zyj危重患者血糖管理課件

個(gè)人簡(jiǎn)介中國(guó)糖尿病教育者（CDS）泉州市護(hù)理學(xué)會(huì)康復(fù)與糖尿病專委會(huì)主任危重患者血糖控制目標(biāo)的實(shí)施：護(hù)士做什么？福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院莊玉君

泉州.2015.05.233目錄危重患者血糖異常的危害及處理影響危重患者末梢血糖的因素及對(duì)策POCT規(guī)范對(duì)于血糖儀的要求拜安康?血糖儀特點(diǎn)獨(dú)特，符合POCT規(guī)范的要求急診科患者血糖異常發(fā)生率高急診內(nèi)科患者n=2246隨機(jī)血糖高于7.8mmol/L血糖＞11.0mmol/L：29.3%血糖為7.8-11.0mmol/L：43.6%急診危重癥患者不論是否有糖尿病病史，在應(yīng)激狀態(tài)下往往有血糖升高或胰島素抵抗，嚴(yán)重地影響著疾病的發(fā)生與發(fā)展肖有為.山西醫(yī)藥雜志.2010;39(2):187-188隨機(jī)血糖值范圍不同隨機(jī)血糖值的急危重癥患者所占比例N=123趙玲,陶志敏.中國(guó)實(shí)用醫(yī)學(xué),2008;3(33):71-72重癥患者血糖異常發(fā)生率高7重癥患者高血糖常見于三類人群合并DM的重癥患者應(yīng)激性高血糖患者，常見于重癥患者早期外傷、創(chuàng)傷、燒傷、整形外科、結(jié)腸直腸、生殖、泌尿、腫瘤和外周血管手術(shù)、心胸手術(shù)等休克狀態(tài)，尤其敗血癥引起的休克等急性心肌梗死、急性中風(fēng)或顱腦損傷等胃腸外營(yíng)養(yǎng)患者因手術(shù)需胃腸外營(yíng)養(yǎng)患者1.Marie-ReineLosser,etal.CriticalCare2010,14(231):1-122.FahyBG,etal.CritCareMed2009;37:1769–17763.MesottenD,etal.BestPractice&ResearchClinicalAnaesthesiology23(2009)421–4294.FurnaryAP,etal.BestPractice&ResearchClinicalAnaesthesiology23(2009)411–4205.DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–8076.Scurlockc,etal.MetabolicCare2011,14:209–2127.BlockCD,etal.CurrentDiabetesReviews,2008,4,234-2448.趙學(xué)英,闕呈立,鄧蘭芬.中國(guó)護(hù)理雜志,2008;43(1):62-64應(yīng)激性高血糖可引起多種并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變腦血管意外神經(jīng)病變腎病急性腎衰竭多神經(jīng)病變延長(zhǎng)機(jī)械通氣輸血需求敗血癥和傷口感染缺血/梗塞血液動(dòng)力學(xué)損害心律失常DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807應(yīng)激性高血糖急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥應(yīng)激性高血糖患者死亡風(fēng)險(xiǎn)更高與血糖正常人群相比，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的倍數(shù)P＜0.05，vs.血糖正常人群DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807***1113

血糖波動(dòng)低血糖危重患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)高血糖SechterbergerMK1,BosmanRJ,Oudemans-vanStraatenHM,etal.TheeffectofdiabetesmellitusontheassociationbetweenmeasuresofglycaemiccontrolandICUmortality:aretrospectivecohortstudy.CritCare.2013Mar19;17(2):R52

14ThomasJ,etal.HeartLung.2010;39(3):217-2515ThomasJ,etal.HeartLung.2010;39(3):217-25200817危重患者血糖控制目標(biāo)2009年美國(guó)AACE和ADA聯(lián)合發(fā)布聲明：危重癥患者的血糖控制目標(biāo)為7.8~10mmol/L，并視患者的具體情況而定但不推薦<6.1mmol/L或>10mmol/L無(wú)糖尿病的患者應(yīng)激狀態(tài)解除后血糖應(yīng)控制在6.1~7.8mmol/L糖尿病患者的血糖目標(biāo)仍為7.8~10mmol/L要求在12～24h內(nèi)使血糖達(dá)標(biāo),如果血糖6小時(shí)仍未達(dá)標(biāo)或胰島素泵入速度超過(guò)10U/h，請(qǐng)通知醫(yī)生18中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)便攜式血糖檢測(cè)儀管理和臨床操作規(guī)范(試行)》.2011.非手術(shù)住院及重癥監(jiān)護(hù)病房患者高血糖控制目標(biāo)19院內(nèi)高血糖患者的血糖控制目標(biāo)分層3.嚴(yán)格控制2.一般控制1.寬松控制FBG或PMBG：4.4-6.0mmol/L2hPBG或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平：6-8mmol/LFBG或PMBG：6-8mmol/L2hPBG或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平：8-10mmol/L空腹血糖(FBG)或餐前血糖(PMBG)：8-10mmol/L

