上課-胃十二指腸疾病第八課件

疾病炎癥：胃結(jié)核、急、慢性胃炎腫瘤：胃癌、胃肉瘤、良性腫瘤機(jī)能性疾?。毫夹允改c淤滯癥、胃十二指腸潰瘍先天性疾病：先天性肥厚性幽門(mén)狹窄外傷：胃破裂第一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。內(nèi)容1.解剖、生理2.十二指腸潰瘍3.胃潰瘍4.胃十二指腸潰瘍穿孔5.胃十二指腸潰瘍出血6.胃癌第二頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。第三頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。胃十二指腸疾病第四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。解剖Anatomy形態(tài)、比鄰血供淋巴神經(jīng)支配第五頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。小彎大彎胃底胃體胃竇幽門(mén)前靜脈第六頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。胃壁可分為：粘膜層、粘膜下層、肌層和漿膜層。肌層有三層肌纖維，走向不同：內(nèi)層斜行，中層環(huán)形，外層縱行。環(huán)形肌在幽門(mén)處肥厚，形成幽門(mén)括約肌。粘膜下層為疏松結(jié)締組織和彈力纖維所構(gòu)成，內(nèi)有豐富的血管網(wǎng)和淋巴管網(wǎng)。胃粘膜層形成很多不規(guī)則的皺襞，在胃小彎處有4～5條順沿胃長(zhǎng)軸排列的縱皺襞，皺襞間的縱溝，稱為胃道，液體可直接經(jīng)此流向幽門(mén)。解剖第七頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。胃腺則由各種不同功能的細(xì)胞組成：①主細(xì)胞，分泌胃蛋白酶原和凝酶原。②壁細(xì)胞，分泌鹽酸和抗貧血因子。③粘液細(xì)胞，分泌堿性粘液。④胃竇部有G細(xì)胞，分泌胃泌素。⑤胃底部尚有功能不明的嗜銀細(xì)胞。解剖第八頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。上連食管的一端叫作賁門(mén)，下接十二指腸的一端叫作幽門(mén)。胃有前、后二壁，上下二緣。胃小彎；胃大彎。角切跡（亦稱幽門(mén)竇切跡）。①胃底，位于賁門(mén)左側(cè)，是高于賁門(mén)水平的部分；②胃竇（幽門(mén)竇），位于角切跡的右方；③胃體，介于胃底和胃竇之間，所占體積最大。幽門(mén)前壁有一較粗的幽門(mén)前靜脈，可作為幽門(mén)的標(biāo)志，也是胃與十二指腸的分界線。圖解剖第九頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。胃的血管：胃的動(dòng)脈組成了二條動(dòng)脈弧，沿著胃小彎、胃大彎行走。胃底部尚有胃短動(dòng)脈。從胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)脈所組成的弧，以相等的距離（2～2.5cm）發(fā)出垂直分支到胃大彎；僅在胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)脈相接之處，其垂直分支的間距明顯增寬，此處可作為胃大部切除術(shù)時(shí)在大彎側(cè)切除的標(biāo)志。圖解剖第十頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。第十一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。胃的靜脈和同名動(dòng)脈伴行，最后匯集于門(mén)靜脈。冠狀靜脈（即胃左靜脈）的血液可直接或經(jīng)過(guò)脾靜脈匯入門(mén)靜脈；胃右靜脈直接注入門(mén)靜脈。胃短靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈均流入脾靜脈；胃網(wǎng)膜右靜脈則流入腸系膜上靜脈。圖解剖第十二頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。第十三頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。胃的淋巴道：對(duì)胃癌轉(zhuǎn)移有重要臨床意義。胃的淋巴結(jié)可以分為四組：①胃小彎上部淋巴液引流到胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（腹腔淋巴結(jié)群）；②胃小彎下部淋巴液引流到胃右動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（幽門(mén)上淋巴結(jié)群）；③胃大彎右側(cè)淋巴液注入到胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（幽門(mén)下淋巴結(jié)群）；④胃大彎上部淋巴結(jié)引流至脾門(mén)淋巴結(jié)（胰脾淋巴結(jié)群）。圖解剖第十四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。第十五頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。胃的神經(jīng)：胃神經(jīng)包括交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)，前者的作用是抑制，后者是促進(jìn)胃的分泌和運(yùn)動(dòng)功能。交感神經(jīng)來(lái)自腹腔神經(jīng)叢。副交感神經(jīng)即為左、右迷走神經(jīng)。迷走神經(jīng)的胃前、后支都沿胃小彎行走，分別發(fā)出分支和胃動(dòng)、靜脈分支伴行，分別進(jìn)入胃前后壁。最后的終末支，在距幽門(mén)約5～7cm處進(jìn)入胃竇，形似“鴉爪”，可作為高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的標(biāo)志。圖解剖第十六頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。第十七頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。胃的生理胃具有運(yùn)動(dòng)和分泌二大功能，是一個(gè)重要的消化器官。從生理觀點(diǎn)，胃可以分為近端胃和遠(yuǎn)端胃。近端胃相當(dāng)于胃的垂直部分，有著接納、儲(chǔ)藏食物和分泌胃酸的功能。遠(yuǎn)端胃包括胃的水平部分，能分泌堿性胃液，同時(shí)將所進(jìn)食物磨碎，與胃液混各攪拌，達(dá)到初步消化的作用，形成食糜，并逐步分次地自幽門(mén)排出到十二指腸。第十八頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。胃的運(yùn)動(dòng)主要方式有二：一是近端胃的經(jīng)常而緩慢的緊張性收縮（簡(jiǎn)稱“慢縮”）。二是胃的蠕動(dòng)。①近端胃慢縮程度胃的排空是受②遠(yuǎn)端胃的蠕動(dòng)強(qiáng)度三者協(xié)調(diào)管理。③幽門(mén)的活動(dòng)

