中心靜脈長期臨時留置導管的建立及并發(fā)癥防治課件

中心靜脈長期（臨時）留置導管的建立及并發(fā)癥防治前言血液透析血管通路是血透患者的生命線搶救危重病人的關(guān)鍵步驟之一良好的血管通路保證血液凈化達到最理想的目標建立理想的血管通路是血液凈化工作者面臨的一個重要課題，透析患者存活時間延長導致血管通路難題凸顯血管通路的分類臨時血管通路直穿：臨時，快速，但血管使用時間有限，痛苦，血流量小，動脈瘤形成深靜脈導管置入：簡單，痛苦小，血流量大，可保留數(shù)小時到數(shù)月，但微炎癥，感染，堵管，適合重危病人和過度到永久通路長期血管通路動靜脈內(nèi)瘺：最安全，使用時間最長，但有時建立困難，需要成熟時間，有心衰可能，肢體功能障礙血管移植：自身、異體、人造血管搭橋造瘺，但昂貴，3年開放通暢率32%，而內(nèi)瘺達70%，因而不作為首選CathetersandPortCatheterSystems(CPG2.4)

BasicPrinciples【基本原則】2006QDOQICPG2.4

Catheterdevicescanbedefinedaccordingtodesign,intent,anddurationofuse.Fortheentiretyofthediscussion,catheterswillbereferredtoasacuteshort-termnoncuffedcatheters(NCCs)orlong-termTCCsintendedasaccessfordialysisoverweekstomonths.Long-termcathetersusuallyaretunneled.Thecathetersthemselvesusuallyareduallumenandcanbecoaxial(nowunusual)or“doubleD”(mostcommon)andareeitherstepped(ie,thearterialandvenoustipsarestaggeredby1to2cm)orsplitsothatthetipsarenotnexttoeachother.Newerdesignsincorporateaspiralseparatorallowingeitherlumentobeusedasthearterialportcathetersystem.導管裝置可以根據(jù)設計、用途和使用時間進行定義。在指南的整個討論中，導管被定義為急性短期應用的非滌綸套導管（NCCs）或作為數(shù)周至數(shù)月透析使用的長期TCCs長期導管通常都埋隧道導管管腔常時雙腔或者同心圓形或雙“D”形（最常見），既可以是階梯形（如動靜脈口被錯開1－2cm），或者尖端分裂形較新的管尖設計是一種螺旋分隔（Tyco,Palindrome）形，該設計可以允許動靜脈端口互換使用

短期導管系列單腔、雙腔、三腔導管(不推薦使用三腔管)三種雙腔導管形狀：直頭、彎頭（M形）和預彎型導管常用材料為聚胺酯和聚乙烯硬導管，但其在體溫環(huán)境下變軟目前新型短期導管（MAHURKARQUINTON）

防損傷“綠色”管尖激光切槽13.5Fr,450ml/min流量太空耐磨材料接頭硅膠外延管聚氨酯材料激光切槽常用11.5Fr

血流量一般300-350ml/min高流量

13.5Fr短期導管第三腔用于給藥，輸血等激光切槽防損傷“綠色”管尖12Fr，血流和感染率與雙“D”管腔導管無統(tǒng)計學差異階梯形管尖

早期并發(fā)癥氣胸、血胸誤穿動脈、組織穿孔導管內(nèi)血栓形成心律不齊臨時雙腔導管優(yōu)缺點

優(yōu)點

急性腎衰的快速通路在等待永久通路成熟、通路出現(xiàn)堵塞或需要再造時使用永久導管感染需要拔出而臨時使用在腹透開始前或出現(xiàn)腹膜炎時可使用價廉，拔出方便缺點

晚期并發(fā)癥空氣栓塞感染、凝血血管狹窄導管功能不良或位置不正確如何選擇穿刺部位對初學者或技術(shù)不熟練者應首選股靜脈插管對要求留置時間短于2周的患者也可選擇股靜脈。應盡量避免鎖骨下靜脈插管。在熟練掌握插管技術(shù)的前提下，頸內(nèi)靜脈應作為首選的插管途徑。如何選擇穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動脈（%）30.56.25異位風險低風險（穿過右心房，至下腔靜脈）高風險（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至穿至對側(cè)鎖骨下靜脈）極低風險（腰靜脈叢）頸部主要大靜脈主要穿刺點示意圖頸內(nèi)靜脈穿刺點頸內(nèi)靜脈穿刺點鎖骨下靜脈上入路鎖骨下靜脈上入路鎖骨下靜脈下入路鎖骨下靜脈下入路臨時雙腔導管位置示意圖Injugularvein在頸內(nèi)靜脈Insubclavianvein在鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈穿刺注意點1、非特殊情況下不在擬行動靜脈造瘺同側(cè)置管;2、超聲檢查擬穿刺血管，了解血流、與并行動脈相對位置等情況3、穿刺針進入方向不可過于偏外，因靜脈角處有淋巴導管（右側(cè)）或胸導管（左側(cè)）進入，以免損傷；

