急性肝衰竭 課件

急性肝功能衰竭h(yuǎn)epaticinsufficiency重癥醫(yī)學(xué)科定義ALF——由于藥物、感染等各種因素導(dǎo)致的急性肝細(xì)胞壞死或肝細(xì)胞功能?chē)?yán)重障礙導(dǎo)致的臨床綜合征。美國(guó)肝臟疾病協(xié)會(huì)（AASLD）——預(yù)先不存在肝硬化的患者出現(xiàn)凝血異常（通常INR≧1.5）、不同程度的意識(shí)改變（肝性腦病），并且疾病持續(xù)時(shí)間少于26周。病因噬肝病毒感染肝損藥物：抗結(jié)核藥物、四環(huán)素、對(duì)乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥等毒物中毒：毒蕈、四氯化碳、磷代謝異常：肝豆?fàn)詈俗冃浴⑷焉锲谥靖渭毙匀毖該p害：休克、心梗、急性心衰血管因素：門(mén)靜脈栓塞、Budd-Chiari綜合征其他：重癥感染、轉(zhuǎn)移性肝癌、自免肝臨床表現(xiàn)早期：惡心、嘔吐、腹痛、脫水等，缺乏特異性隨后：黃疸、凝血功能障礙、酸中毒或堿中毒、低血糖和昏迷特征：意識(shí)障礙凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)一、代謝障礙

1、糖代謝：低血糖

暴發(fā)性肝炎時(shí)常見(jiàn)。

機(jī)制：

(1)大量肝C壞死→肝內(nèi)糖原儲(chǔ)備↓↘肝C內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上葡萄糖—6—磷酸酶破壞→肝糖原不能水解。(2)胰島素滅活減少(高胰島素血癥)。

2、蛋白質(zhì)代謝：低白、高球蛋白血癥

(1)白蛋白↓：有效肝C總數(shù)↓和肝C代謝的障礙→白蛋白合成↓→白蛋白↓→腹水形成。(2)血漿γ球蛋白↑：枯否細(xì)胞功能?chē)?yán)重障礙→抗原持續(xù)刺激漿細(xì)胞→γ-球蛋白↑。◆血漿白蛋白↓，γ球蛋白↑，白/球蛋白比值下降或倒置。

二、膽汁分泌和排泄障礙(黃疸)：

(一)高膽紅素血癥：

臨床表現(xiàn)：黃疸。

(二)肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積癥：

3、對(duì)機(jī)體的影響：(1)膽汁積聚過(guò)多→肝細(xì)胞變性、壞死；膽鹽可激惹小膽管增生與炎癥反應(yīng)→引起肝硬化。(2)膽汁不能排出腸腔，→ＶitＫ吸收障礙，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ↓→出血傾向。(3)腸內(nèi)膽鹽缺乏→內(nèi)毒素吸收↑→腸源性內(nèi)毒素血癥。(4)血內(nèi)膽鹽的積聚→動(dòng)脈血壓降低與心動(dòng)過(guò)緩。(5)膽汁酸有毒扁豆堿樣作用→血中膽堿酯酶活性↓→神經(jīng)系統(tǒng)的抑制癥狀。

三、凝血與纖維蛋白溶解障礙：

1、肝在調(diào)節(jié)凝血與抗凝血的平衡中起到重要作用：(1)肝幾乎合成全部的凝血因子；(2)清除活化的凝血因子；(3)制造纖溶酶原；(4)制造抗纖溶酶；(5)清除循環(huán)中的纖溶酶原激活物。

四、免疫功能障礙

細(xì)菌感染與菌血癥

嚴(yán)重肝病時(shí)→肝合成補(bǔ)體不足→細(xì)菌的調(diào)理性作用減弱；血漿纖維連接蛋白嚴(yán)重缺乏，枯否細(xì)胞吞噬功能?chē)?yán)重受損，易感染。

常見(jiàn)：菌血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、尿道感染和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎等。

