物理診斷急腹癥課件

物理診斷---

急腹癥救治的金鑰匙

難點(diǎn)：急腹癥是指以急性腹痛為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。因病因繁多、表現(xiàn)復(fù)雜、病情重、變化快而歷來(lái)是臨床難點(diǎn)。只要熟悉急腹癥的規(guī)律，掌握物理診斷的科學(xué)方法，動(dòng)態(tài)觀察病情演變，完全可以做到早期診治。你有過(guò)這些經(jīng)歷嗎？宮外孕誤診闌尾炎？?jī)和c系膜淋巴結(jié)炎、急性腎炎誤診為闌尾炎？腸梗阻手術(shù)室才發(fā)現(xiàn)股疝嵌頓？查不出不明原因的腹部劇痛，最后卻是胸主動(dòng)脈夾層、腸系膜動(dòng)脈血栓、肺炎？年齡性別縮小診斷范圍

腸套疊多見(jiàn)于嬰幼兒，急性胰腺炎和消化性潰瘍穿孔很少見(jiàn)于20歲以下的青少年，大腸癌造成的腸梗阻在50歲以后相對(duì)高發(fā)，膽囊結(jié)石好發(fā)于中老年人，睪丸扭轉(zhuǎn)好發(fā)于16歲以下的男孩。對(duì)于急性腹痛的育齡期女性，務(wù)必詳細(xì)了解月經(jīng)史，警惕產(chǎn)科急癥（如異位妊娠）。值得強(qiáng)調(diào)的是，老年人的疼痛敏感性較低，孕產(chǎn)婦的腹腔臟器位置相對(duì)變化較大，兒童各臟器發(fā)育尚不完全，免疫力較弱，這三類人群的急腹癥常有不典型表現(xiàn)，需加倍注意。腹痛起病情況非常重要

夜間從睡眠中痛醒是器質(zhì)性疾病的特點(diǎn)，務(wù)必小心對(duì)待。就起病快慢而言，胃腸穿孔常起病較急，而腸梗阻腹痛發(fā)生較慢，除非發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)，此時(shí)腹痛也可突然發(fā)生。某些疾病起病急驟，腹痛劇烈，以至于患者能清楚地回憶腹痛發(fā)生的具體時(shí)間，腹主動(dòng)脈夾層即有這一特點(diǎn)。但轉(zhuǎn)移性疼痛并非闌尾炎的“專利”，還可見(jiàn)于膽石癥和消化性潰瘍穿孔。最初結(jié)石嵌頓在膽囊頸部，誘發(fā)上腹部?jī)?nèi)臟神經(jīng)痛（膽絞痛），若嵌頓解除腹痛即可緩解。上述過(guò)程可反復(fù)發(fā)作，尤其好發(fā)于餐后，伴惡心、嘔吐，以至于很多患者誤認(rèn)為自己患有胃病。但若結(jié)石持續(xù)嵌頓，會(huì)引發(fā)急性膽囊炎，炎癥刺激腹膜，疼痛開(kāi)始局限于右上腹，并出現(xiàn)局部體征。因此，急性膽囊炎的疼痛也可稱之為轉(zhuǎn)移性右上腹痛。十二指腸前壁潰瘍穿孔時(shí)病灶位于上腹部，該處癥狀和體征最為明顯。隨著腸內(nèi)容物沿結(jié)腸旁溝流至右下腹，造成盆腔膿腫，下腹痛則逐漸趨于顯著，整個(gè)過(guò)程也有腹痛位置的轉(zhuǎn)移，需動(dòng)態(tài)觀察方能正確理解。急性胰腺炎腹痛多在中上腹，起初為難以忍受的劇痛（炎癥刺激腹膜后神經(jīng)叢），可向后背放射，后轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛（繼發(fā)腸麻痹）。典型小腸梗阻為臍周絞痛，陣發(fā)性加重。大腸梗阻造成的腹痛往往位于下腹部。疼痛自上而下發(fā)展，性質(zhì)為撕裂樣劇痛，須警惕主動(dòng)脈夾層。除腹痛外都有伴隨癥狀