4、穿刺針不可向后過深，以免損傷靜脈后外側(cè)的胸膜頂造成氣胸；

頸內(nèi)靜脈穿刺注意點8、多次穿刺插管的患者，常有頸內(nèi)靜脈狹窄；探查幾次沒有成功后應改其他血管或位置，或超聲引導穿刺。9、穿刺過程患者必須配合、不要咳嗽;10、左側(cè)頸內(nèi)靜脈導管需要比右側(cè)長2-３cm;11、注意控制導絲長度.

股靜脈穿刺注意點1、不在擬行腎移植同側(cè)同側(cè)置管;2、超聲檢查擬穿刺血管，了解血流、與并行動脈相對位置等情況3、腹股溝韌帶中點稍下方摸到股動脈，其內(nèi)側(cè)即為股靜脈，以左手固定好股動脈后，穿刺針垂直刺入或與皮膚角度呈30-40°刺入。

4、注意刺入的方向和深度，穿刺針朝向心臟方向，稍向后，以免穿入股動脈或穿透股靜脈。要邊穿刺邊回抽活塞，如無回血，可慢慢回退針頭，稍改變進針方向及深度；穿刺點不可過低，以免穿透大隱靜脈根部。

選擇臨時留置導管的注意點

１、仔細檢查充分準備病人的呼吸困難程度常是深靜脈插管一個非常重要的影響因素，觀察病人能否耐受體位，警惕氣胸并發(fā)癥。準備必要的藥品和監(jiān)護儀器B超探測血管位置，明確有無血管變異等特殊情況頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位,股靜脈需要平臥

選擇臨時留置導管的注意點

３、了解病情，確定置管的部位，種類及時間如需要多次透析，最好避免股靜脈穿刺。留置股靜脈導管做血透，通常不超過5天，如留置>5天，病人應臥床。臨時性導管可保留3-4周，如>4周，則要考慮采用帶滌綸套皮下隧道留置導管。病人減少多次穿刺插管手術(shù)，也保護將來制作血管通路的部位。

選擇臨時留置導管的注意點

４、如果病人接受抗凝治療最好采用超聲引導穿刺插管，以減少穿入動脈引起并發(fā)癥的可能性５、穿刺點應當盡量避免接近感染部位，否則繼發(fā)感染發(fā)生率很高。６、對于最終需要維持性血透或當前需反復血透者，如有可能采用其它方法，盡量不采用鎖骨下靜脈插管作為血管通路,報道認為，其血栓和/或狹窄的發(fā)生風險很高?？赡軠p少今后同側(cè)上肢制作永久性動靜脈內(nèi)瘺的成功率。頸內(nèi)靜脈與頸內(nèi)動脈重疊情況超聲引導置管技術(shù)優(yōu)勢能快速定位,可為操作者提供靶靜脈的置管條件，準確了解靶靜脈與周圍組織之間的關(guān)系。進針的深度與準確性可顯著增加操作的成功率，提高穿刺速度，減少了穿刺引起的機械損傷并發(fā)癥，并降低導管相關(guān)感染并發(fā)癥的發(fā)生率等。采用超聲對深靜脈導管實施監(jiān)測,可提高并發(fā)癥的早期診斷B超引導穿刺B超引導.mp4CathetersandPortCatheterSystems(CPG2.4)

BasicPrinciples【基本原則】2006QDOQICPG2.4Long-termcathetersystems—tunneledcuffedcatheters(TCCs)andtunneledportcathetersystems—shouldhavetheirtipswithintherightatriumconfirmedbyfluoroscopyforoptimalflow.【長期導管系列――隧道滌綸套導管（TCCs）和隧道port導管系統(tǒng)，應該用透視方法確定管尖位置在右心房內(nèi)，以保證理想血流?！縇ong-termcathetersandportcathetersystems,ifpossible,shouldnotbeplacedonthesamesideasamaturingAVaccess.【可能的情況下，長期導管和導管port系統(tǒng)不應該與成熟中的動靜脈瘺同側(cè)】Femoralcathetersshouldbeasuitablelengthtodeliverhigh-volumeflowandbepositionedtominimizerecirculation.OnethatdoesnotreachtheIVCfrequentlycannotdeliver300mL/min.Longercatheters(24to31cm)aremorelikelytoreachthedesiredposition,althoughthereismoreresistancefromthecatheterlength.【股靜脈導管應該有合適的輸送長度以輸送高流量血液和將再循環(huán)減到最小。不能達到下腔靜脈的導管常不能提供300ml/min的血流。更長的導管(24to31cm)更易達到理想的位置，盡管這樣會因?qū)Ч茌^長而產(chǎn)生更多阻力?！繋А皽炀]套”的中心靜脈留置導管特點雙腔、“滌綸套”導管柔軟、易彎曲材料（硅脂）首選置入頸內(nèi)靜脈外科手術(shù)置入（插管困難時偶爾使用）導管經(jīng)皮膚下隧道進入血管管前端在右心房（有爭議）置入后行胸部X光檢查確認管尖位置組織生長入滌綸套套管里達到固定導管目的滌綸套使細菌不易通過皮下隧道慢性透析使用帶“滌綸套”的中心靜脈留置導管優(yōu)缺點