胃的生理第十九頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。胃的分泌胃液由壁細(xì)胞成分和非壁細(xì)胞成分組成。壁細(xì)胞分泌鹽酸，而非壁細(xì)胞成分幾乎相當(dāng)于細(xì)胞外注，鈉是主要離子，呈堿性。胃液的酸度決定于上述二種成分的配合比例，并和分泌速度、胃粘膜血流流速有關(guān)。胃液分泌可以為自然分泌和刺激性分泌。自然分泌是指不受食物刺激時(shí)的基礎(chǔ)胃液分泌，刺激性分泌則可以分為三期或叫三相：①迷走相（頭相）：②胃相：③腸相：胃的生理第二十頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。十二指腸的解剖和生理十二指腸位于幽門(mén)和Treitz韌帶之間，分四個(gè)部分：①上部：②降部：③水平部：④升部：十二指腸動(dòng)脈血供來(lái)自胰十二指腸上、下動(dòng)脈。胰十二指腸上、下動(dòng)脈之間相互吻合成環(huán)。十二指腸是膽汁、胰液和自胃內(nèi)排出食糜的匯集處，其本身粘膜內(nèi)有Brunner腺，能分泌堿性十二指腸液，內(nèi)含多種消化酶如腸蛋白酶、乳糖酶、蔗糖酶等。十二指腸粘膜也有G細(xì)胞分泌胃泌素，此外，還能分泌腸抑胃肽、胰泌素和縮膽囊素、促胰素等。第二十一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。胃十二指腸潰瘍病因臨床表現(xiàn)診斷治療并發(fā)癥預(yù)后第二十二頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。病因Diseasecaused1．幽門(mén)螺桿菌感染2．胃酸分泌過(guò)多3．非甾體抗炎藥與胃粘膜屏障損害4．其他致病因素第二十三頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。臨床表現(xiàn)目前看來(lái)，外科治療在下列幾個(gè)方面都有其適應(yīng)證：①內(nèi)科治療無(wú)效的十二指腸潰瘍；②各種情況的胃潰瘍和胃潰瘍惡變；③胃十二指腸潰瘍急性穿孔；④胃十二指腸潰瘍大出血；⑤胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻；⑥應(yīng)激性潰瘍；⑦胰源性潰瘍。第二十四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。十二指腸潰瘍第二十五頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。十二指腸的急性潰瘍第二十六頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。特點(diǎn)1.好發(fā)年齡：20—40歲；2.餐前痛（空腹痛、夜間痛）3.癌變機(jī)率低。第二十七頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。十二指腸潰瘍見(jiàn)于任何年齡，但多見(jiàn)于30歲左右，男性較多。胃痛具有明顯的節(jié)律性，與飲食關(guān)系密切，表現(xiàn)為餐后延遲痛（餐后3～4小時(shí)發(fā)作）、饑餓痛和夜間痛，與基礎(chǔ)胃酸分泌量過(guò)高有關(guān)，服抗酸藥物能止痛。胃痛在進(jìn)食后能逐漸消失，多因胃酸被食物所中和之故。疼痛多為燒灼痛或鈍痛、錐痛，也可以為劇烈疼痛。檢查時(shí)，壓痛點(diǎn)位在臍部偏右上方。臨床表現(xiàn)第二十八頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。十二指腸潰瘍疼痛具有周期性發(fā)作特點(diǎn)，一般秋至早春為好發(fā)季節(jié)。急性劇痛持續(xù)數(shù)周后好轉(zhuǎn)，間歇1～2月而再發(fā)。如病情演進(jìn)，發(fā)作期延長(zhǎng)，疼痛轉(zhuǎn)劇，間歇期則縮短。臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestation第二十九頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。治療cure