餐后2小時(shí)血糖(2hPBG)或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平：＜13.9mmol/L中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí).中華內(nèi)分泌代謝雜志.2013;29(3):189-19521胰島素輸注方案起始劑量：0.1u/h/kg，一般4～6U/h，根據(jù)血糖調(diào)整80-108mg/dL

（4.4~6.0mmol/dl）暫停108-150mg/dL（6.0~8.3mmol/dl）0.5-1U/h151-200mg/dL（8.3~11mmol/dl）2U/h201-250mg/dL（11~13.7mmol/dl）2Uiv,然后2U/h251-300mg/dL（13.7~16.5mmol/dl）4Uiv,然后2U/h>300mg/dL（>16.5mmol/dl）4Uiv,然后4U/h22中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)便攜式血糖檢測(cè)儀管理和臨床操作規(guī)范(試行)》.2011.高血糖的胰島素治療血糖下降的速度血糖以每小時(shí)3.9～5.6mmol/L

速度下降如果2h血糖不能滿意下降,提示患者對(duì)胰島素敏感性下降,胰島素劑量宜加倍至10～12U/h補(bǔ)足液體量的前提下血糖下降速度＜2mmol/L/h或反而升高，提示胰島素用量應(yīng)加大若血糖下降速度過(guò)快,則根據(jù)情況減少胰島素的泵入當(dāng)血糖≤13.9mmol/L

時(shí)輸注的液體更換為5%GNS或5%GS23高血糖的胰島素治療營(yíng)養(yǎng)支持患者用營(yíng)養(yǎng)泵輸入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，勻速輸入選用適合糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)劑（瑞代）如果葡萄糖、腸內(nèi)或腸外輸入速度下降（或全腸外營(yíng)養(yǎng)要換成腸內(nèi)），胰島素輸

入速度減半，1小時(shí)內(nèi)復(fù)測(cè)血糖CRRT的患者選用無(wú)糖配方的置換液加強(qiáng)血糖檢測(cè)，每1-2小時(shí)測(cè)一次血糖停用時(shí)，將之前胰島素泵入速度減半，1小時(shí)內(nèi)復(fù)測(cè)血糖25中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)便攜式血糖檢測(cè)儀管理和臨床操作規(guī)范(試行)》.2011.ICU胰島素輸注患者的血糖監(jiān)測(cè)建議-1進(jìn)入ICU病房測(cè)初始血糖，2h后再測(cè)定一次當(dāng)血糖結(jié)果＞11.1mmol/L；或＜5.6mmol/L；或滴注停止；或速率減少50%以上；或大劑量靜脈輸注胰島素；或快速滴注血管升壓藥

應(yīng)每30分鐘測(cè)一次血糖26ICU胰島素輸注患者的血糖監(jiān)測(cè)建議-2開始使用胰島素時(shí)，每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，連續(xù)3-4次血糖值在目標(biāo)范圍內(nèi)，調(diào)整為2-4h監(jiān)測(cè)1次；調(diào)整胰島素用量及胰島素用量≥4u/h時(shí)，應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次；進(jìn)行腸內(nèi)或胃腸營(yíng)養(yǎng)支持的患者，每2h監(jiān)測(cè)1次；若血糖水平≤3.5mmol/L時(shí)，暫停泵注胰島素，并給予靜脈注射50%葡萄糖20ml或給予患者進(jìn)食等方法升高血糖，每30分鐘監(jiān)測(cè)1次至血糖穩(wěn)定于4.4mmol/L以上，調(diào)整為每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次當(dāng)患者出現(xiàn)心悸、出汗、饑餓感及其他原因不能解釋的病情變化時(shí)，要臨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖以排除低血糖29目錄危重患者血糖異常的危害及處理影響危重患者末梢血糖的因素及對(duì)策POCT規(guī)范對(duì)于血糖儀的要求拜安康?血糖儀特點(diǎn)獨(dú)特，符合POCT規(guī)范的要求30影響因素——設(shè)備方面

