腦挫裂傷護(hù)理查房課件

護(hù)理查房腦挫裂傷神經(jīng)外科-

一、定義腦挫裂傷：

是常見(jiàn)的原發(fā)性腦損傷，包括腦挫傷及腦裂傷，前者指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜完整；后者指軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)有破壞，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血。由于兩者常同時(shí)存在，合稱為腦挫裂傷。二、病理生理

腦挫裂傷可單發(fā)，也可多發(fā)，好發(fā)于額極，顳極及其基底。腦挫裂傷后早期的腦水腫多屬血管源性，隨后因腦組織缺血缺氧，腦細(xì)胞直接受損，引起細(xì)胞毒性腦水腫。外傷性腦水腫反應(yīng)多在傷后3-7日內(nèi)，此期間易發(fā)生顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝。四、治療

治療原則：以非手術(shù)治療為主，減輕腦損傷后的病理生理反應(yīng)，預(yù)防并發(fā)癥。1.非手術(shù)治療①靜臥，休息，床頭太高15o-30o，宜取側(cè)臥位。②保持呼吸道通暢，必要時(shí)做氣管切開(kāi)或氣管插管輔助呼吸。③營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。④應(yīng)用抗菌藥預(yù)防感染。⑤對(duì)癥處理，如鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇等。⑥嚴(yán)密觀察病情變化。⑦預(yù)防腦水腫可采用脫水、激素或過(guò)度換氣等治療對(duì)抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓；吸氧、限制液體入量；冬眠低溫療法，降低腦代謝。⑧促進(jìn)腦功能恢復(fù)2.手術(shù)治療

五、病史介紹：

34床，蔣小波，男性，24歲，因入院前兩小時(shí)高處墜落致頭部受傷，于2015年11月12日入院，平車(chē)送入病房。入院時(shí)查體，T：36.5℃,P:72次/分，R：20次/分，BP：136/89mmHg，神志清除，雙瞳對(duì)等約3.0mm，對(duì)光反射靈敏，院外嘔吐2次，右上肢及左下肢活動(dòng)受限，余肢活動(dòng)自如，頭部傷口已于急診科清創(chuàng)縫合，病理征陰性。入院診斷:1、額葉腦挫裂傷

2、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血

3、顱底骨折、氣顱

4、頭皮裂傷六、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：CT提示（11月24日）：1、雙側(cè)額葉血腫較前大部分吸收2、少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，較前部分吸收3、腦腫脹，較前相似。4、顱內(nèi)少量積氣，較前稍有吸收。輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：10.4（4.0—10.0）血小板：397（100-300）七、入院后治療11月13日CT（意識(shí)呈嗜睡狀）七、入院后治療11月14日CT（意識(shí)呈昏睡狀）七、入院后治療

11月14日，病員意識(shí)加深呈昏睡狀，急診CT提示顱內(nèi)出血進(jìn)一步增加，經(jīng)積極完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，于18:58送入手術(shù)室，在全麻下行“右側(cè)額葉腦挫裂傷灶及腦內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)后會(huì)ICU治療。病員于11月16日由ICU轉(zhuǎn)入我科，神志呈嗜睡狀，雙瞳對(duì)等約2.0mm，對(duì)光反射靈敏，頭部敷料干燥固定，硬膜下及硬膜外血漿引流管接無(wú)菌袋于床旁，引流通暢，固定，帶入胃腸減壓及保留尿管通暢，固定。