五、生物轉(zhuǎn)化功能障礙

1、藥物代謝障礙

（1）藥物半衰期延長(zhǎng)（2）肝血流改變使藥物或毒物代謝異常：分流（3）藥物與白蛋白減少→結(jié)合性藥物↓→藥物毒性副作用↑。

２、毒物的解毒障礙３、激素的滅活減弱

胰島素、雌激素、皮質(zhì)醇、醛固酮、ADH↑。肝性腦病分級(jí)主要癥狀存活率Ⅰ精神活動(dòng)遲鈍、性格行為改變、意識(shí)恍惚70%Ⅱ定向力障礙、行為失常（精神錯(cuò)亂、欣快）或嗜睡，可能有撲翼樣震顫60%Ⅲ明細(xì)意識(shí)不清，語(yǔ)無(wú)倫次，嗜睡但是外界聲音能喚醒40%IV昏迷，對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)，去皮質(zhì)狀態(tài)或去大腦僵直20%肝性腦病發(fā)病機(jī)制(二)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)(三)血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)(四)GABA學(xué)說(shuō)急性肝功能衰竭的診斷如果凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)4~6秒或更多（INR≧1.5），并伴隨神志改變，則可考慮診斷急性肝功能衰竭。（1）病史采集：藥物、毒物暴露及病毒感染危險(xiǎn)因素。（2）體格檢查：評(píng)估意識(shí)狀態(tài)并注意是否有慢性肝病體征，多數(shù)有黃疸部分右上腹觸痛。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血、常規(guī)生化（特別是血糖），動(dòng)脈血?dú)狻?duì)乙酰氨基酚濃度、肝炎標(biāo)志物、Wilson病指標(biāo)及自身抗體、妊娠試驗(yàn)、血氨。急性肝功能衰竭患者預(yù)后的評(píng)估迄今為止，可改善急性肝功能衰竭患者預(yù)后的唯一治療方法是肝移植手術(shù)。肝性腦病顱內(nèi)壓增高的防治(1)Ⅰ~Ⅱ度肝性腦病的治療：如進(jìn)展為Ⅱ度肝性腦病應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU，行頭顱CT除外顱內(nèi)出血，盡量避免使用鎮(zhèn)靜劑，如過(guò)度躁動(dòng)可給予小劑量短效安定類(lèi)藥物。（2）Ⅲ~IV度肝性腦病的治療：頭部抬高30度，并進(jìn)行氣管插管以維持氣道通暢，若需要用鎮(zhèn)靜劑，可考慮給予小劑量異丙酚，可減低腦血流量，吸痰時(shí)可氣道滴入利多卡因。（3）應(yīng)用乳果糖：血氨增高與腦水腫有關(guān)，可腸內(nèi)使用乳果糖降低血氨水平來(lái)治療和預(yù)防腦水腫進(jìn)一步加重。（4）控制癲癇發(fā)作：應(yīng)使用苯妥英鈉和低劑量苯二氮卓類(lèi)藥物，預(yù)防使用苯妥英鈉對(duì)腦水腫和死亡率均無(wú)影響，不推薦預(yù)防使用。肝性腦病顱內(nèi)壓增高的防治當(dāng)出現(xiàn)去大腦狀態(tài)、瞳孔異常等，提示顱內(nèi)壓升高，應(yīng)按腦水腫處理，如使用甘露醇，過(guò)度通氣等。急性肝功能衰竭的常規(guī)治療急性肝功能的臨床過(guò)程為進(jìn)行性多器官功能衰竭，除中毒引起者可用解毒藥外，其余情況均無(wú)特效療法。治療目標(biāo)是生命支持，期望肝功能恢復(fù)或有條件時(shí)進(jìn)行肝移植！急性肝功能衰竭的常規(guī)治療（6）血液動(dòng)力學(xué)紊亂和腎功能衰竭：病理生理類(lèi)似肝硬化肝腎綜合征，入院早期可能存在血管內(nèi)容量不足需要液體復(fù)蘇，通常還會(huì)伴有血管阻力下降，液體復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定者應(yīng)肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管指導(dǎo)治療，液體復(fù)蘇以膠體為主（如白蛋白），適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖維持血糖。充分補(bǔ)液后血壓仍不能糾正時(shí)應(yīng)該使用血管活性藥物，保證腎臟灌注。避免使用腎損藥物，如需透析，應(yīng)優(yōu)先選擇持續(xù)性腎