缺點

導管相關(guān)血栓

細菌性栓塞

盡管與無滌綸套導管相比感染發(fā)生較少，但是仍可見出口感染

優(yōu)點

可以立即使用

透析時不需要靜脈穿刺

等待內(nèi)瘺成熟或內(nèi)瘺再造的患者

可用于不適合內(nèi)瘺或人造血管的患者

幼童

糖尿病患者

過度肥胖

使用時間長于人造血管1、不能建立瘺管并短期內(nèi)不能進行腎移植的患者2、腎移植前過渡期的患者3、對于一小部分生命期有限的尿毒癥患者4、長久性瘺管尚處于成熟期而急需血透的患者5、患有嚴重的動脈血管病的患者（不建議內(nèi)瘺手術(shù)）6、低血壓而不能維持瘺管血流量(如心衰)的患者7、個別害怕反復血透穿刺的患者帶“滌綸套”的中心靜脈留置導管的適應癥帶“滌綸套”的中心靜脈留置導管的發(fā)展

StaggeredTip→SplitTipDualCatheter→→Spiral－ZTip(TalPALINDROME)新HemoSplit末端分叉設計的優(yōu)勢導管末端360°側(cè)孔為透析提供額外的血流通路，可減少動脈血流不足的危險普通階梯式導管易產(chǎn)生吸附效果,導管會吸附在血管壁上新型導管TalPalindrome14.5Fr配套單向閥安全撕脫鞘對稱螺旋“z”形管尖14.5Fr,優(yōu)化聚氨酯材料激光切槽對稱螺旋“Z”形管尖；2004年美國醫(yī)學設計大獎：導管正反接時再循環(huán)率小于5％激光切槽：自我沖刷，防血栓，防貼壁，減少感染Carbothane材料(聚碳酸酯基聚氨酯),抗打折性能優(yōu)異管徑為14.5Fr，血流量可達450ml/min單向閥安全撕脫鞘

單向閥撕脫鞘技術(shù):預防空氣栓塞，減少出血可滑動閥門:使用方便，不影響手術(shù)操作PTFE材料:光滑，易撕脫鎖環(huán):允許擴張器在鞘內(nèi)旋轉(zhuǎn)和固定表面光滑:插入阻力小撕脫鞘柄:容易持握和撕脫

帶“滌綸套”的中心靜脈留置導管兩大臨床挑戰(zhàn)|血栓形成40%導管失敗的原因歸因于靜脈血栓和纖維蛋白鞘形成約17%-33%的導管因血栓形成而拔管血栓形成導致血流不足，透析時間延長和費用增加導管表面細菌生長插管部位周圍的皮膚是中心靜脈導管最常見的細菌生長源頭皮膚的細菌定植在中心靜脈導管后，形成菌膜并最終引起導管相關(guān)性感染皮膚出口部位感染的拔管率高達50%，如發(fā)生隧道感染，拔管率更高至70%

肝素涂層PalindromeEmerald

銀離子涂層PalindromeRuby

肝素＋銀離子涂層PalindromeSAPPHIRE第四代長期透析導管：帶涂層帶“滌綸套”的中心靜脈留置導管位置示意圖“cuffs”滌綸套經(jīng)頸內(nèi)靜脈法:利用Seldinger技術(shù)，穿刺部位同臨時性插管，最常用右頸內(nèi)靜脈經(jīng)頸外靜脈法、經(jīng)鎖骨下靜脈法、經(jīng)股靜脈法（少用）帶“滌綸套”的中心靜脈留置導管的置管方法

置管流程置管即刻并發(fā)癥1、出血/血腫

血腫形成原因：意外傷及動脈系統(tǒng);損傷靜脈分支;穿刺進針次數(shù)太多,滲血明顯；局部沒有很好壓迫;凝血功能障礙;肝素使用太多處理少量出血壓迫止血;誤入動脈要慎重處理,在充分準備下,控制血壓,小心拔出,良好壓迫止血,必要時需外科手術(shù)修補;腹膜后血腫為股靜脈插管時最有危險性的嚴重并發(fā)癥，如果穿刺插管在腹股溝韌帶上方，很可能發(fā)生此并發(fā)癥。此并發(fā)癥的最初臨床懷疑點是無法解釋的心動過緩或低血壓。此時應警覺這種并發(fā)癥的可能性，必須進行超聲波檢查以便明確。置管即刻并發(fā)癥2、血(氣)胸：