一般來(lái)說(shuō)，除非有明確的基礎(chǔ)疾病，大多數(shù)急腹癥都是先腹痛，后發(fā)熱。急性化膿性膽管炎和急性腎盂腎炎在發(fā)熱時(shí)，多伴有寒戰(zhàn)，是重要的診斷線索；而急性闌尾炎卻較少引起寒戰(zhàn)，起病24

小時(shí)內(nèi)即發(fā)生寒戰(zhàn)高熱更為罕見(jiàn)。急腹癥患者發(fā)生惡心嘔吐見(jiàn)于兩種情況：病變刺激內(nèi)臟神經(jīng)造成的反射性嘔吐和空腔臟器梗阻。消化性潰瘍穿孔最初刺激腹膜可造成劇烈嘔吐，但腹膜滲出液很快稀釋了胃酸和腸內(nèi)容物，故嘔吐很少持續(xù)。而急性胰腺炎由于炎癥持續(xù)刺激內(nèi)臟神經(jīng)，后期又發(fā)生麻痹性腸梗阻，嘔吐往往嚴(yán)重且持續(xù)較久。高位小腸梗阻嘔吐量大，帶有膽汁；而幽門梗阻易嘔吐宿食，無(wú)膽汁；低位小腸梗阻很少在病初數(shù)小時(shí)即發(fā)生嘔吐；大腸梗阻甚至可能完全無(wú)嘔吐。不少醫(yī)生認(rèn)為，患者腹痛發(fā)作后若還有排氣、排便，則不太可能是腸梗阻。這是誤區(qū)。高位小腸梗阻早期由于腸蠕動(dòng)加快，常有一過(guò)性腹瀉；由于細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)等原因，小腸不全梗阻甚至?xí)霈F(xiàn)水樣瀉。因此，遇有腹瀉的急腹癥患者，需辨證分析腹瀉的特點(diǎn)，不能據(jù)此排除腸梗阻。任何原因引起的腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行發(fā)生障礙，不能順利通過(guò)腸道稱腸梗阻。就診前治療經(jīng)過(guò)須重視