絕大多數(shù)的十二指腸潰瘍內(nèi)科治療有效。外科手術(shù)適應(yīng)證限于：①發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性穿孔、大出血和瘢痕性幽門(mén)梗阻；②經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無(wú)效，即頑固性潰瘍；③潰瘍病病史漫長(zhǎng)，有以下情況者：

第三十頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。治療A多年病史、發(fā)作頻繁、癥狀嚴(yán)重；B纖維胃鏡見(jiàn)潰瘍深大，底有血管或凝血塊；C經(jīng)X線鋇餐檢查證實(shí)，潰瘍有較大龕影、球部較嚴(yán)重變形、有跡象表示穿透到十二指腸壁外；D過(guò)去有過(guò)穿孔史或反復(fù)多次大出血，而潰瘍?nèi)猿驶顒?dòng)性。第三十一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。對(duì)頑固十二指腸潰瘍的手術(shù)方法，在我國(guó)當(dāng)前普遍采用的是胃大部切除術(shù)；而據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，近年來(lái)更多地采用了迷走神經(jīng)切斷術(shù)，二者都有良好效果治療第三十二頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。治療A多年病史、發(fā)作頻繁、癥狀嚴(yán)重；B纖維胃鏡見(jiàn)潰瘍深大，底有血管或凝血塊；C經(jīng)X線鋇餐檢查證實(shí)，潰瘍有較大龕影、球部較嚴(yán)重變形、有跡象表示穿透到十二指腸壁外；D過(guò)去有過(guò)穿孔史或反復(fù)多次大出血，而潰瘍?nèi)猿驶顒?dòng)性。第三十三頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。對(duì)頑固十二指腸潰瘍的手術(shù)方法，在我國(guó)當(dāng)前普遍采用的是胃大部切除術(shù)；而據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，近年來(lái)更多地采用了迷走神經(jīng)切斷術(shù)，二者都有良好效果治療第三十四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。胃潰瘍第三十五頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。特點(diǎn)1.好發(fā)年齡：40—60歲；2.餐后痛；3.癌變機(jī)率高。第三十六頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。臨床表現(xiàn)胃潰瘍的胃痛節(jié)律性沒(méi)有十二指腸潰瘍那樣明顯。進(jìn)餐后不能很好止痛，餐后1/2～1小時(shí)疼痛即行開(kāi)始，持續(xù)1～2小時(shí)；也有一進(jìn)食反而更痛的。第三十七頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。壓痛點(diǎn)位于劍突與臍間的正中線或略偏左。臨床表現(xiàn)第三十八頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。胃潰瘍可分為：①小彎潰瘍，多見(jiàn)，約占總數(shù)過(guò)半；②高位潰瘍，位于賁門(mén)附近；③后壁潰瘍，多慢性穿透深入胰腺，形成以胰組織為底部的巨大潰瘍；④復(fù)合潰瘍，同時(shí)有十二指腸潰瘍存在；⑤幽門(mén)前潰瘍。臨床表現(xiàn)第三十九頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。治療由于以下這些特點(diǎn)：①胃潰瘍癥狀較劇，對(duì)內(nèi)科治療療效較差，又易復(fù)發(fā)；②胃潰瘍病人多屬老年或接近老年，體弱，發(fā)生大出血、急性穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，手術(shù)危險(xiǎn)性較大；③胃潰瘍可以惡變，而胃潰瘍、潰瘍惡變和早期胃癌鑒別診斷又十分不易；第四十頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。胃潰瘍的臨床手術(shù)大致標(biāo)準(zhǔn)是：①胃潰瘍經(jīng)過(guò)短期（4～6周）內(nèi)科治療無(wú)效或愈合后復(fù)發(fā)，應(yīng)在第二次復(fù)發(fā)前手術(shù)；②年齡已超過(guò)45歲的胃潰瘍病人；③經(jīng)X線或胃鏡證實(shí)為較大潰瘍或高位潰瘍；④不能排除或已證實(shí)有惡變者；⑤以往有一次急性穿孔或大出血病史者。治療第四十一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。手術(shù)方法：胃潰瘍首選手術(shù)是胃大部切除術(shù)（以畢Ⅰ式為佳）。高位胃潰瘍可作曠置式胃大部切除或迷走神經(jīng)切斷加幽門(mén)成形術(shù)。潰瘍已惡變應(yīng)按胃癌手術(shù)要求作根治性胃切除手術(shù)。治療第四十二頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。胃十二指腸潰瘍穿孔第四十三頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。臨床表現(xiàn)多有較長(zhǎng)的胃十二指腸潰瘍病史，在穿孔前常自覺(jué)潰瘍癥狀加重；約有10%病人沒(méi)有潰瘍病史，而是突然發(fā)生的。急性穿孔前常有暴食、進(jìn)刺激性食物、情緒激動(dòng)、過(guò)度疲勞等作為誘發(fā)因素。穿孔后，最主要的癥狀是：突然發(fā)生腹痛，非常強(qiáng)烈，呈刀割樣，從上腹開(kāi)始，很快擴(kuò)散到全腹。有時(shí)，消化液可沿升結(jié)腸旁溝向下流至右下腹，引起右下腹疼痛。