2023年三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿)TＯC\o＂1-3"＼ｈ\z\uHYPEＲLIＮK＼ｌ"_Ｔoｃ"第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能 PＡGEREF_Toc\ｈ１ＨYＰERＬINＫ\l＂＿Tｏc"第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施?PAGERＥＦ＿Toc＼ｈ1HＹPERLINK\l"_Ｔoｃ＂第二章隊伍建設(shè) PAGEＲEF＿Toｃ\ｈ1HＹPERＬＩＮK\ｌ"_Toｃ"第三章臨床科室建設(shè) PAGERＥF_Toｃ＼h2HYPＥRLINＫ第四章重點?？平ㄔO(shè)?PAＧERＥF_Toc\h3第五章中藥藥事管理 PＡGＥRＥＦ＿Toc\h3HYPＥRLＩＮK\ｌ"＿Toc"第六章中醫(yī)護(hù)理 PＡGERＥF_Toc＼h4HＹPERLINK第七章文化建設(shè)?PAGERＥF_Toc＼h4HYPEＲＬINK＼l＂＿Toc"第八章防止保健 PＡGEREF_Ｔoc\h5HYPＥRLINK\l＂_Ｔoｃ"第二部分綜合服務(wù)能力 PＡＧEREＦ_Toc\h5ＨＹPERLINK＼l"_Tｏc"第一章基本規(guī)定與醫(yī)院服務(wù)?PAＧEREF_Tｏc\h5HYＰERLINK\l＂_Ｔoc"一、醫(yī)院設(shè)立、功能和任務(wù)?PAGEＲＥF＿Toc\h５HＹＰERLINK＼ｌ"_Toc＂二、醫(yī)院服務(wù)連續(xù)改善 PAGERＥＦ＿Toc\h5HYPEＲLINK\ｌ"＿Ｔoc＂三、應(yīng)急管理 PＡGEＲEＦ_Ｔoc\ｈ6HYPＥRLINK\l＂_Toc"第二章患者安全 ＰＡGＥREF_Toc＼h６ＨYPERLＩNK\l"_Toc"第三章醫(yī)療質(zhì)量?ＰAＧEREF_Tｏc\h7HYPERLＩNK一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度?PＡGＥREF＿Tｏc＼h７HYＰERLIＮＫ＼ｌ"_Toｃ"二、醫(yī)療技術(shù)管理?PＡGEREF_Ｔoc\ｈ７ＨYPERLINK\ｌ＂＿Toｃ＂三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理 ＰAGEREＦ_Toc\h8ＨYPERLIＮK五、病歷(案）質(zhì)量管理?PAGEREＦ＿Tｏc＼h13HYPERLIＮK第四章藥事管理?PAGEＲＥF_Tｏｃ\h1４HＹPＥRLＩＮK第五章護(hù)理質(zhì)量管理?PAGERＥF＿Tｏc\ｈ1４HYPEＲLINK\ｌ"_Toc"第六章醫(yī)院管理 ＰAGEREF_Toｃ＼h15第七章平常記錄學(xué)評價指標(biāo) PAGEＲＥＦ_Ｔoc\h15HＹPERLIＮK\ｌ＂_Ｔoc"一、資源配置指標(biāo) ＰAＧERＥF_Ｔoc\h15HYPERLINK＼l"_Ｔoc"二、工作負(fù)荷指標(biāo) PＡGEＲEＦ_Toｃ\h１5HＹPERＬINK三、治療質(zhì)量指標(biāo) PAGEREＦ_Toc\ｈ16HYPＥRＬINK六、資產(chǎn)運營指標(biāo) PAGEREF＿Ｔoc\h16HYPERＬINＫ\l"＿Toｃ"七、科研成果指標(biāo)（評審前五年) ＰAGEREF_Toc\ｈ１7HYPEＲLINK\l"＿Toc"八、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)?PＡGERＥF_Toc＼h17HYPERLIＮK\l"_Ｔoc"九、其他指標(biāo) ＰAＧＥREF_Tｏc\h１8第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施一、依據(jù)功能與任務(wù)，擬定醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向,有明確的發(fā)展目的,重在提高中醫(yī)臨床療效。二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃,有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施,并按照年度進(jìn)行定期評價。 三、醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目的中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。?四、積極開展中醫(yī)對口支援工作,并制定鼓勵措施。 五、認(rèn)真組織實行中醫(yī)藥特色優(yōu)勢建設(shè)相關(guān)項目。第二章隊伍建設(shè)一、嚴(yán)格執(zhí)行《關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢加強人員配備的告知》等相關(guān)規(guī)定。?二、建立符合國家規(guī)定的中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)認(rèn)定、聘用、考核、評價管理規(guī)范，對其他衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的考核、評價有中醫(yī)藥的內(nèi)容和規(guī)定,建有專業(yè)技術(shù)檔案。三、制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃和計劃，并認(rèn)真組織實行。 四、認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作,積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)?第三章臨床科室建設(shè)一、按照有關(guān)規(guī)定,合理設(shè)立臨床科室，科室命名符合《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的告知》的有關(guān)規(guī)定。二、按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南（試行）的相關(guān)規(guī)定加強科室建設(shè)與管理。三、制定并實行常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實行情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評估,并制定改善措施。四、實行國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病中醫(yī)臨床途徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床途徑實行情況進(jìn)行記錄分析，不斷完善和改善。五、嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》,中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。六、嚴(yán)格執(zhí)行《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。七、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握本?？频闹嗅t(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。八、按有關(guān)規(guī)定,合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。九、開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療。十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑;門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)成規(guī)定規(guī)定。第四章重點?？平ㄔO(shè)一、省級以上中醫(yī)重點?？?專?。┻_(dá)成一定數(shù)量，?？拼参?、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)成規(guī)定規(guī)定。二、制定并實行?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。擬定的重點病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢,重要研究課題應(yīng)針對中醫(yī)治療重點病種的難點。三、制定并實行本?？瞥Ｒ姴〖爸攸c病種的中醫(yī)診療方案,定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評價,分析中醫(yī)治療的難點并提出解決難點的思緒和措施。四、按照有關(guān)規(guī)定推廣中醫(yī)診療方案和臨床途徑五、開展本?？婆R床經(jīng)驗整理與應(yīng)用，加強名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作,培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人。 六、開展?？圃\療技術(shù)及特色療法，研制和使用?？浦兴幹苿?。七、建立重點?？蒲芯渴液蛯？菩畔?，開展提高中醫(yī)臨床療效的?？蒲芯抗ぷ?。?第五章中藥藥事管理一、醫(yī)院中藥藥事管理工作符合規(guī)定。二、中藥房設(shè)立達(dá)成醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)。三、嚴(yán)格執(zhí)行《中藥飲片管理規(guī)范》。四、按規(guī)定積極使用小包裝中藥飲片。 五、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。六、嚴(yán)格執(zhí)行《關(guān)于中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問題的告知》。七、加強醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑管理。八、加強臨床藥學(xué)的建設(shè)與管理,促進(jìn)安全與合理用藥。第六章中醫(yī)護(hù)理一、參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行)》開展中醫(yī)護(hù)理工作。?二、執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》,積極開展辨證施護(hù)。