11月16日行PICC置管術(shù)。

11月17日拔除雙根血漿引流管。八、護(hù)理問(wèn)題與診斷1、清理呼吸道無(wú)效2、有感染的危險(xiǎn)3、意識(shí)障礙4、體溫過(guò)高5、電解質(zhì)紊亂6、潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝，上消化道出血7、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量8、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)9、廢用綜合征10、便秘11、生活自理缺陷12、知識(shí)缺乏九、護(hù)理措施1、清理呼吸道無(wú)效1鼓勵(lì)并指導(dǎo)清醒病人咳嗽、排痰。2保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。3密切觀察病人呼吸、面色、意識(shí)、瞳孔變化每0.5-1小時(shí)1次。4監(jiān)測(cè)體溫每4小時(shí)1次。5保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。（1）隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。（2）翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。（3）吸痰前先吸入純氧或過(guò)度通氣，每次吸痰時(shí)間<15秒，防止腦缺氧。（4）痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時(shí)1次，氣道濕化或霧化吸入每4-8小時(shí)1次，必要時(shí)行氣道沖洗，以濕化痰液。（5）意識(shí)障礙、吞咽咳嗽反向障礙者，備氣管切開(kāi)包于床旁。（6）氣管切開(kāi)者，注意無(wú)菌操作，做好氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理。（7）給鼻飼流汁病人喂飲食時(shí)抬高床頭，進(jìn)食1小時(shí)內(nèi)不搬動(dòng)病人，防止食物反流入氣道九、護(hù)理措施2、有感染的危險(xiǎn)1.病房?jī)?nèi)保持相應(yīng)的濕度，保持病房清潔，清掃時(shí)避免塵埃飛揚(yáng)，并限制家屬探視，控制陪護(hù)人員以防交叉感染。2.遵醫(yī)囑及時(shí)使用抗生素。3.嚴(yán)密觀察并監(jiān)測(cè)生命體征變化。4.保持PICC置管部位清潔無(wú)菌，按時(shí)換藥。護(hù)士操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，隨時(shí)觀察導(dǎo)管引流傷口有無(wú)感染征象，監(jiān)測(cè)生命體征，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力，給予清淡易消化的高熱量高蛋白飲食.6.囑其多喂水，每日會(huì)陰擦洗兩次，并及時(shí)更換引流袋.7.每2小時(shí)翻身拍背一次，保持床單位清潔干燥。九、護(hù)理措施4、體溫過(guò)高1監(jiān)測(cè)病人體溫，每1-4小時(shí)1次。2體溫>38℃以上，即采取降溫措施。（1）體溫38-39℃時(shí)，予以溫水擦浴。（2）體溫>39℃時(shí)，以30%-50%酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管處，頭部置冰帽。（3）空調(diào)降低環(huán)境溫度，必要時(shí)撤除棉被。（4）降溫毯持續(xù)降溫。（5）物理加藥物降溫。3降溫30分鐘后復(fù)測(cè)體溫并記錄。九、護(hù)理措施4、體溫過(guò)高降溫過(guò)程中應(yīng)注意：（1）酒精擦浴時(shí)禁擦前胸、后頸及腹部，以免反射性心跳減慢；酒精過(guò)敏者，不可醇浴。（2）醇浴時(shí)頭部置冰袋，足部置熱水袋。（3）熱水袋，冰袋應(yīng)以雙層棉布或雙層布套包裹，每半小時(shí)更換1次部位，防止?fàn)C傷、凍傷。（4）隨時(shí)更換汗?jié)竦囊卤?，保持床單干燥，防止病人受涼?/p>

九、護(hù)理措施5、電解質(zhì)紊亂

定期遵醫(yī)囑檢查病員的各項(xiàng)生化指標(biāo)，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥。密切觀察鈉、鉀的指標(biāo)值，預(yù)防低鉀血癥的發(fā)生。九、護(hù)理措施7、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量1.每日給予兩次口腔護(hù)理，保持口腔無(wú)異味。.2.注意食物是否符合患者的口味。3.遵醫(yī)囑按時(shí)按量靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，并記錄出入量。九、護(hù)理措施8、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

(1)保持床單位整潔并平整，保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換濕的床單和衣服。（2）使用保護(hù)性措施，臥氣墊床，每?jī)尚r(shí)翻身一次。（3）按摩受壓部位，溫水擦洗皮膚。（4）觀察骨骼突出部位的受壓情況。（5）遵醫(yī)囑予靜脈營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力。九、護(hù)理措施9、有廢用綜合征的危險(xiǎn)1、患側(cè)肢體給予一定的被動(dòng)活動(dòng)，如在床上訓(xùn)練時(shí)間從5-10分鐘開(kāi)始，逐漸增加到30-45分鐘，不可過(guò)度用力。2、保持癱瘓肢體功能位置足底穿硬板鞋，防止足下垂。3、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)和按摩肢體，以免形成關(guān)節(jié)強(qiáng)直，手足攣縮，變形和神經(jīng)麻痹。九、護(hù)理措施11、生活自理缺陷1做好病人日常生活護(hù)理，如口腔護(hù)理每天2次；擦澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時(shí)喂飲食。2大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰，隨時(shí)更換尿濕、污染的衣被。3協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時(shí)1次。4隨時(shí)清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。5意識(shí)、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時(shí)專人守護(hù)。6