情感性疾患課件

第七章情感性疾患東吳社工系變心講義講師黃碧珠971124情感性疾患類型單極型憂鬱癥：重憂鬱癥(majordepressivedisorder)、輕鬱癥(dysthymicdisorder)雙極型：躁狂發(fā)作、輕躁、憂鬱癥狀第一型雙極癥第二型雙極癥循環(huán)型情感性疾患單極型憂鬱

Severemania重躁Hypomania(mildmoderatemania)輕躁（輕度至中度躁癥）Normal/balancedmood正常／情緒平穩(wěn)Mildtomoderatedepression輕度至中度憂鬱Severedepression重度憂鬱單極型憂鬱癥有哪些癥狀？情緒癥狀動(dòng)機(jī)癥狀行為癥狀認(rèn)知癥狀重鬱發(fā)作MajorDepressiveEpisode

至少兩週期間內(nèi)，同時(shí)出現(xiàn)下列癥狀五項(xiàng)(或五項(xiàng)以上，且呈現(xiàn)由原先功能的改變；(1)憂鬱心情、(2)失去與趣或喜樂，此兩項(xiàng)癥狀至少應(yīng)有其中之一。注意：若癥狀明確由於一種一般性醫(yī)學(xué)狀況、或心情不一致之妄想或幻覺造成，則勿包含在內(nèi)。此癥狀不符合混合發(fā)作的準(zhǔn)則(參見第166頁)此癥狀造成臨床上重大痛苦，或損害社會(huì)、職業(yè)、或其他重要領(lǐng)域的功能此障礙並非由於某種物質(zhì)使用(如:藥物濫用、臨床用藥)或一種一般性醫(yī)學(xué)狀況(如甲狀線功能低下癥)的直接生理效應(yīng)所造成。此癥狀無法以傷慟反應(yīng)(Bereavement)作更佳解釋。意即在所愛的人死亡之後，

癥狀持續(xù)超過兩個(gè)月以上，或癥狀特徵為：顯著的功能損害、病態(tài)地專注於無價(jià)值感、自殺意念、精神病性癥狀、或精神動(dòng)性遲滯。幾乎每日失眠或嗜睡幾乎每日精神運(yùn)動(dòng)性激動(dòng)或遲滯(可由他人觀察得到，而非僅主觀感受不安定感或被拖滯感)幾乎每日被疲累或失去活力幾乎每日有無價(jià)值感，或過份或不合宜的罪惡感(可達(dá)妄想程度)(並非只是對生病自責(zé)或罪惡感)幾乎每日思考能力或?qū)Ｗ⒛芰p退、或無決斷力(indecisiveness)。(由主觀陳述或經(jīng)由他人觀察而顯示)反覆想到死亡(不只是害怕自己即將死去)重覆出現(xiàn)無特別計(jì)畫的自意念、有過自殺嚐試、或已有實(shí)行自殺的特別計(jì)畫引起單極癥憂鬱癥原因？生物學(xué)觀點(diǎn)遺傳因素生化因素：正腎上腺素(norepinephine)和血清素(serotonin)的低活性，與憂鬱癥有強(qiáng)烈的關(guān)連心理學(xué)的觀點(diǎn)心理動(dòng)力觀點(diǎn)：象徵的喪失(喪失所愛對象)、口腔期的固置及內(nèi)射(客體關(guān)係、依附關(guān)係行為觀點(diǎn)：生活中的正增強(qiáng)減少導(dǎo)致他們出現(xiàn)愈少的建設(shè)性行為認(rèn)知觀點(diǎn)：負(fù)面思考是憂鬱癥的核心負(fù)向的認(rèn)知基模：認(rèn)知三元組恩p278-279)邏輯錯(cuò)誤：任意推論(負(fù)擴(kuò)大正縮小)、選擇性斷章取義(注意細(xì)節(jié)忽視大背景)、過度概括化(單一到廣泛性推論)、個(gè)人化習(xí)得無助理論,歸因社會(huì)文化的觀點(diǎn)文化、種族、性別與憂鬱癥關(guān)係(285-286)社會(huì)支持與憂鬱癥關(guān)係(286)壓力脆弱模式

生化因素：

正腎上腺素(norepinephine)和血清素(serotonin)的低活性，與憂鬱癥有強(qiáng)烈的關(guān)連

EtiologyofMoodDisorders:

