醫(yī)學(xué)精品課件：7原發(fā)性支氣管肺癌

原發(fā)性支氣管肺癌

Primarybronchogeniccarcinoma浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院呼吸內(nèi)科陳恩國2你們了解肺癌嗎？肺癌是很少見的疾?。糠伟╇x我們還很遙遠(yuǎn)？你知道哪些原因可能導(dǎo)致肺癌？肺癌診斷后無藥可醫(yī)？3掌握本病的早期癥狀、早期診斷和治療原則熟悉本病的病理特點(diǎn)了解與本病有關(guān)的致病因素重點(diǎn)內(nèi)容4一.定義

原發(fā)性支氣管癌（primarybronchogeniccarcinoma），簡稱肺癌（lungcancer），為起源于支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤。5二.流行病學(xué)

近幾十年，肺癌發(fā)病率和死亡率有明顯上升趨勢。

國外：根據(jù)WHO2003年公布的資料顯示，肺癌無論是發(fā)病率還是死亡率均居全球癌癥首位。國內(nèi)：肺癌在男性占惡性腫瘤的首位，在女性占第二位。

6789三.病因

吸煙職業(yè)致癌空氣污染電離輻射飲食與營養(yǎng)其它

肺癌的發(fā)生原于多基因異常、抑癌基因的缺失和（或）突變是導(dǎo)致肺癌發(fā)生的重要原因。

中華結(jié)核和呼吸雜志2000，23（7）：405癌101112Lungcancer:ararecancermadecommonbyCIGARETTES!!13空氣污染14英國著名腫瘤學(xué)家R.Peto預(yù)言如果中國不及時(shí)控制吸煙和空氣污染，到2025年，中國每年肺癌發(fā)病人數(shù)將超100萬成為世界第一肺癌大國.15職業(yè)致癌因子16電離輻射

1945年8月6日和9日，B—29轟炸機(jī)分別向日本廣島和長崎投擲了一顆原子彈。導(dǎo)致廣島7萬多人死亡和長崎3萬6千人死亡

17飲食與營養(yǎng)

維生素A及其衍生物β胡蘿卜素能夠抑制化學(xué)致癌物誘發(fā)腫瘤,其中最突出的是肺癌CarcinogenesisHyperplasiaMetaplasia(reversible)Dysplasia(highandlowgrade)CarcinomainsituInvasivecarcinomaMetastaticcarcinomaReversibleIrreversible19Hirsch,Fetal.ClinCancerRes2001;7:5-22Sequentialhistologic/molecularchangesinLungCA

20按解剖學(xué)分類中央型肺癌周圍型肺癌按組織病理學(xué)分類非小細(xì)胞肺癌小細(xì)胞肺癌鱗狀癌腺癌大細(xì)胞癌其他：腺鱗癌

類癌……四.分類按生長方式分類：

管腔型、管壁型、腫塊型、彌漫型21分類

（一）按解剖部位分：中央型肺癌：

發(fā)生在段支氣管以上的癌腫稱中央型， 占3/4，以鱗癌和小細(xì)胞未分化癌多見。

周圍型肺癌：發(fā)生在段支氣管以下的癌腫稱周圍型，占1/4，以腺癌多見。

2223中央型肺癌周圍型肺癌24周圍型肺癌25

(二)按生長方式分：

管腔型管壁型腫塊型彌漫型分類26管壁型管腔型27腫塊型28彌漫型29分類（三）按組織學(xué)分類：

1．鱗癌

2．腺癌

3．大細(xì)胞癌

4．小細(xì)胞癌

非小細(xì)胞肺癌小細(xì)胞肺癌30BronchogenicCarcinoma31五.不同組織類型臨床特點(diǎn)

1．鱗癌：由支氣管上皮化生而來，占原發(fā)肺癌1/2。

特點(diǎn)：①多與吸煙有關(guān)②中央型多見③多向管腔內(nèi)生長④生長緩慢⑤轉(zhuǎn)移晚⑥放、化療不敏感

2．腺癌：來源于支氣管腺體，占1/4。

特點(diǎn)：①周圍型多見②多向管外生長③血行轉(zhuǎn)移較鱗癌早（肝、腦、骨、胸膜）

32五.不同組織類型臨床特點(diǎn)3．大細(xì)胞癌：

特點(diǎn)：①呈中央型或周圍型；②轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞肺癌晚；

③手術(shù)機(jī)會多。4．小細(xì)胞癌：占1/5

特點(diǎn)：①好發(fā)年齡輕②惡性高③生長迅速④遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移早⑤放化療敏感⑥有內(nèi)分泌和化學(xué)受體功能（分泌5-羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等肽類物質(zhì)）

33

六.臨床表現(xiàn)

與其部位、大小、類型、發(fā)展的階段，有無并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系，但有5-15%的患者發(fā)現(xiàn)肺癌時(shí)無癥狀。

(一)原發(fā)腫瘤引起的癥狀:

咳嗽、咯血、胸痛、喘鳴、氣急、發(fā)熱、其他34“CoughingUpblood”35“Ifeelshortofbreath”36（二）肺癌的局部擴(kuò)展

引起的癥狀和體征1.胸痛

2.呼吸困難

3.吞咽困難

4.聲音嘶啞——喉返神經(jīng)壓迫癥

5.上腔靜脈阻塞綜合征

6.