代碼不一致：手動(dòng)、自動(dòng)或免調(diào)碼

試紙條過(guò)期試紙保存不當(dāng)（溫度、濕度、PH值、海拔高度）

—干燥、陰涼、避光、密封

—開蓋后3個(gè)月（葡萄糖氧化酶法）

—用至失效期（葡萄糖脫氫酶法）

31影響因素——操作方面

消毒劑選擇不正確采血不當(dāng)未清潔未校準(zhǔn)*質(zhì)控記錄應(yīng)包括：測(cè)試日期、時(shí)間，儀器的校準(zhǔn)，試紙條批號(hào)及有效期，儀器編號(hào)及質(zhì)控結(jié)果#新批號(hào)試紙條、血糖儀更換電池、或儀器及試紙條可能未處于最佳狀態(tài)時(shí)建立血糖儀檢測(cè)質(zhì)量保證體系血糖儀檢測(cè)質(zhì)量保證體系=完善的室內(nèi)質(zhì)控+和室間質(zhì)評(píng)體系32血糖儀與大生化檢測(cè)結(jié)果的比對(duì)與評(píng)估，每6個(gè)月不少于1次每臺(tái)血糖儀均應(yīng)當(dāng)有質(zhì)控記錄*，管理人員應(yīng)定期檢查質(zhì)控記錄每天血糖檢測(cè)前應(yīng)先進(jìn)行質(zhì)控品檢測(cè)；某些情況下#應(yīng)重新追加質(zhì)控檢測(cè)；每種血糖儀均應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)濃度葡萄糖的質(zhì)控品失控分析與處理用血糖儀血糖檢測(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)參加血糖檢測(cè)的室間質(zhì)量評(píng)估中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)便攜式血糖檢測(cè)儀管理和臨床操作規(guī)范(試行)》.2011.33影響因素——干擾物質(zhì)麥芽糖半乳糖木糖氧碘對(duì)氨基乙酚Vitc多巴胺麻黃素龍膽酸布洛酚L-多巴撲熱息痛甲基多巴水楊酸鹽四環(huán)素甲糖寧各種(血樣的)保護(hù)劑膽紅素膽固醇肌氨酸酐甘油三酯尿酸常見干擾物質(zhì)外源性物質(zhì)內(nèi)源性物質(zhì)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)便攜式血糖檢測(cè)儀管理和臨床操作規(guī)范(試行)》.2011.34影響因素——病人方面

休克/血管活性藥物低血糖水腫HCTPO2PHCVVH35

AnnetteRebel,M.D.TheAccuracyofPoint-of-CareGlucose

MeasurementsJournalofDiabetesScienceandTechnology.2012,MAR

6(2):396-41136

AnnetteRebel,M.D.TheAccuracyofPoint-of-CareGlucose

MeasurementsJournalofDiabetesScienceandTechnology.2012,MAR

6(2):396-41137紅細(xì)胞壓積的高低影響葡萄糖在試紙中的擴(kuò)散紅細(xì)胞壓積高會(huì)減慢葡萄糖擴(kuò)散，導(dǎo)致反應(yīng)速率降低，引起血糖監(jiān)測(cè)的讀數(shù)偏低紅細(xì)胞壓積低會(huì)加快葡萄糖擴(kuò)散，導(dǎo)致反應(yīng)速率提高，引起血糖監(jiān)測(cè)的讀數(shù)偏高楊文英.中華糖尿病雜志,2009;1(3):216-218紅細(xì)胞壓積偏高人群紅細(xì)胞壓積偏低人群脫水骨髓疾病和某些特殊的腫瘤慢性阻塞性肺疾病和吸煙導(dǎo)致的肺病貧血失血、紅細(xì)胞破壞營(yíng)養(yǎng)不良紅細(xì)胞壓積變化影響血糖儀的準(zhǔn)確性無(wú)論是全血還是血漿校準(zhǔn)的血糖儀都會(huì)或多或少受血細(xì)胞比容的影響，因此，檢測(cè)時(shí)應(yīng)盡量選擇受紅細(xì)胞壓積影響較小的血糖儀38楊文英.中華糖尿病雜志,2009;1(3):216-21839虞竹溪等，危重患者持續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)時(shí)血糖監(jiān)測(cè)的影響因素研究，中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2010，9（1）：85—8740成人危重患者血糖監(jiān)測(cè)和控制評(píng)價(jià)的專家共識(shí)血液取樣對(duì)于病情危重需要實(shí)施有創(chuàng)血管內(nèi)監(jiān)測(cè)的患者：①所有血樣應(yīng)取自動(dòng)脈導(dǎo)管；

