類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(尪痹)病程記錄模版

丹江口市中醫(yī)院病程記錄丹江口市中醫(yī)院病程記錄住院號(hào)：0000014924住院病區(qū)：針灸科PAGE7PAGE7首次病程記錄2010121109：00病例特點(diǎn):1、姚淑華，女，67歲，農(nóng)民。2、主訴:四肢關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng)性腫痛9年，加重1月。3、現(xiàn)病史:9，9西藥（具體不詳）治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重，多于勞累及遇寒遇冷時(shí)誘發(fā)或加重，漸出現(xiàn)雙114、既往史:5、體格檢查:T36.4℃、P82次/分、R20次/分、BP150/100mmHg關(guān)節(jié)Ⅰ°腫脹，壓痛（+，左踝關(guān)節(jié)Ⅱ°腫脹，壓痛（+雙腕關(guān)節(jié)以下為甚，余關(guān)節(jié)無(wú)明顯腫痛。生理反射正常存在，病理反射未引出。6、輔助資料:無(wú)。擬診討論:1、中醫(yī)辨病辨證依據(jù):患者因“四肢關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)功能障礙”為主癥入院，既往有“類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”病史多年，屬中醫(yī)“尪痹”范疇。老年女患，久病體虛，正氣不足，氣血虛弱，肌表腠理疏空，恰值冬天寒冷之時(shí)，復(fù)感三邪，寒濕偏勝，內(nèi)合肝腎二臟，筋骨同病，其人尫羸，難以行走，活動(dòng)不利，結(jié)合舌苔脈之象，與“腎虛寒盛”相符，治宜補(bǔ)腎祛寒，益氣通絡(luò)，強(qiáng)筋健骨。2、中醫(yī)鑒別診斷:與“痿證”鑒別，本病見(jiàn)肢體軟弱無(wú)力，多無(wú)疼痛癥狀，日久不用導(dǎo)致肌肉萎縮等癥，與本患者病癥不符，可不考慮。3、中醫(yī)診斷:尪痹（腎虛寒盛）4、西醫(yī)診斷依據(jù):1）老年女患；2）911節(jié)、右踝關(guān)節(jié)Ⅰ°腫脹，壓痛（+，左踝關(guān)節(jié)Ⅱ°腫脹，壓痛（+，關(guān)節(jié)不同程度功能障礙。5西醫(yī)鑒別診斷骨關(guān)節(jié)炎：發(fā)病年齡多在40歲以上，主要累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)腫脹、積液。手指骨關(guān)節(jié)炎常被誤診為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，尤其在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏爾（Bouchard）結(jié)節(jié)時(shí)易被視為滑膜炎。骨關(guān)節(jié)炎患者血沉、C-反應(yīng)蛋白多正常，類(lèi)風(fēng)濕因子陰性或低滴度陽(yáng)性。X6、西醫(yī)診斷:類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診療計(jì)劃:針灸科常規(guī)護(hù)理；完善相關(guān)檢查（骨密度、雙手正側(cè)位片、血常規(guī)、肝腎功能、風(fēng)濕全套等；外關(guān)、陽(yáng)溪、中渚、陽(yáng)池、腕骨、八邪、血海、膝眼、陰陵泉、三陰交、足臨泣、昆侖、130min，加用灸法；靜滴血塞通針、參麥針益氣活血通絡(luò)；中藥湯劑補(bǔ)腎祛寒，強(qiáng)筋健骨，方用補(bǔ)腎祛寒治尫湯加減，處方如下：續(xù)斷20g補(bǔ)骨脂20g熟地20g9g仙靈脾20g桂枝12g獨(dú)活20g赤芍15g羌活15g白芍15g穿ft9g木瓜15g薏苡仁15g牛膝20g紅花15g甘草9g海風(fēng)藤15g土元15g上藥共19味，煎水450ml，分三次服；）口服改善病情抗風(fēng)濕藥（柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、羥氯喹、白芍總苷理療（微波、紅外線(xiàn)、熱敷等）舒筋通絡(luò)；根據(jù)病情調(diào)整治療。