由于腹痛十分強(qiáng)烈，難以忍受。第四十四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。體格檢查時(shí)，病人表情痛苦。取平臥姿態(tài)、不敢翻動(dòng)，也不敢深呼吸。全腹有壓痛和反跳痛，仍以上腹最明顯，有時(shí)右下腹也相當(dāng)明顯，有十分明顯的腹肌緊張，甚至如“木板樣”強(qiáng)直；腸鳴音一開(kāi)始即消失。臨床表現(xiàn)第四十五頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。胃十二指腸潰瘍穿孔后，胃腸道的空氣可進(jìn)入腹腔，產(chǎn)生氣腹。在站立或半臥位時(shí)，氣體上升，積存于膈下。因此，沿胸壁自上而下地進(jìn)行叩診時(shí)，約有75%病人可發(fā)現(xiàn)肝濁音界縮小或消失。在站立位作X線檢查，約有80%病人，可在膈下見(jiàn)到半月形的游離氣體影，對(duì)診斷幫助很大。此外，還有發(fā)熱、脈率增速、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加等征象，但一般都在穿孔后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)。到了晚期或穿孔較大者，可出現(xiàn)腹脹、腸麻痹。腹腔積液超過(guò)500ml時(shí)，可叩出移動(dòng)性濁音。病情嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒血癥。臨床表現(xiàn)第四十六頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。臨床特點(diǎn)1.急2.重3.腹膜炎明顯第四十七頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。診斷和鑒別診斷根據(jù)過(guò)去的潰瘍病史和這次發(fā)作經(jīng)過(guò)（突然發(fā)生的持續(xù)性上腹劇烈疼痛，很快擴(kuò)散到全腹，并有輕度休克癥狀，檢查時(shí)有明顯的腹膜刺激征），特別是肝濁音界縮小或消失，以及X線檢查有膈下游離氣體，即能確定診斷。必要時(shí)，可行腹腔穿刺。在少數(shù)情況下，還需與下列疾病相鑒別。1．急性膽囊炎2．急性胰腺炎3．急性闌尾炎第四十八頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。治療根據(jù)具體病情，可選用非手術(shù)治療或手術(shù)治療。1．非手術(shù)治療適應(yīng)證是：癥狀輕、一般情況好的單純性空腹較小穿孔。如治療6～8小時(shí)后，癥狀、體征不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，反而加重者，應(yīng)立即改用手術(shù)治療。2．手術(shù)治療凡不適合非手術(shù)治療的急性穿孔病例，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療。第四十九頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。治療根據(jù)具體病情，可選用非手術(shù)治療或手術(shù)治療。1．非手術(shù)治療適應(yīng)證是：癥狀輕、一般情況好的單純性空腹較小穿孔。如治療6～8小時(shí)后，癥狀、體征不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，反而加重者，應(yīng)立即改用手術(shù)治療。2．手術(shù)治療凡不適合非手術(shù)治療的急性穿孔病例，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療。第五十頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。手術(shù)方法有二類(lèi)：?jiǎn)渭兇┛卓p合術(shù)徹底的潰瘍手術(shù)治療第五十一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。手術(shù)方式:1.單純穿孔縫合術(shù)2.徹底的潰瘍手術(shù)：胃大部分切除術(shù)一、胃十二指腸潰瘍急性穿孔第五十二頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。第五十三頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。外科常見(jiàn)胃十二指腸疾病1.胃十二指腸潰瘍穿孔2.胃十二指腸潰瘍出血3胃潰瘍（并幽門(mén)梗阻）4胃癌第五十四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。小彎大彎胃底胃體胃竇幽門(mén)前靜脈第五十五頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。小彎大彎胃底胃體胃竇幽門(mén)前靜脈第五十六頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。第五十七頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。第五十八頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。第五十九頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。病例一Diseasecases

某男，45歲，胃潰瘍病史8年。3小時(shí)前晚飯后突然覺(jué)得上腹部絞痛，很快擴(kuò)散到全腹，伴有嘔吐，不敢活動(dòng)。入院查體：急性病容，面色蒼白，WBC12×109/L，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，壓痛以上腹為重。有移動(dòng)性濁音，腸鳴音消失。立位X線腹部平片顯示膈下有游離氣體。第六十頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。診斷依據(jù)