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖皮質(zhì)激素使用不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象還很普遍。糖皮質(zhì)激素可抑制炎癥反應(yīng)，掩蓋病情，大大增加診斷難度。筆者曾見(jiàn)過(guò)一例急性闌尾炎，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院為退熱給予20mg的地塞米松，就診時(shí)闌尾已壞死穿孔，但患者卻無(wú)明顯腹痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛亦不明顯。鎮(zhèn)痛藥物在急腹癥的應(yīng)用爭(zhēng)議傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為鎮(zhèn)痛會(huì)掩蓋病情，延誤診斷，但這一觀點(diǎn)并未得到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。相反，研究并未發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥物對(duì)急腹癥診斷造成明顯的不利影響。因此，急腹癥并非完全不可鎮(zhèn)痛，但須控制劑量，因人而異，鎮(zhèn)痛后更要加強(qiáng)對(duì)病情的監(jiān)測(cè)，絕不可依靠鎮(zhèn)痛藥物來(lái)代替細(xì)致嚴(yán)密的臨床觀察。深入了解急腹癥的癥狀學(xué)特點(diǎn)，并運(yùn)用病理生理知識(shí)將其串聯(lián)理解，才能掌握正確診治急腹癥的“金鑰匙”，更好地為患者服務(wù)。如果說(shuō)病史是急腹癥診斷的基石，那么體格檢查則是診斷的支柱，二者缺一不可。急腹癥的體檢是一個(gè)有機(jī)整體，不僅包括判斷一般情況，評(píng)估生命體征，有針對(duì)性的腹部查體，還包括肛門和生殖器、胸部和脊柱檢查，后者極為重要，又易被忽視。要想發(fā)現(xiàn)有價(jià)值的體征，不僅要方法正確，還要能夠正確解釋體檢發(fā)現(xiàn)，這需要長(zhǎng)期的學(xué)習(xí)和積累。急腹癥患者多有不同程度的痛苦表情，低聲呻吟較常見(jiàn)。當(dāng)然，沒(méi)有痛苦表情也不能排除急腹癥，例如十二指腸穿孔到腹膜后的患者可能面部安詳，與嚴(yán)重病情完全不平行，具有一定的欺騙性。體位有直接提示診斷的作用。因腹痛而在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)、難以采取舒適體位的患者，通常不是腹膜炎，而是空腔臟器痙攣，如泌尿系結(jié)石和膽道蛔蟲(chóng)癥等。與此相反，腹膜炎的患者多靜臥平躺，有時(shí)還蜷起雙腿以減輕對(duì)腹膜的刺激。胰腺以及其他腹膜后病變引起腹痛時(shí)，患者喜屈曲位。若患者有休克表現(xiàn)，面色蒼白，四肢濕冷，則多見(jiàn)于急腹癥病程的相對(duì)晚期，尤其是腹膜炎、腸壞死、腹腔內(nèi)出血等心率多數(shù)急腹癥患者早期心率正常，若引起腹腔出血和腹膜炎，心率會(huì)有所增加。需要注意的是，老年人、糖尿病患者以及應(yīng)用β-阻滯劑的患者，心率可始終無(wú)明顯增加。心律絕對(duì)不齊提示房顫，這類患者若突發(fā)劇烈腹痛但腹部體征輕微，應(yīng)高度懷疑腸系膜上動(dòng)脈栓塞。呼吸發(fā)生急腹癥時(shí)呼吸頻率可有一定程度的加快，但若增至正常上限兩倍以上，即應(yīng)注意排除胸腔病變。北京協(xié)和醫(yī)院曾接診一青年男性患者，高熱，右上腹痛伴黃疸，典型的Charcot三聯(lián)征，初步診斷為急性化膿性膽管炎，擬手術(shù)治療。但外科曾憲九教授發(fā)現(xiàn)患者呼吸頻率在30次/min以上，這在急腹癥中很少遇到，聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)右下肺濕啰音，最終胸片證實(shí)為右下肺大葉性肺炎。本例右上腹痛是肺部炎癥刺激膈肌和胸膜的結(jié)果，黃疸繼發(fā)于膿毒癥造成的中毒性肝炎。若非曾憲九教授依靠豐富的經(jīng)驗(yàn)及時(shí)糾正錯(cuò)誤診斷，后果不堪設(shè)想。視診視診應(yīng)首先觀察腹部呼吸動(dòng)作。醫(yī)生可坐在患者足側(cè)，降低視線與腹部平齊，觀察呼吸時(shí)的腹壁運(yùn)動(dòng)。一般情況下，發(fā)生腹膜炎時(shí)由于腹肌收縮，該處腹部呼吸動(dòng)作將減弱甚至停止。觸診觸診前應(yīng)囑患者用一根手指指出疼痛部位，以利于縮小鑒別診斷范圍。觸診從距離腹痛最遠(yuǎn)的部位開(kāi)始，逐漸移近腹痛部位，仔細(xì)捫診，感覺(jué)腹壁張力、壓痛程度及腹腔內(nèi)有無(wú)異常。若觸診加深時(shí)腹痛明顯加劇，往往是腹腔內(nèi)病變；而無(wú)論觸診深度為何，腹痛程度無(wú)明顯變化者，則常常是腹腔外疾病所致腹痛，如胸膜炎、下壁心肌梗死、糖尿病酮癥酸中毒等。遇有肌張力增高的患者，要排除患者情緒緊張所致，可通過(guò)交談分散患者注意力，再行確認(rèn)。老年人、兒童以及女性患者腹壁肌肉欠發(fā)達(dá)，即使彌漫性腹膜炎也可無(wú)明顯肌緊張，不能據(jù)此排除急腹癥。叩診叩診是對(duì)觸診的重要補(bǔ)充。對(duì)于疑有腹膜炎的患者，可用中指輕叩病變部位，若能誘發(fā)疼痛，其意義等同于傳統(tǒng)的反跳痛。肝區(qū)叩痛陽(yáng)性對(duì)于肝膿腫有提示意義。肝濁音界縮小或消失對(duì)胃腸穿孔有診斷意義，但須在腋中線叩診，而非鎖骨中線，后者常因腸道位于肝前而造成叩診鼓音。大量腹水在急腹癥中并不常見(jiàn)，若移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，往往見(jiàn)于腸梗阻造成的腸腔明顯擴(kuò)張，而非腹腔積液。腸鳴音教科書(shū)常描述機(jī)械性腸梗阻腸鳴音亢進(jìn)，而彌漫性腹膜炎時(shí)腸鳴音減弱或消失。實(shí)際上，如此典型的情況較為少見(jiàn)，臨床中應(yīng)更強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腸鳴音。生殖器和指診很有價(jià)值