PsychologicalFactorsCognitivetheoriesBeck’stheoryNegativetriadNegativeviewof:Self,World,FutureNegativeschemataTendencytoseetheworldnegativelyAnunderlyingsetofbeliefs,whichoperateoutsideofaperson’sawarenesstoshapethewayapersonmakessenseoftheirexperienceNegativeschematacausecognitivebiasesTendencytoprocessinformationinnegativeways

BeckstheoryofDepression負(fù)向的信念與基模因負(fù)向的生活事件而被啟動(dòng)（例如假設(shè)我必須是完美的）認(rèn)知的偏差（例如：絕對參考）憂鬱負(fù)向的三種組合對自己、對世界、對未來都持悲觀觀點(diǎn)負(fù)面想法2.驟下結(jié)論驟下結(jié)論是指未考量所有證據(jù)或忽略反證，便做出結(jié)論。我們在憂鬱時(shí)常會(huì)突然做出負(fù)面結(jié)論。例子還不知道考試分?jǐn)?shù)，就覺得「我不及格」。負(fù)面想法3.揣測想法「揣測想法」是假設(shè)自己知道別人想什麼，然後做出判斷。要解決這個(gè)問題，必須考量所有證據(jù)，並提醒自己我們沒有讀心術(shù)。例子「我的同組成員覺得我能力不夠」負(fù)面想法4.誇大與預(yù)期大禍臨頭我們可能極度誇大某個(gè)情境的負(fù)面後果，或過於誇大某件事。憂鬱通常會(huì)想像最糟的可能情況，並預(yù)期這些情況會(huì)發(fā)生，為了得出較中肯的想法，我們必須合理推論事情。例子「我的感冒一直不好，一定很嚴(yán)重，我可能得了癌癥?！关?fù)面想法6.想法偏頗是指想法狹隘，只根據(jù)某項(xiàng)細(xì)節(jié)解讀整件事。要消除這種扭曲想法，應(yīng)提醒自己不要以偏概全，一件壞事不代表每個(gè)人、每件事一定都不好。例子「小明都不拍手，所以我的表現(xiàn)一定很差。」負(fù)面想法7.忽略正面想法／將正面想法轉(zhuǎn)為負(fù)面憂鬱時(shí)，可能會(huì)小看自己的努力，並低估他人的優(yōu)點(diǎn)以及未來的可能性，也可能常將中性或正面的經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)變成負(fù)面經(jīng)驗(yàn)。因此必須問自己，為何養(yǎng)成這種習(xí)慣，並應(yīng)刻意找尋其他可能的解釋。例子「這些成功不算數(shù)」「他們只是因?yàn)楹眯牟胚@樣說」憂鬱癥的三個(gè)無助感理論習(xí)得的無助感歸因的再陳述無望感無法掌控的嫌惡事件感到無助憂鬱感到無助；沒有合適的反應(yīng)去改變情境歸因於整體及穩(wěn)定的因素嫌惡事件憂鬱嫌惡事件歸因於整體及穩(wěn)定的因素或其他的認(rèn)知因素感到無望；沒有合適的反應(yīng)去改變情境；期待所欲求的後果不會(huì)發(fā)生憂鬱社會(huì)文化的觀點(diǎn)流行病學(xué)研究盛行率:16.4%MDD,2.5%Dysthymia性別:女2倍於男性發(fā)病年齡:thelateteenstoearlytwenties.文化:盛行率不同,癥狀也不同(拉丁美洲,亞洲)社經(jīng)地位:貧窮人3倍壽命:小孩跟老人癥狀不同EpidemiologyandConsequencesDoubledepressionDysthymia+majordepressiveepisode(after2yearsofdysthymia)DepressioniscommonLifetimeprevalence(Kessleretal.,2005)16.4%MDD2.5%DysthymiaTwiceascommoninwomenthanmenMDD3xascommonamongthepoorPrevalenceincreasedinlasthalfof20thcenturyEpidemiologyandConsequencesSymptomvariationacrosslifespanChildrenStomach&headachesOlderadultsDistractibilityandforgetfulnessCormorbidity:anxietydisorders,substance-relateddisorders,sexualdysfunctions,personalitydisorders躁癥&躁鬱癥躁癥Severemania重躁Hypomania(mildmoderatemania)輕躁（輕度至中度躁癥）Normal/balancedmood正常／情緒平穩(wěn)Mildtomoderatedepression輕度至中度憂鬱Severedepression重度憂鬱躁癥是指情緒異常亢奮、過於快樂及易怒?；颊呷羟榫w亢奮持續(xù)至少一週，或情況嚴(yán)重必須住院治療，則歸為躁癥發(fā)作。躁癥會(huì)表現(xiàn)出一些癥狀，但癥狀可能因人而異，不過不論癥狀為何，都會(huì)嚴(yán)重影響生活許多方面。這些癥狀對工作、家庭、友誼及進(jìn)行日常活動(dòng)的能力，都會(huì)造成負(fù)面影響。典型的躁癥發(fā)作包括：

