醫(yī)療質量控制工作匯報

主要內容綜合質控情況醫(yī)療質控情況缺陷定額方案第1頁/共54頁第一頁，共55頁。一、綜合質控情況千分制質控情況缺陷定額管理情況第2頁/共54頁第二頁，共55頁。內科系統(tǒng)排名序號科室醫(yī)療

質量400護理

質量

200院感

質量

100門診

質量

100作風

建設

200實際

得分考核分總分1精衛(wèi)科400197969920099210009922腎內科387396100100200118312009863血液內科4001979510019398510009854心內1科4001929710019598410009845神經內2科3991949910019198210009826肝病中心380200989820097710009777神經內1科3871969710019697610009768心內3科3831951009919897510009759腫瘤科37419899991999691000969第3頁/共54頁第三頁，共55頁。外科系統(tǒng)排名序號科室醫(yī)療

質量400護理

質量

200院感

質量

100門診

質量

100作風

建設

200實際

得分考核分總分1普外1科4002001009919899710009972燒傷科4001971009919799310009933骨科387198889919396410009644普外2科3841921009919496810009685婦產科37538796100192115112009596心外科3833809198195114712009567普外3科37118710010019695410009548肝膽外科384197961001729491000949第4頁/共54頁第四頁，共55頁。門診科室排名序號科室醫(yī)療

質量400護理

質量

200院感

質量

100門診

質量

100作風

建設

200實際

得分考核分總分1供應室

200100

20050050010002口腔科

20010010020060060010003正畸科

1001002004004001000第5頁/共54頁第五頁，共55頁。醫(yī)技科室排名序號科室醫(yī)療

質量400護理

質量

200院感

質量

100門診

質量

100作風

建設

200實際

得分考核分總分1導管室

200100

20050050010002放射科397

100

2006977009963麻醉手術40020096

2008969009964心臟超聲397

2005976009955內鏡中心

197100

200497500995第6頁/共54頁第六頁，共55頁。缺陷定額完成情況定額管理部門缺陷定額數完成定額數超額數扣款（元）醫(yī)務處6573810840護理部2039193100院感部1731141825門診辦4737-101590黨辦2541163050合計1742214720405第7頁/共54頁第七頁，共55頁?？浦魅巫o士長管理情況項目數額扣款（元）科主任管理115500護士長管理2400合計135900第8頁/共54頁第八頁，共55頁。二、醫(yī)療質控情況病歷質量控制合理用藥管理合理檢查管理住院超過30天患者管理危急值管理第9頁/共54頁第九頁，共55頁。質控標準《醫(yī)院綜合質量控制實施方案》《醫(yī)院缺陷定額方案》《省病歷書寫規(guī)范實施細則》《關于開展“合理檢查、合理用藥”專項治理工作的通知》《關于開展醫(yī)療行為集中治理活動的通知》第10頁/共54頁第十頁，共55頁。（一）病歷質量控制第11頁/共54頁第十一頁，共55頁。1、歸檔病歷質量控制審查形式份數缺陷病歷數缺陷率初審病歷20271085.3%抽審病歷14010675.7%合計21672149.9%第12頁/共54頁第十二頁，共55頁。歸檔病歷缺陷分類序號缺陷項目缺陷數積累百分比1日常病程記錄11734.5%2入院記錄7656.9%3首頁5372.6%4知情同意3583.0%5首程2389.7%6醫(yī)囑缺陷1794.7%7出院記錄1398.5%8其他缺陷5100.0%合計339第13頁/共54頁第十三頁，共55頁。柏拉圖（80/20）第14頁/共54頁第十四頁，共55頁。日常病程記錄缺陷項目份數比例缺少簽字4854.55%內涵缺陷2528.41%缺少病程1517.05%合計88

第15頁/共54頁第十五頁，共55頁。入院記錄缺陷數量比例無患方手寫簽字3339.3%診斷不規(guī)范、缺出院診斷或補充診斷3339.3%現病史描述不清或內容缺漏67.1%既往史內容矛盾44.8%體格檢查缺項44.8%主訴與現病史內容矛盾22.4%其他22.4%合計84

