中樞性疼痛的治療進展課件

中樞性疼痛的治療進展（100049)，中國北京▲中樞性疼痛（Centralpain,CP)

的新概念●IASP提出的新概念：由CNS的病變或功能失調(diào)所致的疼痛，稱CP●核心：CNS內(nèi)的原引發(fā)過程，而不是外周引發(fā)的疼痛，外周引發(fā)的疼痛雖有中樞機制，但不屬于CP●臂叢撕脫、幻肢痛引發(fā)的疼痛雖有中樞機制，但不是CP●丘腦痛（thalamicpain）論為CP，丘腦外傷致假性丘腦痛為CP●觸物感痛（dysaesthetic）性疼痛，也屬CP●實際臨床上，多數(shù)情況下，只有丘腦病變所致者，才列于CP●麻木性疼痛（anesthesiadolorosa)發(fā)生于頭面部N病源性疼痛、見于三叉N痛、半月神經(jīng)節(jié)損傷后、三叉N痛破性NB之后治療重度疼痛時，N外科產(chǎn)生的損傷所致麻木區(qū)也屬CP●去傳入痛（deafferentationpain）也有類似情況，見于N損傷▲中樞性疼痛的病因和發(fā)病機制●中樞痛病因：●腦脊髓血管損傷→撕裂樣、持續(xù)性病變累及丘腦,有①梗死、②出血、③血管畸形三種情況●多發(fā)性硬化:腦橋、延髓、脊髓多發(fā)性硬化或腫瘤→CP，病變位于軸索某水平.脊髓背角.大腦皮質(zhì)●外傷性腦損傷●脊髓空洞癥,延髓空洞癥●膿腫,腫瘤●病毒,梅毒致脊髓炎●癲癇●帕金森病●中風后CP疾病病人總數(shù)患中樞痛病人數(shù)患中樞痛病人的百分比（%）脊髓損傷225,00068,00030多發(fā)性硬化癥150,00035,00023中風2,000,00030,0001.5癲癇1,600,00045,0002.8帕金森病500,00050,00010表1美國1989年(總?cè)丝?.5億)患中樞痛病人的統(tǒng)計摘自:Bonica1991osterberg和Boivie▲中樞性疼痛發(fā)病機制●病變涉及脊髓丘腦路,包括簡接的脊髓網(wǎng)狀丘腦和脊髓中腦的投射,與痛溫覺敏感性異常相同●病變不涉及脊柱內(nèi)側(cè)丘系經(jīng)路●病變在軸索某水平,背角,大腦皮質(zhì)▲中樞性疼痛的臨床特征●疼痛定位:難,能擴展到身體大部分.例:身體整個R或L或下半身,也可僅一只手或手橈或尺側(cè),或半個臉.●丘腦腹后區(qū)或內(nèi)囊后肢大病變→半身痛●脊髓大部分損傷→雙側(cè)痛

表2 中樞性疼痛常見部位__________________________________________中風后中樞痛:整個半身,除面部的整個半體,一側(cè)上肢或(和腿,一側(cè)面部,另一側(cè)上、下肢.面部多發(fā)性硬化癥:下半身,一條或兩條腿,一側(cè) 的上肢和腿,三叉神經(jīng)痛脊髓損傷:頸部以下全部身體,身體的下半部, 一條腿脊髓空洞癥:一側(cè)的上肢和胸部,一個臂,一側(cè)胸部,一條腿加上面一項Figspinalcordinjury表3 中樞痛患者的疼痛性質(zhì)_____________________________________燒灼痛※ 射穿痛 墊 痛持續(xù)隱痛※ 擠壓痛 刺傷痛割裂痛※ 跳痛 夾痛刺痛※ 刀割痛 扎痛撕裂痛※碎痛牽拉痛壓榨痛※分裂痛劇痛 冰冷感_____________________________________※指最常見的疼痛性質(zhì)●疼痛的強度:從低→極高不等,既使輕.中等,患者覺嚴重是因為難忍.持續(xù)性帶來痛苦所致●發(fā)作和時態(tài):有病變后立即或延緩幾年出現(xiàn),長達2~3年例:中風后,2~3周內(nèi)出現(xiàn).多數(shù)自發(fā)性CP持續(xù)存沒有無痛間隔.據(jù)報道27例中,23例為持續(xù)性,4例有無痛間隔●影響CP因素:①皮膚刺激.運動.內(nèi)臟刺激.神經(jīng)和情緒②痛覺超敏,觸.輕壓.溫熱.冷誘發(fā)疼痛●神經(jīng)的癥狀、體征：CP是由于軀體感覺混亂、病變所致，身體感覺癥狀，軀體感覺異常是僅有的癥狀、體征，CP與M機能、協(xié)調(diào)、視聽覺、前庭機能、皮質(zhì)異常無關●軀體感覺異常：對診斷、障礙重要的癥狀，主要有①感覺減退（hypoaesthesia）②感覺過敏 (hyperaesthesia),③感覺異常(paraesthesia)感覺遲鈍(dysaesthesia),④麻木(numbness),⑤放射、反應潛伏期延長、后感覺積累●神經(jīng)生理學檢查引出的體征●心理學因素表5多發(fā)性硬化癥所致的面部疼痛的診斷標準※A.疼痛出現(xiàn)在面部偏側(cè)或兩側(cè),伴有異常感覺,或不