三、護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理基本操作,可以提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。第七章文化建設(shè)一、醫(yī)院重視中醫(yī)院文化建設(shè)。二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。四、參照《中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象范例》,開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。第八章防止保健一、為發(fā)展中醫(yī)防止保健服務(wù)提供支撐。二、按照《中醫(yī)防止保健服務(wù)提供平臺建設(shè)基本規(guī)范（試行)》，合理設(shè)立和建設(shè)中醫(yī)防止保健服務(wù)平臺。三、按照《中醫(yī)特色健康保障—服務(wù)模式服務(wù)基本規(guī)范(試行)》規(guī)范提供中醫(yī)防止保健服務(wù)。四、積極應(yīng)用中醫(yī)防止保健技術(shù),技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。第二部分綜合服務(wù)能力第一章基本規(guī)定與醫(yī)院服務(wù)一、醫(yī)院設(shè)立、功能和任務(wù)(一)堅持醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（二）醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃和所在區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立規(guī)劃規(guī)定。（三）醫(yī)院科室設(shè)立、床位、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合三級中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。二、醫(yī)院服務(wù)連續(xù)改善(一)醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效,優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施。（二）急診綠色通道管理規(guī)范，危急重癥患者得到及時救治。（三）維護(hù)患者合法權(quán)益，加強投訴管理。(四)為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。三、應(yīng)急管理（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、防止等任務(wù)。(二)遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案,認(rèn)真執(zhí)行《關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充足發(fā)揮中醫(yī)藥作用的告知》規(guī)定,承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。(三)加強領(lǐng)導(dǎo),成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組,建立應(yīng)急隊伍,貫徹責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機制。(四)明確醫(yī)院需要應(yīng)對的重要突發(fā)事件策略,建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反映能力。 （五）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。第二章患者安全一、確立核對制度，辨認(rèn)患者身份。二、確立手術(shù)安全核查制度。三、建立臨床“危急值”和積極報告醫(yī)療安全（不良)事件制度。四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。第三章醫(yī)療質(zhì)量一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（一）合理設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量管理組織,定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程,為院長決策提供支持。（二)有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系,院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一負(fù)責(zé)人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。(三）醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實行全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和連續(xù)改善方案,承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（四)建立專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管,并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。二、醫(yī)療技術(shù)管理(一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的規(guī)定,符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。(二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度,實行分級分類管理，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報批。（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案,并組織實行。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采用相應(yīng)措施減少醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。(四）對實行手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（一）臨床檢查質(zhì)量管理１.臨床檢查部門設(shè)立、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。２．有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實行并記錄。3.由具有臨床檢查專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢查質(zhì)量控制活動,解釋檢查結(jié)果。4.檢查報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范,嚴(yán)格審核制度。５．實驗室與臨床建立有效的溝通方式,為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。6.成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo),開展質(zhì)量管理工作。所有ＰOＣＴ項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控,并參與室間質(zhì)評。１.病理科設(shè)立、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行)》的規(guī)定,服務(wù)項目滿足臨床診療需要。2.從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》規(guī)定,診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。3.有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，并遵照實行。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。4．及時提供規(guī)范的病理診斷報告,有嚴(yán)格審核制度。?5．有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，解讀病理檢查結(jié)果,為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理1．醫(yī)學(xué)影像(普通放射、CT、MRｌ、超聲、核素成像等）部門設(shè)立、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要,提供24小時急診影像服務(wù)。2.建立規(guī)章制度，貫徹崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范,提供規(guī)范服務(wù),保護(hù)患者隱私，實行質(zhì)量控制。3．提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告,有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。4.有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期監(jiān)測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實行并記錄。四、其他科室質(zhì)量管理1.實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。2.實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。3．患者手術(shù)前的知情批準(zhǔn)涉及術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4．醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度,有急診手術(shù)管理措施,保障急診手術(shù)及時安全。5.