開(kāi)呼吸機(jī)；6.咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐等均影響中心靜脈壓值，應(yīng)在安靜后10~15分鐘測(cè)量；7.疑有管腔阻塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。注意事項(xiàng)2020/12/1920CVP與血壓變化的關(guān)系及處理CVPBP原因處理低高有效血容量不足，休克充分補(bǔ)液低正常心縮力良好，血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液，改善心功能高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多強(qiáng)心糾酸擴(kuò)血管

高正常容量血管過(guò)度收縮肺循環(huán)阻力增高擴(kuò)張血管

正常低心功能不全或容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)

2020/12/1921注：補(bǔ)液試驗(yàn)：在5~10分鐘內(nèi)快速輸液100~200ml，如CVP不升高，血壓升高，提示血容量不足，如CVP立即上升0.3~0.5kpa，提示心功能不全。2020/12/1922并發(fā)癥感染出血和血腫氣胸和血胸靜脈血栓氣栓心律失常神經(jīng)和淋巴管損傷。2020/12/1923三、Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)法肺動(dòng)脈導(dǎo)管（Swan-Ganz）導(dǎo)管能夠迅速地進(jìn)行各種血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，由外周靜脈插入經(jīng)上腔或下腔靜脈，通過(guò)右心房、右心室、肺動(dòng)脈主干和左或右肺動(dòng)脈分支，直至肺小動(dòng)脈。2020/12/1924肺動(dòng)脈導(dǎo)管(Swan-Ganz)的適應(yīng)征評(píng)估心血管功能及對(duì)治療的反應(yīng)：充血性心衰、大面積心梗、各種類型的休克評(píng)估肺部情況和對(duì)治療的反應(yīng)

ARDS、肺水腫、肺高壓評(píng)估病人的液體需求多發(fā)傷、燒傷、休克心臟大血管手術(shù)。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需用強(qiáng)心藥或IABP維持2020/12/1925禁忌證三尖瓣或肺動(dòng)脈狹窄右房或右室內(nèi)腫塊（腫瘤或血栓形成）凝血障礙急性或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。2020/12/1926用熱稀釋法測(cè)量心排量原理：通過(guò)開(kāi)口在右心房的導(dǎo)管腔注入冷NS或5%GS，作為指示劑，與血流一起到肺動(dòng)脈，使其發(fā)生溫差變化，引起導(dǎo)管尖端近側(cè)熱敏電阻阻值的變化，測(cè)出肺動(dòng)脈的溫度變化，同時(shí)，由另一溫度探頭測(cè)定指示劑的溫度，通過(guò)心排量軟件計(jì)算出血流動(dòng)力學(xué)參數(shù).2020/12/1927漂浮導(dǎo)管技術(shù)（見(jiàn)錄象資料）2020/12/19282020/12/19292020/12/19304.漂浮導(dǎo)管應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)2020/12/19312020/12/19322020/12/1933肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）右室收縮射血時(shí)肺動(dòng)脈內(nèi)的壓力正常值：20-30mmHg（=右室收縮壓）意義：*反映右心室的收縮功能*反映肺循環(huán)變化*間接反映左室功能

PAP↑：肺高壓，肺梗，低氧，容量過(guò)多，二尖瓣狹窄，COPD，左心功能不全，肺血增多（左向右分流）2020/12/1934肺動(dòng)脈舒張壓（PADP）肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)肺循環(huán)的壓力正常值：7-12mmHg意義：直接反映左心室功能，尤其在左室舒張期（肺瓣關(guān)閉，二尖瓣開(kāi)放）

PADP=LVEDP=PAWP2020/12/1935肺動(dòng)脈嵌壓（PAWP）肺動(dòng)脈嵌頓后測(cè)得的壓力舒張期，左室、左房、肺循環(huán)間沒(méi)有關(guān)閉的瓣膜成為一個(gè)腔室正常值：6-12mmHg意義：反映左室充盈最準(zhǔn)確的指標(biāo)PAWP=PADP=LVEDP2020/12/1936心排血量（CO）每分鐘心臟（左室）泵出的血量正常值：4-8L/分

CO=HR×SV（每搏輸出量）意義：取決于心臟前負(fù)荷，后負(fù)荷，心肌收縮力，判斷心臟泵功能。2020/12/1937心臟指數(shù)（CI）每平方米體表面積每分鐘心臟泵出的血量正常值：2.5-4L/min/m2CI=CO/BSA（體表面積）意義：比CO更準(zhǔn)確反映心輸出，反映組織灌注2020/12/1938前負(fù)荷（Preload）-容量心臟在收縮前（舒張末期）所承受的負(fù)荷右室前負(fù)荷：CVP左室前負(fù)荷：PAWP2020/12/1939前負(fù)荷↑液體排出減少（腎功能不全）補(bǔ)液過(guò)多泵衰竭2020/12/1940前負(fù)荷↓容量丟失（出血、腹瀉、嘔吐、水腫、入量減少、利尿劑）擴(kuò)血管藥物第三間隙房顫心律2020/12/1941后負(fù)荷（Afterload）-阻力心臟射血過(guò)程中需克服的阻力左室后負(fù)荷：SVR右室后負(fù)荷：PVR2020/12/1942后負(fù)荷↑高血壓容量過(guò)多交感興奮外周血管收縮低溫縮血管藥的應(yīng)用主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣狹窄藥物導(dǎo)致血壓增高PEEP2020/12/1943后負(fù)荷↓感染性休克（早期）、過(guò)敏性休克、神經(jīng)原性休克擴(kuò)血管藥物利尿劑藥物導(dǎo)致血壓下降：麻醉劑，抗焦慮藥2020/12/1944正常值及臨床意義右房壓（RAP）：1～6mmHg。升高：右心衰及可能影響心室舒張期充盈的情況。肺動(dòng)脈壓（PAP）：15～30/6～12mmHg，一般情況下（無(wú)肺動(dòng)脈高壓），可以反映左心室功能。升高：左心衰，先心引起的肺高壓。原發(fā)性肺高壓肺氣腫2020/12/1945降低：右室流出道及肺動(dòng)脈瓣狹窄。肺動(dòng)脈嵌壓（PAWP）：5-12mmHg可作為反映左心室舒張末壓的指標(biāo)，對(duì)判斷左心室功能，反映血容量是否充足，指導(dǎo)治療有價(jià)值。PAWP

<18mmHg大致正常

=18～24mmHg輕至中度肺淤血

>30mmHg可發(fā)生急性肺水腫2020/12/1946歸納：PAWP>18mmHg反映肺充血或肺間質(zhì)水腫，左心功能不全。PAWP降低血容量不足。心排出量（CO）：4～8L/min心排指數(shù)（CI）：2.5～4.0L/min/m2

2020/12/1947四、主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏（IABP）原理：容量置換收縮期：快速放氣可促進(jìn)左室排空，使左室作功減少舒張期：快速充氣可置換近端和遠(yuǎn)端的血液，