Diagnosis1.病史2.既往史3.查體4.實(shí)驗(yàn)室資料5.影像資料第六十一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。診斷？Diagnosis?第六十二頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。診斷急性彌漫性腹膜炎，空腔臟器穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔？第六十三頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。治療？1.保守治療？2.手術(shù)治療？第六十四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。手術(shù)治療1.術(shù)前準(zhǔn)備：禁食，胃腸減壓2.完善術(shù)前檢查：輸血前四項(xiàng)、凝血篩選實(shí)驗(yàn)，腎功、血電解質(zhì)、心電圖檢查。3.術(shù)前談話，簽字。4.麻醉談話，簽字。5.手術(shù)方式：剖腹探查、胃潰瘍穿孔修補(bǔ)、必要時(shí)胃大部切除術(shù)。第六十五頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。病例二患者，男性，52歲，上腹部飽悶不適1年余，近1月來(lái)體重進(jìn)行性下降。既往有“胃潰瘍”病史10余年查體：消瘦，營(yíng)養(yǎng)不良，面色蒼白，鞏膜無(wú)黃染，左鎖骨上淋巴結(jié)無(wú)腫大。腹部查體無(wú)特殊胃鏡報(bào)告提示：胃體腺癌第六十六頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。第六十七頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。診斷依據(jù)1.病史2.既往史3.查體4.實(shí)驗(yàn)室資料5.影像資料第六十八頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。診斷？第六十九頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。胃十二指腸潰瘍出血第七十頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。臨床表現(xiàn)

主要癥狀是急性大嘔血或黑便，但多數(shù)病人僅有柏油樣黑便；迅猛而大量的十二指腸潰瘍出血，也可以出現(xiàn)色澤較鮮紅的黑便。嘔血前病人常有惡心；便血前突感有便意，便血時(shí)病人感到乏力、身軟、雙眼發(fā)黑、心慌，甚至在排便時(shí)或排便后發(fā)生暈厥。第七十一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。診斷要點(diǎn):1.潰瘍病史

2.突發(fā)大量嘔血或黑便

3.休克征(失血量>800ml)4.腹部體征輕微

5.HB、RBC、HCT進(jìn)行性下降二、胃十二指腸潰瘍大出血第七十二頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。診斷與鑒別診斷

有典型潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或黑便，診斷上沒(méi)有多大困難。同時(shí)有腹痛病人，應(yīng)鑒別有無(wú)伴發(fā)穿孔。在沒(méi)有潰瘍病史時(shí)，診斷出血部位就較為困難，應(yīng)和食管曲張靜脈破裂所致的大出血、急性膽道出血、胃癌出血、應(yīng)激性潰瘍出血作鑒別。第七十三頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。治療大多數(shù)胃十二指腸潰瘍大出血，經(jīng)內(nèi)科治療可以止血。但如果出血不止，且出現(xiàn)下列情況時(shí)，應(yīng)該考慮進(jìn)行外科手術(shù)治療：①出血甚劇，短期內(nèi)即出現(xiàn)休克，說(shuō)明出血來(lái)自較大血管，難以自止。②經(jīng)短期（6～8小時(shí)）輸血（600～900ml）后，而血壓、脈搏及一般情況仍未好轉(zhuǎn)；③不久以前，曾發(fā)生過(guò)類(lèi)似的大出血。第七十四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。手術(shù)治療，國(guó)內(nèi)普遍采取包括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除術(shù)。在切除潰瘍有困難而予以曠置時(shí)，應(yīng)貫穿縫扎潰瘍底出血?jiǎng)用}或結(jié)扎其主干。在病人病情危急，不允許作胃大部切除時(shí)，也可采取單純的貫穿縫扎止血法。近年來(lái)也有人對(duì)十二指腸潰瘍大出血，于貫穿縫扎潰瘍出血處理后，施行迷走神經(jīng)切斷加引流術(shù)（幽門(mén)成形或胃空腸吻合術(shù)）。治療第七十五頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。胃十二指腸潰瘍幽門(mén)梗阻第七十六頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。臨床表現(xiàn)胃十二指腸潰瘍引起的幽門(mén)梗阻，有三種情況：①痙攣性，因幽門(mén)括約肌反射性痙攣所致；②水腫性，潰瘍附近炎癥性水腫所致；③瘢痕性，第七十七頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。臨床表現(xiàn)突出的癥狀是嘔吐，其特點(diǎn)是：常定時(shí)發(fā)生在晚間或下午，嘔吐量大，一次可達(dá)1000～2000ml左右。嘔吐物多為宿食，且有酸臭味，不含膽汁。嘔吐后自覺(jué)胃部舒適，因此，病人常自己設(shè)法誘吐，以緩解癥狀。第七十八頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。腹部檢查可見(jiàn)上腹隆起，有時(shí)有胃蠕動(dòng)波。蠕動(dòng)起自左肋弓下，行向右腹。手拍上腹可聞水振蕩聲。梗阻嚴(yán)重者，可因營(yíng)養(yǎng)不良而消瘦，因失水而皮膚干燥、彈性消失。臨床表現(xiàn)第七十九頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。診斷和鑒別診斷根據(jù)長(zhǎng)期潰瘍病史和典型的胃潴留嘔吐征，診斷不致困難。清晨空腹置胃管，可抽出大量酸臭的胃液和食物殘?jiān)?。X線鋇餐檢查，可見(jiàn)胃高度擴(kuò)大、胃張力減低，鋇劑入胃后即下沉。在正常情況下胃內(nèi)鋇劑4小時(shí)后即排空，如6小時(shí)尚有25%鋇劑存留，即證明有胃潴留；在瘢痕性幽門(mén)梗阻時(shí)，24小時(shí)后仍有鋇劑存留。第八十頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。瘢痕性幽門(mén)梗阻需與下列疾病鑒別：1．活動(dòng)性潰瘍所致痙攣水腫性幽門(mén)梗阻有潰瘍疼痛癥狀，梗阻為間歇性，嘔吐雖劇烈但胃不擴(kuò)大；嘔吐物不含宿食。2．胃癌所致幽門(mén)梗阻病程較短，胃擴(kuò)張程度較輕，胃蠕動(dòng)波少見(jiàn)。晚期可能觸及腫塊。X線鋇餐檢查可見(jiàn)胃竇部充盈缺損。3．十二指腸球部以下的梗阻性病變十二指腸腫瘤、十二指腸淤滯癥都可以引起十二指腸梗阻，伴有嘔吐、胃擴(kuò)大和潴留，但其嘔吐物多含有膽汁。

