急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南 南昌

急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南南昌第一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日診斷癥狀及體征：患者出現(xiàn)嘔血和（或）黑便癥狀，可伴有頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象。部分患者出血量較大、腸蠕動(dòng)過快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血(暈厥主要表現(xiàn))，應(yīng)注意避免漏診。內(nèi)鏡檢查：無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，可診斷。第二頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管；服某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動(dòng)物血等）引起糞便發(fā)黑?？尚形敢?、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)。第三頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日病因多數(shù)為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引起，其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見。服用非甾體類消炎藥、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物(逐年增多趨勢(shì))。少見病因有食管賁門粘膜撕裂綜合癥、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴(kuò)張或扭轉(zhuǎn)、理化和放射損傷、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽管結(jié)石、膽管腫瘤等。某些全身性疾病如感染、肝腎功能障礙、凝血機(jī)制障礙、結(jié)締組織病等第四頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日重視病史和體征在病因診斷中的應(yīng)用消化性潰瘍:慢性反復(fù)節(jié)規(guī)則性上腹疼痛應(yīng)激性潰瘍:多在明確應(yīng)激源惡心腫瘤:多有乏力食欲不振消瘦等表現(xiàn)膽道疾病:黃疸上腹痛等第五頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵應(yīng)盡早在出血后24h內(nèi)進(jìn)行，并備好止血藥物和器械。有循環(huán)衰竭征象者:如心率>120次/分，收縮壓<90mmHg或基礎(chǔ)收縮壓降低>30mmHg，血紅蛋白<50g/L等，應(yīng)先糾正循環(huán)衰竭后再行內(nèi)鏡檢查。危重患者應(yīng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)。應(yīng)仔細(xì)檢查賁門、胃底部、胃體小彎、十二指腸球部后壁及球后等比較容易遺漏病變的區(qū)域。對(duì)檢查至十二指腸球部未能發(fā)現(xiàn)出血病變者，應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查。第六頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日不明原因消化道出血定義:指經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡檢查（包括胃鏡與結(jié)腸鏡）不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血?？煞譃轱@性出血和隱性出血。1、顯性出血表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便、血便等肉眼可見的出血。2、隱性出血表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。第七頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日不明原因消化道出血可行下列檢查：A、仍有活動(dòng)性出血的患者，應(yīng)急診行選擇性腹腔動(dòng)脈造影或放射性核素掃描，以明確出血的部位和病因，必要時(shí)同時(shí)做栓塞止血治療。對(duì)經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不止者，病情緊急時(shí)可考慮剖腹探查，可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位。B、在出血停止，病情穩(wěn)定后可行小腸鋇劑造影。有條件的單位可以考慮做膠囊內(nèi)鏡或單（雙）氣囊小腸鏡檢查第八頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日定性診斷對(duì)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)病變,有惡可能,只要情況允許都應(yīng)行組織活檢明確其性質(zhì)第九頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日出血嚴(yán)重度與預(yù)后判斷實(shí)驗(yàn)室檢查失血量判斷活動(dòng)性出血的判斷再出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估死亡危險(xiǎn)性評(píng)估第十頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查常用項(xiàng)目包括胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)、外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積等。為明確病因、判斷病情和指導(dǎo)治療，尚需進(jìn)行凝血功能、血肌酐和尿素氮、肝功能、腫瘤標(biāo)志物等檢查。第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日失血量判斷分級(jí)失血量ml血壓mmHg心率次/分血紅蛋白g/L癥狀休克指數(shù)輕度<500基本正常正常無變化頭昏0.5中度500~1000下降>10070~100暈厥、口渴、少尿1.0重度>1500收縮壓<80>120<70肢冷、少尿、意識(shí)模糊>1.5第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日活動(dòng)性出血的判斷臨床上下述癥候與實(shí)驗(yàn)室檢查提示有活動(dòng)性出血(間接)：1嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍。2經(jīng)快速輸血輸液，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降。3紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。4補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。5胃管抽出物有較多新鮮血。直接證據(jù):內(nèi)鏡可見活動(dòng)性出血第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日出血性消化性潰瘍的改良Forrest分級(jí)(再出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估)ForrestⅠa（噴射樣出血）ForrestⅠb（活動(dòng)性滲血）ForrestⅡa（血管裸露）ForrestⅡb（血凝塊附著）ForrestⅡc（黑色基底）ForrestⅢ（基底潔凈）推薦對(duì)Forrest分級(jí)Ⅰa～Ⅱb的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日ForrestⅠa（噴射樣出血）