臂叢神經(jīng)壓迫征

7.

頸交感神經(jīng)叢綜合征（Horner綜合癥）3738“Swellingovermychest”Superiorvenacavasyndrome39Pancoast癌位于肺尖部的肺癌稱肺上溝癌。可壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、同側(cè)額部與胸壁無汗或少汗40“Myrightarmachesandhurts”Horner’ssyndrome:Ptosis,miosis,anhidrosisPancoast(superiorsulcus)tumor41（三）肺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征肝、腦、骨轉(zhuǎn)移42肺癌肝轉(zhuǎn)移43低分化鱗癌腦轉(zhuǎn)移44低分化鱗癌骨轉(zhuǎn)移45肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移46（四）肺外表現(xiàn)（副癌綜合征）

肥大性肺性骨關(guān)節(jié)?。ㄨ茽钪钢海?/p>

異位ACTH綜合征（cushing）

抗利尿激素分泌異常綜合征SIADH男性乳房發(fā)育神經(jīng)肌肉綜合征;多發(fā)性周圍神經(jīng)、肌無力樣綜合征類癌綜合征高鈣、低磷血癥

47杵狀指484950Lungcancer:PresentationrelatedtolocaleffectsPancoastlesionHorner’ssyndromeSVCsyndromeSPNPleuraleffusionHoarsenessPost-obstructivepneumoniaParalyzeddiaphragmPericardialeffusion51八.診斷

重要的是早期發(fā)現(xiàn)和診斷。尤其是對高發(fā)癌腫區(qū)或高危人群的普查。52胸片1中央型X線特征直接征象：一側(cè)肺門類圓形陰影，邊緣毛糙，有分葉或切跡，腫塊與肺不張、阻塞性肺炎并存時(shí)反“S”。間接征象：腫塊在氣管內(nèi)生長，致支氣管完全或部分阻塞，形成局限性肺氣腫、肺不張、阻塞性肺炎和繼發(fā)性肺膿瘍征象5354右上中央型肺癌5556男，65歲?？人浴⒖┨堤抵袔а獢?shù)月余。PE：左肺呼吸音低，頸部淺表淋巴結(jié)未及腫大。5758胸片2周圍型肺癌早期局限性小斑片狀影，結(jié)節(jié)影，網(wǎng)狀影，周邊毛刺、切跡和分葉，胸膜皺縮癥腫塊增大后，引流肺門淋巴結(jié)腫大，胸腔積液、肋骨侵犯，發(fā)生癌性空洞，偏心型，內(nèi)壁不規(guī)則，凹凸不平。59男，64歲?？人?年，左側(cè)胸痛逐漸加重6個(gè)月，近來痰中帶血。6061男，48歲?？人园朐拢抵袔аz。626364胸部CT更高的分辯能力，可發(fā)現(xiàn)更小的和特殊部位的病灶，肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，有助于肺癌的臨床分期。65中央型肺癌周圍型肺癌6667LungCancer:keyissuesinmanagementEstablishthediagnosis(benignvsmalignant)Identifythetissue(smallcellvsnon-smallcell)Determinethestage(clinicalvspathologic)DetermineifacandidateforsurgicalresectionEvaluatenon-surgicaltreatmentoptionsRoleofscreeningforlungcancer68病理學(xué)檢查金標(biāo)準(zhǔn)Nomeat,notreat!Lungcancer:approachestoobtainingtissuefordiagnosisSputumforcytologyBronchoscopyWashings,brushings,biopsies,needleaspirationTransthoracicneedlebiopsyThoracentesis/pleuralbiopsyMediastinoscopyOperativespecimens(openlungbiopsy)OthersSofttissuemass,bonelesions,bonemarrow,lymphnode70痰脫落細(xì)胞檢查無創(chuàng)檢查深部咳出，及時(shí)送檢，多次。71Bronchoscopy72TBLB(經(jīng)支氣管肺活檢)

73CT-guidedneedlebiopsy74US-guidedneedlebiopsy75經(jīng)支氣管針吸術(shù)TBNA7677右主支氣管開口處、5－6點(diǎn)間穿刺后隆突淋巴結(jié)在左下支氣管側(cè)壁，平背支開口水平、3點(diǎn)處穿刺左肺門淋巴結(jié)78EndobronchialUltrasound-TBNA79ThoracentesisaspirationoffluidisusuallyindicatedtoestablishthediagnosisItisalsotherapeuticallyusedtorelievedyspneafromalargeeffusion80MedicalThoracoscopy

81MedicalThoracoscopy

82其他開胸手術(shù)肺癌的基因診斷83九.鑒別診斷

肺結(jié)核（結(jié)核球、肺門淋巴結(jié)結(jié)核、急性粟粒性肺結(jié)核）肺炎肺膿腫結(jié)核性胸膜炎84肺結(jié)核8586肺炎87男，58歲。發(fā)熱伴左胸痛、咳嗽1月余。88肺膿腫89M29Y，活動后氣急伴左肩痛10天。90十.臨床分期