第16頁/共54頁第十六頁，共55頁。首頁缺陷項目份數比例空、漏項3562.50%簽字不全1323.21%診斷、手術填寫不規(guī)范814.29%合計56

第17頁/共54頁第十七頁，共55頁。2、運行病歷質量控制篩查10月份運行病歷2136份超時限162份占7.6%第18頁/共54頁第十八頁，共55頁。超時限文檔分類缺陷項目數量比例轉出記錄4829.6%轉入記錄4024.7%出院記錄3320.4%入院記錄2616.0%首次病程84.9%合計155

第19頁/共54頁第十九頁，共55頁?？剖胰毕輸当壤强?818.1%心臟外科1610.3%普外三科159.7%肝膽外科106.5%心內三科95.8%呼吸內科85.2%胸外科85.2%婦科、產科74.5%肝病中心74.5%神經內一科74.5%普外二科63.9%神經外科63.9%超時限科室1第20頁/共54頁第二十頁，共55頁?？剖胰毕輸当壤茄屎砜?2.6%消化內科42.6%精神科31.9%普外一科31.9%重癥醫(yī)學科31.9%泌尿外科21.3%心內二科21.3%心內一科21.3%眼科21.3%腫瘤科21.3%內分泌科10.6%合計155

超時限科室2第21頁/共54頁第二十一頁，共55頁。3、病案歸檔、病案返修病案管理病歷數歸檔率/返修率超期歸檔3098.52%超期返修2081.50%第22頁/共54頁第二十二頁，共55頁。（二）合理用藥管理第23頁/共54頁第二十三頁，共55頁。合理用藥總體情況臨床科室和臨床藥學聯(lián)合點評病歷206份不合理用藥病歷9份缺陷率4.4%(上月9.65%)第24頁/共54頁第二十四頁，共55頁。1、抗菌藥物應用不合理無預防用抗菌藥物應用指征預防應用抗菌藥物級別過高抗菌藥物用量過大抗菌藥物用藥時間過長第25頁/共54頁第二十五頁，共55頁。具體病例科室醫(yī)生病案號缺陷骨科行“外固定架調整術”，使用頭孢甲肟2g2/日預防感染，問題：應選用一代頭孢，頭孢甲肟4g/日用量偏大。眼科患者行“人工晶體復位術”，問題：術前靜脈給抗菌藥時間>2小時；頭孢替唑一日1次給藥次數過少；頭孢替唑為我院限制級使用的抗菌藥，用做手術預防用藥不合適。泌尿外科診斷：前列腺增生、糖尿病等，行“經尿道前列腺電切術”，Ⅱ類切口。問題：術后預防性應用抗菌藥7天，時間過長。腫瘤科診斷：卵巢癌，行經皮穿刺腹腔轉移癌氬氦刀靶向冷凍治療術及粒子植入術。問題：無預防性應用抗菌藥物指征，本病歷應用頭孢替安5天。第26頁/共54頁第二十六頁，共55頁。2、其它用藥不合理無適應癥用藥。飲食正常的患者，使用營養(yǎng)輔助制劑。溶媒選擇不合理。第27頁/共54頁第二十七頁，共55頁。具體病例科室醫(yī)生病案號缺陷第28頁/共54頁第二十八頁，共55頁。（三）合理檢查管理第29頁/共54頁第二十九頁，共55頁。1、常規(guī)檢查追蹤住院病例377例17個科室違反合理檢查缺少入院常規(guī)檢查26例，占6.9%缺少術前檢查3例缺少輸血前檢查項目0例第30頁/共54頁第三十頁，共55頁。缺少入院常規(guī)檢查項目例數比例便常規(guī)1436.8%尿常規(guī)1128.9%心電圖821.1%血常規(guī)513.2%合計38