情緒過於快樂，或患者覺得充滿活力，必須不斷活動(dòng)，或覺得易怒。這種情緒也會(huì)造成以下癥狀：不想睡思緒飛快，容易混亂，難以表達(dá)自己的想法。比平常多話，或想不斷說話。容易分心，做事比平常紊亂。過動(dòng)且只顧追求個(gè)人目標(biāo)，未考慮到風(fēng)險(xiǎn)或其他因素。很難將注意力從個(gè)人目標(biāo)轉(zhuǎn)移到其他事物，換句話說，患者可能只覺得躁動(dòng)，無法靜靜坐著。對自己有許多不切實(shí)際的想法，可能覺得自己擁有特殊才能或天賦，但實(shí)際上根本沒有。這些想法可能會(huì)成為妄想，也就是患者會(huì)對自己或他人產(chǎn)生某些想法，並誤以為是事實(shí)?；颊咭部赡芸吹健⒙牭交蚵劦讲淮嬖诘氖挛?，這統(tǒng)稱為幻覺。過度享樂而不考慮後果，例如，瘋狂購物、賭博、輕率投資、性慾高漲及輕率性行為。輕躁輕躁類似於躁癥，但病情較輕，雖然患者能進(jìn)行日?；顒?dòng)，但其他人可察覺到患者的行為改變。輕躁不會(huì)產(chǎn)生妄想或幻覺，癥狀必須持續(xù)至少4天，才可視為輕躁發(fā)作。Severemania重躁Hypomania(mildmoderatemania)輕躁（輕度至中度躁癥）Normal/balancedmood正常／情緒平穩(wěn)Mildtomoderatedepression輕度至中度憂鬱Severedepression重度憂鬱躁鬱癥的情緒起伏模式情緒起伏的幅度不同，從正常情緒到躁鬱癥的極端情緒變化，均可視為情緒起伏，而各人的變化模式也不同。Severemania重躁Hypomania(mildmoderatemania)輕躁（輕度至中度躁癥）Normal/balancedmood正常／情緒平穩(wěn)Mildtomoderatedepression輕度至中度憂鬱Severedepression重度憂鬱第一型躁鬱癥

患者曾有一次以上的躁癥完全或混合型發(fā)作，通常也包括一次以上的憂鬱癥發(fā)作。快速循環(huán)患者的情緒在一年內(nèi)出現(xiàn)四次以上的變化（躁癥、輕躁、嚴(yán)重憂鬱或混合型發(fā)作），則躁鬱癥模式屬於快速循環(huán)型。某些患者的發(fā)作時(shí)間更短且更頻繁。第二型躁鬱癥這一類的躁鬱癥包含一次以上的輕躁發(fā)作，以及一次以上的嚴(yán)重憂鬱發(fā)作。Severemania重躁Hypomania(mildmoderatemania)輕躁（輕度至中度躁癥）Normal/balancedmood正常／情緒平穩(wěn)Mildtomoderatedepression輕度至中度憂鬱Severedepression重度憂鬱典型混合型發(fā)作混合型發(fā)作至少持續(xù)一週，患者幾乎每天都會(huì)出現(xiàn)躁癥與憂鬱癥的一些主要癥狀。有時(shí)候患者的情緒會(huì)快速起伏（高興、難過、易怒）、無法入睡、食慾受影響，可能難以靜下心來、感覺緊張，甚至可能產(chǎn)生妄想及自殺念頭。若這些癥狀嚴(yán)重影響日常生活，則歸類為混合型發(fā)作?；颊甙l(fā)作時(shí)，有時(shí)必須住院治療。Severemania重躁Hypomania(mildmoderatemania)輕躁（輕度至中度躁癥）Normal/balancedmood正常／情緒平穩(wěn)Mildtomoderatedepression輕度至中度憂鬱Severedepression重度憂鬱循環(huán)性情緒疾病