X線鋇餐檢查可確定梗阻性質(zhì)與部位。診斷和鑒別診斷第八十一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。治療瘢痕性幽門(mén)梗阻是外科治療的絕對(duì)適應(yīng)證。治療的主要目的是解除梗阻、使食物和胃液進(jìn)入小腸，從而改善營(yíng)養(yǎng)和糾正水和電解質(zhì)的紊亂。一般說(shuō)來(lái)，對(duì)胃酸高、潰瘍疼痛較劇的年輕病人，應(yīng)作迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)或胃大部切除術(shù)。對(duì)胃酸低、全身情況差的老年病人，以作胃空腸吻合術(shù)為宜。第八十二頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。胃大部切除術(shù)是我國(guó)最常用的方法。傳統(tǒng)的胃大部切除術(shù)的切除范圍是：胃的遠(yuǎn)側(cè)2/3～3/4，包括胃體的大部、整個(gè)胃竇部、幽門(mén)和部分十二指腸球部。胃大部切除之所以能夠治愈潰瘍，是因?yàn)椋孩偾谐苏麄€(gè)胃竇部粘膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；②切除了大部胃體，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺體數(shù)大為減少，使神經(jīng)性胃酸分泌也有所減少；③切除了潰瘍的好發(fā)部位④切除了潰瘍本身治療第八十三頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。關(guān)于手術(shù)

Aboutoperation第八十四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。1．畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)這是畢羅（Billroth）氏于1881年首先應(yīng)用的，故簡(jiǎn)稱畢Ⅰ式。2．畢II式胃大部切除術(shù)這是畢羅氏于1885年繼畢

Ⅰ式應(yīng)用的，故簡(jiǎn)稱畢II式。第八十五頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。1．切除容積切除太多，殘胃太少，影響術(shù)后進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；切除太少，術(shù)后胃酸減少不夠，易導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)。按照國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)，一般不必切除