醫(yī)師簽名：饒貞2010年12月12日 10：56 姚振江科主任查房記錄91/分、R20/分、BP136/77mmHg，心肺腹無(wú)異（+，左踝關(guān)節(jié)Ⅱ°腫脹，壓痛（+，關(guān)節(jié)不同程度功能障礙，以雙腕關(guān)節(jié)以下為甚。入院行骨密度測(cè)定示：骨質(zhì)疏松；雙手X血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能、電解質(zhì)無(wú)明顯異常，血沉28mm/h1987年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，目前診斷明確，治療上以口服慢作用抗風(fēng)濕藥控制患者病情，口服中藥湯劑補(bǔ)腎祛寒治尫湯，補(bǔ)腎祛寒、益氣通絡(luò)、強(qiáng)筋健骨，配合針刺、拔罐、火針、灸法溫經(jīng)通絡(luò)及抗骨質(zhì)疏松等治療，囑患者加強(qiáng)肢體關(guān)節(jié)保暖，避免受風(fēng)、受寒。強(qiáng)調(diào)患者教育及整體和規(guī)范治療的理念，調(diào)整用藥，適當(dāng)?shù)男菹?、理療、體療、正確的關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌肉鍛煉等對(duì)于緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能具有重要作用?；颊邔?duì)疾病的認(rèn)知度較差，早期未正確治療，病情重，目前出現(xiàn)四肢多關(guān)節(jié)腫痛畸形并功能障礙，預(yù)后較差。上級(jí)醫(yī)師簽名：姚振江 醫(yī)師簽名：饒貞2010年12月13日08：42張道敬主任醫(yī)師查房記錄一、病例特點(diǎn)：姚淑華，女，6791既往無(wú)其他特殊病史；查體：T36.4℃、P81/分、R20/分、BP133/77mmHg節(jié)、雙手掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)、右踝關(guān)節(jié)Ⅰ°腫脹，壓痛（+節(jié)Ⅱ°腫脹，壓痛+，關(guān)節(jié)不同程度功能障礙，以雙腕關(guān)節(jié)以下為甚；X二：診斷分析：診斷：中醫(yī)：尪痹（腎虛寒盛）患者因“四肢關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)功能障礙”為主癥入正氣不足，氣血虛弱，肌表腠理疏空，恰值冬天寒冷之時(shí)，復(fù)感三邪，寒濕偏勝，內(nèi)合肝腎二臟，筋骨同病，其人尫羸，難以行走，活動(dòng)不利，結(jié)合舌苔脈之象，與“腎虛寒盛”相符。西醫(yī)：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：1）老年女患；2）因“四肢關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng)性腫痛9年，加重1月”入院，晨僵常約1小時(shí)以上；3）專(zhuān)科檢查：雙腕關(guān)節(jié)、雙手掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)、右踝關(guān)節(jié)Ⅰ°腫脹，壓痛（+，左踝關(guān)節(jié)Ⅱ°腫脹，壓痛（+同程度功能障礙；4）X鑒別診斷：中醫(yī)與“痿證”鑒別：本病見(jiàn)肢體軟弱無(wú)力，運(yùn)動(dòng)遲緩，多無(wú)疼痛癥狀，日久肢體廢而不用，導(dǎo)致肌肉萎縮等癥，與本患者病證不符，可暫不考慮。40活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)腫脹、積液。手指骨關(guān)節(jié)炎常被誤診為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，尤其在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏爾（Bouchard）結(jié)節(jié)時(shí)易被視為滑膜炎。骨關(guān)節(jié)炎患者血沉、C-反應(yīng)蛋白多正常，類(lèi)風(fēng)濕因子陰性或低滴度陽(yáng)性。