這種模式包含輕躁與輕鬱癥狀，發(fā)作時(shí)間持續(xù)兩年以上，雖然癥狀比第一型或第二型「輕微」，但仍然嚴(yán)重，可能造成工作、就學(xué)、就業(yè)及人際關(guān)係出現(xiàn)問題。Severemania重躁Hypomania(mildmoderatemania)輕躁（輕度至中度躁癥）Normal/balancedmood正常／情緒平穩(wěn)Mildtomoderatedepression輕度至中度憂鬱Severedepression重度憂鬱壓力—脆弱模式

本模式可說明躁鬱癥的發(fā)生原因，並從而找出治療躁鬱癥的有效方式。研究顯示，躁鬱癥是一種生物性疾病，某些人有「生物性易罹病因子」，或本身體質(zhì)容易出現(xiàn)這種疾病的癥狀。就躁鬱癥而言，生物性易罹病因子是指腦中化學(xué)物質(zhì)不平衡，以及一些遺傳因子。此外研究也發(fā)現(xiàn)，「壓力」也是觸發(fā)躁鬱癥的一項(xiàng)重要因素，包括遭遇困難或面對要求時(shí)的壓力，例如影響日常生活的好事或壞事。生物性易罹病因子及壓力會(huì)提高發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)，而個(gè)人的「調(diào)適方法」則能讓自己避免這項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防發(fā)作，並在發(fā)作時(shí)減輕嚴(yán)重度。生物性易罹病因子、壓力及調(diào)適方法間的交互作用，稱為壓力－脆弱模式。本模式也適用於高血壓、糖尿病等其他疾病，這些疾病的結(jié)果同樣可能受壓力與調(diào)適方法所影響。壓力－脆弱模式的目標(biāo)，在於使躁鬱癥患者找出有效調(diào)適方法，以更有效控制病情。Biologicalvulnerability生物性易罹病因子ME我Copingskills調(diào)適方法Stress壓力壓力—脆弱模式

如圖所示Stressorspushingdownonwellness壓力源影響身心健康Optimumlevelofwellness最佳身心狀Warningsignsorprodromes警訊或前驅(qū)癥狀DangerThreshold危險(xiǎn)臨界值CopingStrategies調(diào)適方法壓力壓力是指我們承受的內(nèi)在或外在壓力或面臨的要求，可能是正面或負(fù)面。每個(gè)人認(rèn)為有壓力的事情都不同，有人覺得為朋友做頓飯很快樂，但有人卻可能備感壓力。壓力源是造成壓力的事物，可分為內(nèi)在與外在壓力源，內(nèi)在壓力外在壓力疾病睡眠問題飲食運(yùn)動(dòng)想法與信仰期望工作經(jīng)濟(jì)人際關(guān)係無聊失去親人／死亡變化／意外事件壓力不一定不好，也可能具有益處，能帶來挑戰(zhàn)，例如設(shè)定可行的目標(biāo)後，壓力可讓我們達(dá)成目標(biāo)。其他的壓力源可能太棘手，例如必須通過一項(xiàng)困難的考試，或?qū)δ承┤硕?，無所事事會(huì)造成極大壓力。有躁鬱癥生物性易罹病因子的人，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)某些壓力源會(huì)引起或觸發(fā)疾病癥狀，因此控制壓力是治療疾病的重要一環(huán)?？赡艹蔀榧膊∮|發(fā)因子的常見壓力源

壓力造成的後果躁鬱癥患者因壓力所造成的後果，例如關(guān)係破裂，失業(yè)。生活中正面與負(fù)面的事件:包括有孩子、痛失親人、通過考試?？赡艹蔀榧膊∮|發(fā)因子的常見壓力源

Body’sclock生理時(shí)鐘Brain’scellsystemformood大腦的情緒控制系統(tǒng)Dailyactivities/sleep日常活動(dòng)／睡眠可能成為疾病觸發(fā)因子的常見壓力源