第31頁/共54頁第三十一頁，共55頁。常規(guī)檢查科室缺陷1序號科室例數比例1肝病中心614.6%2耳鼻喉科49.8%3普外3科49.8%4神經內一科49.8%5消化內科37.3%第32頁/共54頁第三十二頁，共55頁。2、急診檢查違反急診檢查申請：檢驗——2例超聲——44例放射——0例10月份超聲急查申請186例違反急查申請——44例（占23.6%）門診急查申請——25例住院急查申請——19例第33頁/共54頁第三十三頁，共55頁。違反急診檢查根因分析隨意開具急查影響正常就診秩序醫(yī)生因素隨意性強早看結果知識不足為患者考慮醫(yī)技科室因素設備不足業(yè)務水平不強工作效率低人員安排患者因素醫(yī)患緊張不能等待找關系管理因素預約時間長報告時間長培訓不到位各口銜接問題臨床與醫(yī)技溝通不夠統(tǒng)籌性差工作銜接門診急查隨意預期高第34頁/共54頁第三十四頁，共55頁。規(guī)范急診檢查1.急查申請隨意2.急查申請未得到急查3.分析原因1.明確急查項目范圍2.系統(tǒng)限制部分檢驗急查3.檢驗科減少判斷急查隨意性4.突出科室專門溝通5.醫(yī)師規(guī)范檢查培訓1.醫(yī)技臨床溝通2.醫(yī)技科室內部管理1.對違規(guī)急查項目公示2.監(jiān)督醫(yī)技工作效率PDCA第35頁/共54頁第三十五頁，共55頁。檢驗科報告超時限月份超時限例數7月11468月9279月91610月60第36頁/共54頁第三十六頁，共55頁。違反超聲急診申請序號科別例數比例1婦產科1227.3%2泌尿外科511.4%3普外三科511.4%4兒科49.1%5心內一科49.1%6神外科36.8%第37頁/共54頁第三十七頁，共55頁。違反門診超聲急查申請序號科別患者姓名門診號臨床診斷檢查項目申請醫(yī)師第38頁/共54頁第三十八頁，共55頁。（四）住院超過30天患者管理第39頁/共54頁第三十九頁，共55頁。根因分析住院超過30天患者多且未評估醫(yī)生因素重視不夠查房質量低工作繁忙科室因素科主任不重視床位使用率查房不及時患者因素慢性病種管理因素重視不夠培訓不到位查房少未嚴格執(zhí)行臨床路徑責任心不強科間協(xié)作配合差圍手術期管理不到位糾紛對象第40頁/共54頁第四十頁，共55頁。1.制定住院超過30天患者管理規(guī)定2.明確評估內容3.明確評估時限和評估程序1.全院提出要求2.制作電子表單3.完善電子管理系統(tǒng)1.監(jiān)控評估后科室的重點查房2.加強評估內容分析3.對重點患者召集多部門聯(lián)合查房1.監(jiān)管住院超過30天患者評估情況2.對平均住院日等醫(yī)療指標考核3.加強臨床路徑管理PDCA第41頁/共54頁第四十一頁，共55頁?？傮w情況項目數量住院超過30天病例數86例涉及科室20個評估病例53例評估執(zhí)行率61.6%評估率100%科室11個評估率＜50%科室2個第42頁/共54頁第四十二頁，共55頁。病例類型類型數量總病例數86手術病例27危重病例16轉科病例11第43頁/共54頁第四十三頁，共55頁。評估結果類型數量總病例數86未評估例數33未制定改進措施4過度診療病例0服務不當病例0第44頁/共54頁第四十四頁，共55頁。9、10月份評估情況序號住院科室平均住院日目標9月份10月份病例總數未評估數未評估率病例總數未評估數未評估率第45頁/共54頁第四十五頁，共55頁。10月份評估缺陷序號科室病例總數未評估數缺陷率積累百分比1骨科11927.3%27.3%2腫瘤科19824.2%51.5%3神經外科8721.2%72.7%4肝病中心339.1%81.8%5胸外科626.1%87.9%6燒傷科1426.1%93.9%7內分泌科213.0%97.0%8心臟外科613.0%100.0%第46頁