②如果暫時(shí)或持續(xù)不能獲取動(dòng)脈血，應(yīng)留取靜脈血樣；

③毛細(xì)血管血樣（針刺法）不準(zhǔn)確，應(yīng)避免采用；對(duì)于病情相對(duì)較輕無(wú)需進(jìn)行有創(chuàng)血管內(nèi)監(jiān)測(cè)的患者：可采用毛細(xì)血管血樣（針刺法）

41ThomasJ,etal.HeartLung.2010;39(3):217-25小結(jié)

末梢血糖在非危重患者有較好的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性對(duì)于低血壓、休克使用血管加壓藥物、低血糖、水腫等危重患者，應(yīng)首選動(dòng)脈血?dú)庋潜O(jiān)測(cè)如行CVVH治療大面積燒傷等應(yīng)選取導(dǎo)管內(nèi)動(dòng)脈或靜脈血監(jiān)測(cè)血糖替代末梢血糖監(jiān)測(cè)42目錄危重患者血糖異常的危害及處理影響危重患者末梢血糖的因素及對(duì)策

POCT規(guī)范對(duì)于血糖儀的要求拜安康?血糖儀特點(diǎn)獨(dú)特，符合POCT規(guī)范的要求43中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)便攜式血糖檢測(cè)儀管理和臨床操作規(guī)范(試行)》.2011.2011年1月10日衛(wèi)生部醫(yī)政司正式出臺(tái)

——醫(yī)療機(jī)構(gòu)便攜式血糖檢測(cè)儀管理和臨床操作規(guī)范適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用各類便攜式血糖儀進(jìn)行非診斷性血糖監(jiān)測(cè)44中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)便攜式血糖檢測(cè)儀管理和臨床操作規(guī)范(試行)》.2011.12346789510血糖儀國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，SFDA注冊(cè)同一醫(yī)療單元原則上應(yīng)當(dāng)選用同一型號(hào)的血糖儀準(zhǔn)確性要求精確度要求操作簡(jiǎn)便線性范圍紅細(xì)胞壓積范圍測(cè)試血樣多樣性配有一次性采血器抗干擾POCT規(guī)范對(duì)于血糖儀的10項(xiàng)要求45中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)便攜式血糖檢測(cè)儀管理和臨床操作規(guī)范(試行)》.2011.規(guī)范對(duì)紅細(xì)胞壓積的要求“適用的紅細(xì)胞壓積范圍至少為30%-60%,或可自動(dòng)根據(jù)紅細(xì)胞壓積調(diào)整”紅細(xì)胞壓積(Hct)血細(xì)胞壓積率的正常范圍它是指在總血樣中的紅細(xì)胞(RBC)的百分比率紅細(xì)胞(RBC)將會(huì)影響血漿流入試紙的速率用于自我血糖監(jiān)測(cè)的血糖儀都需要全血血樣來(lái)檢測(cè)成年男性41%-53%成年女性36%-46%新生兒45%-67%兒童34%-40%46中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)便攜式血糖檢測(cè)儀管理和臨床操作規(guī)范(試行)》.2011.規(guī)范對(duì)準(zhǔn)確性和精確度的要求準(zhǔn)確性血糖濃度95%的測(cè)試結(jié)果<4.2mmol/L應(yīng)在±0.83mmol/L偏差范圍內(nèi)≥4.2mmol/L應(yīng)在±20%偏差范圍內(nèi)100%的數(shù)據(jù)在臨床可接受區(qū)精確度血糖濃度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)<5.5mmol/L標(biāo)準(zhǔn)差<0.42mmol/L≥5.5mmol/L變異系數(shù)(CV)<7.5%準(zhǔn)確性47中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)便攜式血糖檢測(cè)儀管理和臨床操作規(guī)范(試行)》.2011.規(guī)范對(duì)干擾物質(zhì)影響的要求不同的血糖儀因工作原理不同而受常見干擾物的影響有所不同應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體應(yīng)用而選用適宜的血糖儀常見的干擾因素：溫度、濕度、海拔高度干擾物質(zhì)：常見的、內(nèi)源性、外源性物質(zhì)干擾性是指血糖測(cè)試結(jié)果受到其它化學(xué)物質(zhì)的相互交叉反應(yīng)的影響程度48中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)便攜式血糖檢測(cè)儀管理和臨床操作規(guī)范(試行)》.2011.干擾物質(zhì)常見干擾物質(zhì)麥芽糖半乳糖木糖氧碘外源性物質(zhì)對(duì)氨基乙酚Vitc多巴胺麻黃素龍膽酸布洛酚L-多巴撲熱息痛甲基多巴水楊酸鹽四環(huán)素甲糖寧各種(血樣的)保護(hù)劑內(nèi)源性物質(zhì)膽紅素膽固醇肌氨酸酐甘油三酯尿酸49POCT規(guī)范對(duì)血糖儀選擇的要求操作簡(jiǎn)便圖標(biāo)易于辨認(rèn)，數(shù)值清晰易讀。血糖儀數(shù)值應(yīng)當(dāng)為血漿校準(zhǔn)，單位“mmol/L”