生理時(shí)鐘受影響影響個(gè)人生理時(shí)鐘的事件（睡眠周期）據(jù)瞭解，躁鬱癥患者對自己睡眠周期的變化，以及社會(huì)活動(dòng)、工作與日常生活的刺激程度變化，都特別敏感。這種影響會(huì)導(dǎo)致個(gè)人情緒起伏，增加個(gè)人發(fā)病的機(jī)率。研究顯示，睡眠受影響與躁癥發(fā)作有關(guān)。大腦控制情緒的系統(tǒng)與控制「生理時(shí)鐘」的系統(tǒng)互有關(guān)聯(lián)，生理時(shí)鐘會(huì)控制睡眠與清醒的周期。影響生理時(shí)鐘的壓力源，也可能影響腦中控制情緒的區(qū)域，導(dǎo)致發(fā)病。每個(gè)人的生理時(shí)鐘是由個(gè)人活動(dòng)、睡眠模式與光線所設(shè)定。日?；顒?dòng)可能成為疾病觸發(fā)因子的常見壓力源

日常生活難免會(huì)有一些小變化，我們必須培養(yǎng)規(guī)律生活，但又必須保持彈性，以容許一些小變化。不過，如果這些變化嚴(yán)重到影響你的生理時(shí)鐘，便可能導(dǎo)致情緒起伏，例如時(shí)差、喝太多咖啡導(dǎo)致無法在平常睡覺時(shí)間入睡，以及整晚熬夜以趕在期限前完成工作。因此必須試著維持較穩(wěn)定的規(guī)律生活，不影響個(gè)人的睡眠周期。對某些躁鬱癥患者而言，日常生活即使只有一些小變化，都可能造成極大的挫折感。因此應(yīng)培養(yǎng)個(gè)人的耐受性與彈性，將這些變化視為人生的一部份，不過前提是，這些變化不能影響睡眠周期。躁鬱癥1%的人口罹患這種病躁鬱癥是一種常見疾病，至少有1%的人口罹患這種病，世界衛(wèi)生組織表示，躁鬱癥是所有身心疾病中排名第六可造成失能的疾?。∕urrayandLopez,1996），也是最可能致命的精神疾病。單是在2003年，澳洲就可能有298位躁鬱癥患者自殺身亡，佔(zhàn)所有自殺死亡的12%（AccessEconomicsforSANEAustralia,2003）。此疾病常遭到誤診，確診時(shí)往往已延誤10年以上（AccessEconomicsforSANEAustralia,2003）。躁鬱癥的共病率也很高，高達(dá)93%的患者終生受焦慮癥所苦，60%的患者曾濫用物質(zhì)，還有約50%的患者會(huì)同時(shí)出現(xiàn)人格問題（Jones,2005）。這種共病情況導(dǎo)致治療複雜度大增，也可能導(dǎo)致治療效果不佳。藥物治療