直腸指診對(duì)診斷急腹癥有著無(wú)法替代的價(jià)值。對(duì)于直腸梗阻的患者，指診有時(shí)可直接發(fā)現(xiàn)直腸癌或糞塊嵌頓，迅速明確病因。對(duì)于盆腔膿腫的患者，直腸指診還可探及膿腫位置，估計(jì)膿腫范圍和大小。陰囊和腹股溝在體檢時(shí)也不可遺漏。很多嵌頓疝患者因?yàn)轶w檢不全面而未能發(fā)現(xiàn)病變，尤其是體型較胖的疝氣患者，若疝囊較小，醫(yī)生又沒(méi)有仔細(xì)檢查腹股溝和陰囊，極易漏診。男性兒童下腹痛可能是睪丸扭轉(zhuǎn)，仔細(xì)檢查陰囊實(shí)屬必要。對(duì)于疑有婦產(chǎn)科急癥的患者，應(yīng)行?？企w檢。通過(guò)陰道后穹隆穿刺抽出不凝血，強(qiáng)烈提示腹腔內(nèi)出血，往往是剖腹探查的指征。胸腔和脊柱病變別漏診

肺炎、胸膜炎，甚至心臟病變等胸腔病變也可表現(xiàn)為上腹痛，對(duì)此懷疑時(shí)行胸部體檢多能有所發(fā)現(xiàn)。脊柱惡性腫瘤若侵犯腹膜后神經(jīng)叢，可出現(xiàn)頑固而劇烈的腹痛，此時(shí)病變椎體可有壓痛和叩擊痛，造成椎體嚴(yán)重破壞時(shí)還可有脊柱縱向叩擊痛。后記

美國(guó)外科學(xué)泰斗、哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院William

Silen教授說(shuō)：“關(guān)于急腹癥，我最想要的是一份詳略得當(dāng)、分析精到的病史，而不是一張腹部CT片?！睕](méi)有先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)室和影像檢查設(shè)備，照樣可以診斷急腹癥。實(shí)踐證明，多數(shù)急腹癥患者可以通過(guò)病史和體檢確斷；即使不能確診，物理診斷也有助于判斷診斷范圍和病情嚴(yán)重程度，為后續(xù)治療贏得寶貴時(shí)間。病例分析1、患者，男,41歲。因“下腹痛半天”入院。有十二指腸潰瘍史1年，已愈?；颊吡璩?時(shí)突發(fā)臍周持續(xù)性疼痛，較劇，陣發(fā)性加劇，臥立不安，惡心、嘔吐胃內(nèi)容物多次，無(wú)腹瀉，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)皮膚眼白發(fā)黃，伴肩背酸痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“頭孢曲松鈉等”抗炎治療后腹痛轉(zhuǎn)至右下腹，無(wú)緩解，來(lái)我院，腹部立位片：腹部腸管局部積氣。血淀粉酶：37U/L。2、體格檢查：神志清，生命體征平穩(wěn)，皮膚鞏膜無(wú)黃染，腹平軟，肝脾肋下未及，右中下腹、臍周壓痛，無(wú)反跳痛，Murphy‘S征陰性，無(wú)肌衛(wèi)，無(wú)腹塊，腸鳴音3次/分，無(wú)亢進(jìn)，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)水腫。3、輔檢：2012-4-3本院B超：腸系膜淋巴結(jié)探及2012-4-3本院腹部立位片：腹部腸管局部積氣2012-4-3當(dāng)?shù)卦貉Ｒ?guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)11.9*10~9/L,中性粒細(xì)胞比率76.4%提問(wèn)：1.初步診斷？2.和哪些疾病鑒別診斷？3.還需進(jìn)行哪些病史補(bǔ)充、體檢和檢查？診斷：腹痛待查：急性闌尾炎？診斷依據(jù)：

1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴發(fā)熱、惡心嘔吐2、檢查：右中下腹、臍周壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)肌衛(wèi)，以右側(cè)腹為明顯，

3、WBC11.9109/L

N0.764X線透視正常鑒別診斷1、十二指腸