X四、診療計(jì)劃：結(jié)合患者病史、癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)，目前診斷明確，VAS從癥狀入手，多認(rèn)為其中醫(yī)證候呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜、痰瘀互結(jié)的臨床特征，其中虛證以肝腎虧虛、氣血虧虛、脾胃虛弱為主；實(shí)證之痰濕壅盛在風(fēng)寒濕邪證候中占主要成分，瘀血痹阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)貫穿于疾病的始末。RARA治療的目的在于控制病情，改善關(guān)節(jié)功能活動(dòng)和預(yù)后，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期治療、聯(lián)合用藥和個(gè)體化的治療的原則，同時(shí)強(qiáng)調(diào)患者教育及整體和規(guī)范治療的理念，適當(dāng)?shù)男菹ⅰ⒗懑?、體療、正確的關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌肉鍛煉等對(duì)于緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能具有重要作用。五、預(yù)后：差。上級(jí)醫(yī)師簽名：張道敬 醫(yī)師簽名：饒貞2010年12月16日09：00 姚振江科主任查房記錄患者神清，精神、睡眠欠佳，飲食、二便正常。訴四肢關(guān)節(jié)腫痛癥狀較前減輕，腫痛以右膝關(guān)節(jié)為甚，夜間稍重，未訴其他特殊不適。查體：生命體征穩(wěn)定，心肺腹無(wú)異常，舌淡紅、苔薄白、脈沉細(xì)。姚振江科主任查過(guò)病人后指出RARA近日氣溫降低，中藥湯劑酌情加重附片、生姜用量，以增強(qiáng)溫陽(yáng)祛寒之功，余治療方案暫不變，繼觀(guān)病情。上級(jí)醫(yī)師簽名：姚振江 醫(yī)師簽名：饒貞2010年12月19日 08：40患者精神、睡眠欠佳，飲食、二便尚可。自訴目前肘膝關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，腫脹以左踝部為甚，手指關(guān)節(jié)活動(dòng)較前靈便，未訴其他特殊不適。目前患者雙腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈功能?chē)?yán)重受限，建議行腕部針刀松解治療，重點(diǎn)松解橈側(cè)副韌帶起止點(diǎn)、尺側(cè)副韌帶起點(diǎn)、橈腕背側(cè)韌帶起點(diǎn)、腕掌背側(cè)韌帶起點(diǎn)、腕尺側(cè)副韌帶壓痛點(diǎn)等，余治療不變，繼觀(guān)病情。醫(yī)師簽名：饒貞權(quán)2010年12月21日 08：40患者精神、睡眠明顯改善，飲食、二便尚可。自訴目前四肢關(guān)節(jié)腫痛已明顯減輕，雙腕關(guān)節(jié)功能活動(dòng)有所改善，肘、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)基本正常，行走活動(dòng)尚可，未訴其他無(wú)異常分泌物。建議配合對(duì)抗性訓(xùn)練，以提高肌力、鍛煉協(xié)調(diào)性及改善關(guān)節(jié)功能活動(dòng)為目的，在康復(fù)技師的指導(dǎo)下或按既定標(biāo)準(zhǔn)完成康復(fù)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練，阻力為最大30%麥冬、沙參、ft茱萸等以滋陰補(bǔ)腎，余治療不變，繼觀(guān)病情。醫(yī)師簽名：饒貞權(quán)2010122308：40患者精神、睡眠可，飲食、二便尚可。自訴目前四肢關(guān)節(jié)腫脹輕微，關(guān)節(jié)疼痛已明顯減輕，肘、膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)基本正常，腕關(guān)節(jié)及手指關(guān)節(jié)活動(dòng)較前改善，未訴其他特殊不適。患者病情改善良好，囑患者繼續(xù)規(guī)律用藥，積極配合治療，現(xiàn)治療不變，繼觀(guān)病情。醫(yī)師簽名：饒貞權(quán)2010122415：00患