TNM分期：隱性、0-IV期

T：示原發(fā)腫瘤

N：示局部區(qū)域性淋巴結(jié)侵犯

M；示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移隱性肺癌91MRI明確腫瘤與大血管的關(guān)系，分辯肺門淋巴結(jié)或血管陰影。顱內(nèi)病變92低分化鱗癌腦轉(zhuǎn)移93ECT骨ECT：了解有無骨轉(zhuǎn)移94PETScansinLungCancerIncreasingroleinmanagementDiagnosis,staging,recurrence,relapseProvidesaphysiologicassessmentandcomplementsCTscansNewerradiopharmaceuticalsunderdevelopmentNewerscannerswithPET/CTscansRecommendationsneedtoaccountforcostMayhelpbetteridentifysurgicalcandidates95PET-CT

將反應(yīng)狀態(tài)的功能影像設(shè)備PET和解剖影像的CT結(jié)合成一體。 可同時(shí)提供精確的病灶定位信息及功能狀態(tài)信息。 是今后影像發(fā)展方向之一。96LungcancerstagingKeyconceptsT:confinedtolungSpreadtogreatvessels,othertissueN:confinedtohilumormediastinum;ipsilateralM:satellitelesioninanotherlobe;otherlung;otherorganLungCA:Stagegrouping98Lungcancer:importanceofstagingEarlystagediseasethekeytosurvivalPrimarytumorlocalizedwithoutinvasionofvertebraeorgreatvesselsTumor>2cmfromthecarinaNodalspreadlimitedtohilarnodesMediastinalnodeslimitedtosamesideoftumorLocalextensionacceptableaslongasareascanberesected(ribs,chestwall,etc.)Pleuraleffusionsacceptableifnon-malignant99Lungcancer:importanceofstagingSurgicalstagingcrucialformanagementIdentifiespatientssuitableforsurgicalresectionSomepatientsinoperableduetotechnicalaspects(proximitytocarina)NeoadjuvantchemotherapymayfacilitatesurgicalresectioninpatientswithlargetumorburdenBetterdefinetherapyandprognosiswithsurgicalstagingPatientswithmetastaticdiseaseinoperableexceptthosewithasinglesolitarybrainmetastasesandlocalizedprimarytumorMedicalco-morbiditiesmayprecludesurgery Heartorlungdisease;Lungsparingsurgery(wedge)100Survivalcurvesinlungcancer:DifferencesbetweenclinicallystagedandsurgicallystagedpatientsMountainC.Chest1997;111:1710.十一.治療原則

小細(xì)胞肺癌：以化療為主，輔以手術(shù)和/或放療

非小細(xì)胞肺癌：Ⅰ-Ⅲa期采用以手術(shù)為主的綜合治療

Ⅲb期采用放療為主的綜合治療

Ⅳ期采用化療為主的綜合治療注意：化、放療對小細(xì)胞肺癌、鱗癌、腺癌的敏感性依次降低。102Non-smallcellCAChestCTUnresectableResectablePETscanDistantmetsLymphnodeuptakeNegativeConfirmationConfirmation:TBNA,EBUSMediastinoscopyChemotherapy/RadiationTherapyChemotherapySurgicalresectionPositiveNegativePositiveLungCancer:treatmentNon-smallcellStageIandII:surgeryStageIIIA:surgeryonselectedcasesChemotherapy(adjuvantorneoadjuvant);cisplatinorcarboplatinbasedStageIIIBandIV:palliativetherapyRadiationtherapyChemotherapyThoracentesis/pleurodesisLasertherapy;bronchialstents104Smallcelllungcancer:stagingLimited(30%atpresentation)Primarytumorconfinedtohemithoraxand/ormediastinumDiseaseconfinedtoasingleradiationportEquivalenttostagesI-IIIAofnon-smallcellcarcinoma(pleuralandpericardialdiseasenotconsideredlimiteddisease)Extensive(70%atpresentation)MetastasestocontralaterallungDistantmetastases(brain,bonemarrow,liver,adrenals)Usuallywithsomeresponsetochemotherapyand/orradiationtherapy105TreatmentofsmallcellcarcinomaSurgeryNotrecommendedaslikelymicrometastaticdiseaseandrapidgrowthRaresolitarylesionamenabletoresectionChemotherapyforall15-20agents;etoposideandcisplatinmostactiveRadiation

Improveslocalcontrolfrom10%to60%;improvedsurvivalSurvival(allpatients)Untreated(6-17wks);Treated(40-70wks);<1%5yrsLimiteddisease(14-20monthsmedian;20-40%3yrs)Extensivedisease(8-13monthsmedian;<5%3yrs)106OTHERAPPROACHESTOLUNGCANCERCONTROLSmokingcessationScreeningofhigh-riskpatients107近期我國大部分地區(qū)出現(xiàn)霧霾天氣：

霧都北京108近期我國大部分地區(qū)出