2/3以上；切除胃的下限不少于50%，上限不必高于60%為合適。2．吻合口胃腸吻合口太小，易致狹窄；太大，食物通過(guò)太快，易發(fā)生傾倒綜合征。一般以2橫指（3cm）大小為宜；多余的胃端可以自行縫合。第八十六頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。3．吻合口與橫結(jié)腸關(guān)系胃空腸吻合口位于結(jié)腸前或結(jié)腸后，可按各地習(xí)慣，只要操作正確，都不會(huì)引起并發(fā)癥。4．近端空腸段的長(zhǎng)度因?yàn)榭漳c粘膜越靠近十二指腸，抗酸能力越強(qiáng)，為了避免發(fā)生吻合口潰瘍，在無(wú)張力的前提下原則上近端空腸段越短越好。結(jié)腸后術(shù)式一般要求近端空腸段離Treitz韌帶在6～8cm以內(nèi)，結(jié)腸前術(shù)式以8～10cm為宜。第八十七頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。5．近端空腸段與大、小彎的關(guān)系近端空腸段和胃小彎還是和大彎吻合，可按各地習(xí)慣而定。但吻合口的近端空腸位置必須高于遠(yuǎn)端空腸，使食物不會(huì)發(fā)生淤積。如果近端空腸段和胃大彎吻合，必須注意將遠(yuǎn)端空腸段置于近端空腸段的前面，以免術(shù)后發(fā)生內(nèi)疝形成。國(guó)內(nèi)常用的畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)見(jiàn)圖。第八十八頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)之所以能夠治療十二指腸潰瘍，在于①切斷了迷走神經(jīng)，消除了神經(jīng)性胃酸分泌，也就從根本上消除了導(dǎo)致十二指腸潰瘍發(fā)生的主要因素；②消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，從而減少了體液性胃酸分泌。換言之，迷走神經(jīng)切斷術(shù)是通過(guò)完全消除神經(jīng)性胃酸分泌來(lái)達(dá)到斡十二指腸潰瘍的目的。第八十九頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。1．迷走神經(jīng)干切斷術(shù)2．選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)⑴幽門(mén)成形術(shù)：⑵胃空腸吻合術(shù)：⑶胃竇或半胃切除術(shù)、胃十二指腸或胃空腸吻合術(shù)。3．高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)圖圖第九十頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。術(shù)后并發(fā)癥（一）術(shù)后早期并發(fā)癥1．術(shù)后胃出血2．胃排空障礙3．胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺4．十二指腸殘端破裂5．術(shù)后梗阻第九十一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。（二）遠(yuǎn)期并發(fā)癥6．堿性反流性胃炎7．傾倒綜合征：分早期、晚期。8.吻合口潰瘍9．潰瘍復(fù)發(fā)10．營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥11．迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉12．殘胃癌術(shù)后并發(fā)癥第九十二頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。胃癌

Gastriccancer

第九十三頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。病因尚未明確，但顯然與多種因素有關(guān)，如遺傳、血型、體質(zhì)、種族屬內(nèi)在因素；生活習(xí)慣、職業(yè)、飲食種類(lèi)、飲水、嗜好、環(huán)境土壤屬外界因素。其中似以生活、飲食習(xí)慣和遺傳素質(zhì)為最重要。第九十四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。病理1．早期胃癌指所有局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，不論其是否有淋巴轉(zhuǎn)移。分為三型：

Ⅰ型降隆型

Ⅱ型淺表型Ⅱa表面隆起型，Ⅱb平坦型，Ⅱc表面凹陷型；

Ⅲ型凹陷型提出小胃癌（癌灶直徑6～10mm）微小胃癌（癌灶直徑≤5mm）第九十五頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。病理1．早期胃癌指所有局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，不論其是否有淋巴轉(zhuǎn)移。分為三型：

Ⅰ型降隆型

Ⅱ型淺表型Ⅱa表面隆起型，Ⅱb平坦型，Ⅱc表面凹陷型；

Ⅲ型凹陷型提出小胃癌（癌灶直徑6～10mm）微小胃癌（癌灶直徑≤5mm）第九十六頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。2．進(jìn)展期胃癌大體分為三型：①塊狀型癌、②潰瘍型癌、③彌漫型癌病理類(lèi)型分為①腺癌，包括乳頭狀、管狀、粘液和印戒細(xì)胞癌②腺鱗癌；③鱗狀細(xì)胞癌；④未分化癌⑤未分化類(lèi)癌。病理第九十七頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。第九十八頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。彌漫的胃腺癌，胃“皮革樣”外觀