線性要求血糖檢測(cè)的線性范圍至少為1.1-27.7mmol/L，低于或高于檢測(cè)范圍測(cè)試血樣多樣性末梢毛細(xì)血管血適用于在所有血糖儀上檢測(cè)。但采用靜脈、動(dòng)脈和新生兒血樣檢測(cè)血糖時(shí)，應(yīng)當(dāng)選用適合于相應(yīng)血樣的血糖儀配有一次性采血器血糖儀應(yīng)當(dāng)配有一次性采血器進(jìn)行采血，試紙條應(yīng)當(dāng)采用機(jī)外取血的方式，避免交叉感染中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)便攜式血糖檢測(cè)儀管理和臨床操作規(guī)范(試行)》.2011.50目錄危重患者血糖異常的危害及處理影響危重患者末梢血糖的因素及對(duì)策

POCT規(guī)范對(duì)于血糖儀的要求拜安康?血糖儀特點(diǎn)獨(dú)特，符合POCT規(guī)范的要求拜安康?采用FAD葡萄糖脫氫酶技術(shù)，

全面抗干擾，結(jié)果更精準(zhǔn)，適用性廣泛注：“＋”表示有干擾，“－”表示無(wú)干擾

血糖儀酶分類氧氣糖類物質(zhì)麥芽糖木糖半乳糖GOD+———NAD-GDH——+—FAD-GDH——+—PQQ-GDH—+++Mut.Q-GDH———+中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)便攜式血糖檢測(cè)儀管理和臨床操作規(guī)范(試行)》.2011.GOD：葡萄糖氧化酶；NAD-GDH：煙酰胺腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脫氫酶；

FAD-GDH:黃素腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脫氫酶；

PQQ-GDH：吡咯喹啉醌葡萄糖脫氫酶；

Mut..Q-GDH：經(jīng)改良的無(wú)麥芽糖干擾的吡咯喹啉醌葡萄糖脫氫酶適用于：接受氧氣治療的患者52中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)便攜式血糖檢測(cè)儀管理和臨床操作規(guī)范(試行)》.2011.拜安康?

擁有最先進(jìn)的免調(diào)碼?

技術(shù)，準(zhǔn)確度高拜安康?擁有最先進(jìn)的免調(diào)碼?技術(shù)試紙末端不同的電極網(wǎng)格對(duì)應(yīng)不同調(diào)碼信息,插入試紙后儀器自動(dòng)識(shí)別完成調(diào)碼

免調(diào)碼?技術(shù)帶來(lái)準(zhǔn)確檢測(cè)結(jié)果拜安康?檢測(cè)結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室測(cè)量結(jié)果一致性高,符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)1與標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室比較誤差在±15mg/dL范圍內(nèi)的比例(%)53拜安康?血糖儀檢測(cè)結(jié)果精確度高mmolmmol拜安康?血糖儀檢測(cè)結(jié)果(mg/dL)拜安康?血糖儀檢測(cè)結(jié)果(mg/dL)實(shí)驗(yàn)室血糖檢測(cè)結(jié)果(mg/dL)實(shí)驗(yàn)室血糖檢測(cè)結(jié)果(mg/dL)A.受試者毛細(xì)血管結(jié)果(n=420)B.HCP毛細(xì)血管結(jié)果(n=418)大部分結(jié)果分布在A區(qū)(指尖血結(jié)果受試者為97.1%，專業(yè)保健醫(yī)生為98.7%；靜脈血結(jié)果均為99.8%)，提示對(duì)臨床行為無(wú)影響其余的結(jié)果分布于B區(qū)，提示臨床行為改變幾乎對(duì)臨床結(jié)果沒(méi)有影響JoyFrank,R.N.,etal.JDiabetesSciTechnol2011Jan;5(1):198-205.54拜安康?血糖儀有助于解決

POCT血糖儀臨床使用中的常見問(wèn)題POCT血糖儀臨床使用中的常見問(wèn)題拜安康?血糖儀的特點(diǎn)與