鋰鹽等藥物及偉伯拉特鈉鹽（sodiumvalproate）等抗癲癇藥物，具有某種程度的穩(wěn)定情緒效果。然而，就治療效果而言，臨床上的高復(fù)發(fā)率與殘餘亞癥候群癥狀，已降低了最初的樂觀期待（Goldbergetal1995,Maj1999）。即使接受藥物治療，仍有90%的患者會(huì)復(fù)發(fā)（Keck1996），服用情緒穩(wěn)定劑後，第一年復(fù)發(fā)率仍高達(dá)40%，第二年達(dá)60%，五年後則達(dá)73%（Gitlinetal1995,O’Connelletal1991）。有許多證據(jù)顯示，躁鬱癥發(fā)作的次數(shù)愈多，復(fù)發(fā)的可能性就愈大（Kessing1999,Majetal2002），因此必須打破這種惡性循環(huán)。Keller（1993）與Ellicot等人（1990）的研究顯示，即使接受最佳藥物治療，壓力等因素仍會(huì)影響復(fù)發(fā)。愈來愈多人採用強(qiáng)調(diào)心理、社會(huì)與生物因子關(guān)係的壓力－脆弱模式，以瞭解嚴(yán)重情緒疾患持續(xù)發(fā)作的原因（Scott,2004）。心理社會(huì)治療在過去10年間對於躁鬱癥治療的重要性日益提升（Colom&Vieta,2004）。（見表）。躁鬱癥的心理治療方式分為四種，目前研究文獻(xiàn)顯示，這些療法可望有效治療躁鬱癥：心理教育：著重於提供躁鬱癥與治療的相關(guān)資訊。認(rèn)知行為治療：著重於提供資訊，並教導(dǎo)患者調(diào)適方法，以管理壓力、減少癥狀與復(fù)發(fā)並解決問題。教導(dǎo)患者如何改變行為、想法與生活方式，以維持情緒穩(wěn)定並盡情享受生命。人際與社交規(guī)律活動(dòng)療法：著重於培養(yǎng)規(guī)律習(xí)慣及作息，以利穩(wěn)定情緒。另一項(xiàng)重點(diǎn)是協(xié)助患者解決可能造成壓力的特定人際關(guān)係問題，並著重於協(xié)助患者適應(yīng)躁鬱癥，以及這種疾病對生活的影響。家庭治療：主要在於提供躁鬱癥患者及其家人資訊與支援，目的在於協(xié)助患者解決家庭衝突，並強(qiáng)化正面支持。最主要的治療方式包括心理衛(wèi)生教育（Colometal.,2003a）、家庭治療（Miklowitz,2000）、人際與社會(huì)韻律療法（IPSRT）（Franketal.,1999）、以及認(rèn)知行為治療（CBT）（Perryetal.,1999）。只有Colom等人（2003a）提出的躁鬱癥團(tuán)體治療，經(jīng)過隨機(jī)分配對照試驗(yàn)精確評估。團(tuán)體治療可提升社會(huì)功能，並具有社會(huì)支持的緩衝作用，相對於個(gè)體治療，效益似乎更高（Johnsonetal,2000;Palmeretal,1995;Yalom,1995）。Colom等人（2003）的團(tuán)體心理衛(wèi)生教育治療包含8到12位成員，共21次治療，此外也採用其他的治療方法，包括壓力管理方法、問題解決、建立規(guī)律生活作息及面對復(fù)發(fā)警訊的方法。比較交友團(tuán)體（befriendinggroup）與對照組以瞭解團(tuán)體本身的支持效果，發(fā)現(xiàn)團(tuán)體治療可顯著降低憂鬱癥、躁癥、輕躁與混合型發(fā)作的復(fù)發(fā)率。躁鬱癥合作式治療--(LesleyBerk,SueLauder,MonicaGilbert,CathyCarman,CarolynneHoldsworth,TerenceChongandCathBunton)

合作式治療是一種全面性的治療方式，讓患者、臨床醫(yī)師、醫(yī)療人員及其他相關(guān)人員共同合作，逐步達(dá)到最佳精神健康狀態(tài)。在這種治療中，合作式治療小組（CTU）運(yùn)用團(tuán)體治療方式，大家在相同環(huán)境中相互支持，以建立自信，有效解決問題，接著採用個(gè)人預(yù)防復(fù)發(fā)計(jì)畫?！缸晕倚堋垢拍钍呛献魇街委煹囊?，自我效能的基本目的，在於讓個(gè)人掌控自己的病情，並從「依賴」醫(yī)療人員，轉(zhuǎn)變?yōu)閮H需醫(yī)療人員「從旁協(xié)助」，以逐漸恢復(fù)健康。合作式治療以系統(tǒng)性方式進(jìn)行心理社會(huì)治療，結(jié)合教育、調(diào)適策略、方法開發(fā)與調(diào)整，以加強(qiáng)患者的自我效能。壓力—脆弱—自我效能模式，是所有合作式治療的基礎(chǔ)，此模式包含其他方法採用的方法，例如引發(fā)動(dòng)機(jī)訪談、認(rèn)知行為治療等，這些方法常用於心理衛(wèi)生治療。壓力—脆弱—自我效能模式

是患者瞭解壓力、脆弱程度及其對個(gè)人的影響，進(jìn)而有意願(yuàn)與能力發(fā)展和執(zhí)行調(diào)適方法。此模式也可增進(jìn)個(gè)人壓力的影響，以及壓力對身體、情緒及心理健康的影響。透過認(rèn)識(shí)與瞭解，有效管理自己的