當鎖骨下動脈偶爾被損傷時，可發(fā)生血胸，如病人有凝血功能障礙，可發(fā)生大量出血，尿毒癥病人血小板功能異常也可能加重這種并發(fā)癥。

發(fā)生這種嚴重并發(fā)癥，最好的處理辦法是在患側(cè)放置一根大口徑的胸腔閉式引流管。必須注意引流導管的位置要低于胸腔，口徑要夠粗；做好心胸外科手術(shù)的準備，如果出血不止或出血量大，必須開胸止血。置管即刻并發(fā)癥3、一過性心律失常、心臟傳導阻滯：避免導絲或?qū)Ч懿迦脒^深，如發(fā)生應立即將其退出心臟,部分可緩解與原發(fā)病有關(guān)可使用抗心律失常藥物應術(shù)前準備充分,操作輕柔置管即刻并發(fā)癥4、氣管胸膜損傷：

鎖骨下靜脈穿刺時，如果位置太靠內(nèi)，則可能發(fā)生這種并發(fā)癥，如病人主訴他(她)的胳臂在穿刺過程中出現(xiàn)刺痛感，必須停止穿刺，并拔除穿刺針，頸內(nèi)靜脈穿刺極少出現(xiàn)這種并發(fā)癥。5、胸導管損傷：

左側(cè)頸內(nèi)或左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺可能出現(xiàn)。置管即刻并發(fā)癥6、空氣栓塞特別是操作不熟練的醫(yī)生，尤應注意這一點；如病人突發(fā)低血壓、紫紺、咳嗽等急性缺氧癥狀，必須懷疑空氣栓塞；如發(fā)生空氣栓塞，病人須立即左側(cè)臥位，頭低腳高體位，防止空氣從心臟右心房排出，避免重要臟器空氣栓塞，高純度氧或100%氧氣治療可加速空氣中氮氣吸收入血液和周圍組織，重吸收后就減少栓塞空氣的體積，并且加快正常血液循環(huán)的再建立。置管即刻并發(fā)癥7、其它：臂叢損傷、心包積氣和心包填塞、導管打結(jié)、瓣膜損傷、心臟穿孔、甚至導引鋼絲掉入血管內(nèi)等。導管留置遠期并發(fā)癥1.血栓形成和血管狹窄導管相關(guān)血栓發(fā)生率20-70%，血管狹窄30-50%，鎖骨下靜脈置管最易發(fā)生.K/DOQI推薦尿激酶溶栓方案

1、抽吸堵塞導管，去除肝素2、1ml尿激酶5000u/ml注入堵塞導管3、用生理鹽水填充導管剩余部分4、每隔10min，追加生理鹽水0.3ml，共2次，將尿激酶推向?qū)Ч苓h端5、抽吸導管6、必要時，重復上述步驟血管狹窄可導致同側(cè)上肢靜脈回流障礙，若是同側(cè)上肢制作動靜脈內(nèi)瘺或人造血管搭橋，則會有重要的臨床意義，可引起同側(cè)上肢嚴重水腫，又會影響瘺管的打針穿刺，同時也可導致血透時靜脈壓增高和再循環(huán)增加。

可以采用球囊擴張和血管成形術(shù)。導管留置遠期并發(fā)癥2.感染出口感染皮下隧道感染透析導管相關(guān)血流感染(CRBSI)導管留置遠期并發(fā)癥透析導管相關(guān)血流感染(CRBSI)

短期無隧道經(jīng)皮導管菌血癥發(fā)生率3-10%

CRBSI隨時間延長而增加，>4d明顯增加 股靜脈1W—10% 鎖骨下靜脈3W—8%(頸內(nèi)與鎖骨下相似)

臨床擬診導管相關(guān)感染時，應當考慮臨床相關(guān)因素后再做出是否拔除或者更換導管的決定，這些因素主要包括：導管的種類、感染的程度和性質(zhì)、導管對于患者的意義、再次置管可能性及并發(fā)癥以及更換導管和裝置可能產(chǎn)生的額外費用等。如果患者合并嚴重疾病狀態(tài)（如低血壓、低灌注狀態(tài)和臟器功能不全等），或者在導管穿刺部位出現(xiàn)紅腫化膿等表現(xiàn)，或者出現(xiàn)無法用其他原因解釋的嚴重感染