再出血率為55%第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日ForrestⅠb（活動(dòng)性滲血）

再出血率為55%第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日ForrestⅡa（血管裸露）

再出血率為43%第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日ForrestⅡb（血凝塊附著）

再出血率為22%第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日ForrestⅡc（黑色基底）

再出血率為10%第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日ForrestⅢ（基底潔凈）

再出血率為5%第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日死亡危險(xiǎn)性評(píng)估(AIMS65評(píng)分)A

白蛋白<30g/LIINR>1.5M

意識(shí)改變SSBP<90mmHg65

年齡大于65歲第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日治療出血征象的監(jiān)測(cè)液體復(fù)蘇止血措施(藥物內(nèi)鏡介入手術(shù))第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日出血征象的監(jiān)測(cè)癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、HCT和血尿素氮。注意HCT在24-72小時(shí)后才能真實(shí)反應(yīng)出血程度。生命體征和循環(huán)情況：監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、心率和血壓、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識(shí)障礙和排尿困難者需留置導(dǎo)尿管，危重大出血患者必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓、血清乳酸測(cè)定，老年患者需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護(hù)。第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日液體復(fù)蘇建立快速靜脈通道，選擇較粗靜脈以備輸血。大量出血者應(yīng)盡可能行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)液體輸入量。下列征象對(duì)血容量補(bǔ)充有很好的指導(dǎo)作用：意識(shí)恢復(fù)；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤(rùn)，肛溫與皮溫差減?。?℃）；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30mmHg；尿量多于0.5ml/kg·h；中心靜脈壓改善。第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日液體復(fù)蘇復(fù)蘇液體包括生理鹽水、平衡液、全血或其他血漿代用品。失血量較大（如減少20%血容量以上時(shí)）可輸入膠體擴(kuò)容劑。下列情況可輸血：1、收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmHg；2、血紅蛋白<70g/L，Hct<25%；3、心率增快>120次/分第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日液體復(fù)蘇血管活性藥物的使用：在積極補(bǔ)液的前提下，可以適當(dāng)選用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注。第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日止血措施：抑酸藥物抑酸藥能提高胃內(nèi)pH值，即可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。目標(biāo)值:PH>6臨床常用的包括PPIs和H2RA。臨床資料表明：1、PPIs止血效果顯著優(yōu)于H2RA，起效快并可顯著降低在出血發(fā)生率；2、盡可能早的應(yīng)用PPIs，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPIs可以改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要；3、內(nèi)鏡介入治療后應(yīng)用大劑量PPIs可以降低患者再出血的發(fā)生率及病死率。靜脈注射PPIs劑量的選擇：大劑量如埃索美拉唑80mg靜脈推注后，以8mg/h速度持續(xù)輸注72h；常規(guī)劑量如埃索美拉唑40mg靜脈滴注，每12小時(shí)一次。第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日止血措施：內(nèi)鏡下止血應(yīng)作為治療的首選，推薦對(duì)Forrest分級(jí)Ⅰa～Ⅱb的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。常用的內(nèi)鏡止血方法包括藥物局部注射、熱凝止血和機(jī)械止血3種。藥物注射可選用1：10000腎上腺素鹽水、高滲鈉-腎上腺素溶液等，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行。熱凝止血包括高頻電凝、氬離子凝固術(shù)、熱探頭、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的設(shè)備和技術(shù)經(jīng)驗(yàn)。機(jī)械止血主要采用各種止血夾，尤其適用于活動(dòng)性出血，但對(duì)某些部位病灶難以操作。臨床證據(jù)表明，在藥物注射治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合一種熱凝或機(jī)械止血方法，可以進(jìn)一步提高局部病灶的止血效果。第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日止血措施：其他止血藥物對(duì)ANVUGIB的療效尚未證實(shí)，不推薦作為一線藥物使用，對(duì)沒有凝血功能障礙的患者，應(yīng)避免濫用此類藥物:包括靜脈(止血敏K1等)和口服(去甲腎凝血酶云南白藥等)。選擇性血管造影：有助于明確出血的部位與病因，必要時(shí)可行栓塞治療。手術(shù)治療：藥物、內(nèi)鏡和放射介入治療失敗或病情特別兇險(xiǎn)者，可考慮手術(shù)治療。第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日原發(fā)病的治療對(duì)出血病因明