伴有異常感覺

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B.患者有多發(fā)性硬化癥的證據(jù)

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C.在發(fā)生疼痛及感覺異常時,在時間上與發(fā)現(xiàn)腦橋

或第Ⅴ腦神經(jīng)(三叉神經(jīng)丘腦)路脫髓鞘病變的

時期相一致并且在MRI上證實相應的病變

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D.可以否定其他的原因※來自：國際頭痛學會的規(guī)定▲中樞性疼痛的治療●Wall&Melzack:Textbookofpain(趙寶昌譯，疼痛學）中Jorgenboive:CP治療目的目前尚無通用有效的治療，治療不可能完全緩解疼痛……其治療常持續(xù)到生命的終止……●我通過幾年CP診療實踐認為上述結論不全面，提出相反結論CP経治療可能完全緩解疼痛，不一定持續(xù)到生命的終止1、CP的微創(chuàng)介入治療●腦下埀體阻滯（NALP）＋相應部位神經(jīng)阻滯（RLNB）：頗有效●病例1，崔××，男，73歲，診斷：帕金森病性頑痛，兩膝小腿N內(nèi)：杜等無效，2005年3～24NALP，VAS評分從10→降0●病例2，劉××,男,61歲,診斷:脊髓空洞癥性頑痛.頸肩胸上肢.右枕后痛,某醫(yī)院小腦下疝修補術.頸DISC.2005-11-25轉(zhuǎn)院,行NALP(12月1日),VAS從10降至0,回升5,相應NB.痊愈●ClinicalapplicationofNALP

(1)Anatomic&physicologicconsider①positionofpituitaryglandinbrain(Fig.2)②leftandrightofsellaturcica,therearespongeveinsisus,internalcarotid,Abducensnerve,oculo-motornerve,trochlernerve,opthalamicnerve,maxillarynerve(Fig.3).(2)腦下垂體阻滯的禁忌證●估計患者在2周內(nèi)有死亡的可能性者●患者的鼻腔、篩竇、蝶竇有感染者●患者的蝶竇有鈣化骨性化者●蝶竇有出血者Fig.4ANALPradiographoftheanterior-posteriorviewoftheneedlelocatedinmiddleline.Fig.4BNALPradiographofthelateralviewoftheneedleinsertedintonearpituitary.Table6.kindofintractablepaindiseaseskindofintractablepaindiseasesNumberofcasesCancerpain77Wholebodyobstinatepain11Postoperativepainsyndrome9Wholebodyanaloguerheumathriticpain8Failedbacksurgerysyndrome(FBSS)10Neuropathicpain3Complexregionalpainsyndrome(CRPS)4Centralpain16Brachialplexusinjurepain1Visceraobstinatepain5Phantomlimbpain2LowlimbspainofParkinson’sdisease1Syringomyelia2Total149●

腎上腺素能、抗膽堿能藥①可樂定50微克,硬外給藥，②beta-2拮抗剤：普萘洛爾240mg、能增強多賽平的作用，③毒扁豆堿（physostigmine)、吡斯的明（pyridostigmine)用于中風后CP，2/5患者長期緩解疼痛，④納洛酮25~50mg，一次大剤量注射，長期緩解疼痛●TENS:高頻50～100HZ，低頻1～4