第九十九頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。轉(zhuǎn)移方式1．直接蔓延2．淋巴轉(zhuǎn)移⑴賁門(mén)右區(qū)；⑵賁門(mén)左區(qū)；⑶沿胃小彎；⑷沿胃大彎；⑸幽門(mén)上區(qū)；⑹幽門(mén)下區(qū)；⑺胃左動(dòng)脈干周?chē)虎谈慰倓?dòng)脈周?chē)虎透骨粍?dòng)脈周?chē)?；⑽脾門(mén)；⑾脾動(dòng)脈干周?chē)虎懈问改c韌帶內(nèi)；⒀胰頭十二指腸后；⒁腸系膜血管根部；⒂結(jié)腸中動(dòng)脈旁；⒃腹主動(dòng)脈旁。3．血行轉(zhuǎn)移4．腹腔種植第一百頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。胃腺癌浸潤(rùn)胃壁，表面呈不規(guī)則的褐色團(tuán)塊第一百零一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。臨床表現(xiàn)胃癌早期，臨床癥狀多不明顯，也不典型，如捉摸不定的上腹不適、隱痛、噯氣、反酸、食欲減退、輕度貧血等，類(lèi)似胃十二指腸潰瘍或慢性胃炎等癥狀。隨著病情發(fā)展，胃部癥狀日轉(zhuǎn)明顯：上腹疼痛、食欲不振、出現(xiàn)消瘦、體重減輕。胃竇部癌增長(zhǎng)到一定程度，可出現(xiàn)幽門(mén)部分或完全梗阻而發(fā)生嘔吐，嘔吐物多為宿食和胃液；賁門(mén)癌和高位小彎癌可有進(jìn)食梗阻感。癌腫破潰或侵襲到血管，導(dǎo)致出血或突發(fā)上消化道大出血，也可能發(fā)生急性穿孔。第一百零二頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。晚期，出現(xiàn)上腹腫塊或其他轉(zhuǎn)移引起的癥狀，如肝腫大、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大。此時(shí)消瘦、貧血明顯，終呈惡病質(zhì)。體檢在早期多無(wú)特殊，晚期上腹腫塊明顯，多呈結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬，略有壓痛；若腫塊已固定，則多表示浸潤(rùn)到鄰近器官或癌塊附近已有巨大的淋巴結(jié)塊。發(fā)生直腸前凹種植轉(zhuǎn)移時(shí)，直腸指診可摸到腫塊。臨床表現(xiàn)第一百零三頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。如何發(fā)現(xiàn)早期胃癌1．對(duì)40歲以上，如以往無(wú)胃病史而出現(xiàn)上述早期消化道癥狀，或已有長(zhǎng)期潰瘍病史而近來(lái)癥狀變明顯或有疼痛規(guī)律性改變者。2．對(duì)有胃癌前期病變者，如胃酸減少或胃酸缺乏、萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉等：3．近年來(lái)，胃癌早期發(fā)現(xiàn)率的提高，主要在于檢查手段的改進(jìn)和綜合應(yīng)用，X線鋇餐檢查、纖維胃鏡檢查和胃液細(xì)胞學(xué)檢查是三項(xiàng)關(guān)鍵性手段。據(jù)報(bào)道，三者的聯(lián)合應(yīng)用可提高早期診斷率到98%。第一百零四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。胃癌與胃潰瘍的鑒別

胃癌胃潰瘍

病病程短，發(fā)展快，呈進(jìn)行性病程緩慢，有反復(fù)發(fā)作史史疼痛無(wú)規(guī)律性，持續(xù)性加重，抗酸劑常不長(zhǎng)期典型的潰瘍疼痛，用抗酸劑可緩和能奏效解癥常有食欲減退，伴有嘔吐一般無(wú)食欲減退狀

短期內(nèi)出現(xiàn)消瘦，體重減輕，貧血，惡病如無(wú)出血、幽門(mén)梗阻等并發(fā)癥，全身體質(zhì)情況改變不大可出現(xiàn)上腹部包塊無(wú)晚期可出現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)腫大或直腸前無(wú)征凹腫塊

第一百零五頁(yè)，共一百二十一頁(yè)。化胃液分析胃酸減低或缺乏，并可能查到癌胃酸正?；蚱?，查不到癌細(xì)胞驗(yàn)細(xì)胞檢大便隱血常持續(xù)陽(yáng)性合并出血時(shí)為陽(yáng)性，治療后可轉(zhuǎn)陰性查 X餐腫瘤處胃壁僵硬，蠕動(dòng)波中斷或消失胃壁不僵硬，蠕動(dòng)波可以通過(guò)線檢潰瘍面大于2.5cm，龕影不規(guī)則，邊緣不潰瘍面常小于2.5cm，為圓形或橢圓形鋇查整齊；突出胃腔內(nèi)腫塊可呈充盈缺損龕影，邊緣平滑，也無(wú)充盈缺損 纖鏡潰瘍不規(guī)則，邊界不平整、鋸齒狀，有高潰瘍呈圓形或橢圓形，規(guī)則，邊界清楚維檢聳的豎式梯形凹陷，潰瘍底凹凸不平，組光滑，基底平坦，有白或灰黃苔覆蓋，胃查織極脆、易出血，出血來(lái)自邊緣；周?chē)橙缬谐鲅獊?lái)自底部；周?chē)衬に[、充膜多見(jiàn)廣泛糜爛，顏色蒼白或淡紅，皺襞血，愈合者可顯紅暈，皺襞向潰瘍集中。