手術(shù)防止性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。6.手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中;手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。７.成立質(zhì)量與安全管理小組,能定期進(jìn)行圍術(shù)期質(zhì)量與安全評價，有“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、反饋、改善、控制體系。１.制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機制,麻醉人員配置合理。2．實行患者麻醉前病情評估制度,制定治療計劃、方案,風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。3.患者麻醉前的知情批準(zhǔn)，涉及治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他也許的選擇。4.實行麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。5.有麻醉復(fù)蘇室,管理措施到位，實行規(guī)范的全程監(jiān)測,記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài),防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。6.建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。7.建立麻醉科與輸血科的有效溝通,積極開展自體輸血,嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。8.成立科室麻醉質(zhì)量管理小組，定期開展麻醉質(zhì)量檢查并有記錄。1.重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)立符合《中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行)》的基本規(guī)定。2.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征,實行“危重限度評分”。3.對醫(yī)師與護(hù)理人員實行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理,達(dá)成“重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能規(guī)定”;對重癥疑難患者實行多學(xué)科聯(lián)合查房制度；患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。4.醫(yī)護(hù)人員可以純熟、對的使用各種搶救設(shè)備,純熟掌握心肺復(fù)蘇技能。5.對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有防止監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。６.成立質(zhì)量與安全管理小組，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)連續(xù)改善。1.執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范,健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu),完善管理制度并組織實行。2．感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)立符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定,成立重點傳染病防治專家組。3．根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)防止的原則，采用標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》解決廢物。4.開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作,并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。5.定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測信息報告工作的培訓(xùn)。1.貫徹《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定輸血管理文獻(xiàn)，并進(jìn)行培訓(xùn)。2.設(shè)立輸血科，具有為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要,無非法自采、自供血液行為。3.嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥,開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識的教育與培訓(xùn),開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用,促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。4.開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控,制訂、實行控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。5.貫徹臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。6.輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療批準(zhǔn)書”。７.開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參與輸血相容性檢測室間質(zhì)評。1.有醫(yī)院感染管理組織,醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章規(guī)定,并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。2.開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。3．按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理,控制并減少醫(yī)院感染風(fēng)險。4.執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實行依從性監(jiān)管與改善活動。5.有多重耐藥菌（ＭDＲ）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實行監(jiān)管與改善。6．應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo),指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。７.消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的規(guī)定;醫(yī)務(wù)人員能獲得并對的使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品;重點部門、重點部位的管理符合規(guī)定。８.醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。五、病歷(案）質(zhì)量管理（一)按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的規(guī)定,設(shè)立病案科,由具有專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與連續(xù)改善工作,病案管理人員中非相關(guān)專業(yè)的人員比例≤50%。配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備。（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（三)有病歷書寫質(zhì)量的評估機制,定期提供質(zhì)量評估報告。（四）采用國際疾病分類與代碼（ＩＣD-10)、中醫(yī)病證分類與代碼(TCＤ)與手術(shù)操作分類（ICD-9－CM-3）對出院病案進(jìn)行分類編碼,建立科學(xué)的病案庫管理體系，涉及病案編號及示蹤系統(tǒng),出院病案信息的查詢系統(tǒng)。第四章藥事管理第五章護(hù)理質(zhì)量管理一、護(hù)理管理組織體系健全,實行護(hù)理人員分級管理,明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范,貫徹責(zé)任制護(hù)理措施。二、護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則,有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。三、根據(jù)分級護(hù)理的原則和規(guī)定實行護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn),并定期評估。四、臨床護(hù)士護(hù)理患者實行責(zé)任制，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)貫徹到位。五、有手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心（室）、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測措施。第六章醫(yī)院管理一、依法開展執(zhí)業(yè)活動。二、加強醫(yī)院信息化建設(shè),滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。三、加強財務(wù)與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運營。四、成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門,建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。五、實行院務(wù)公開,積極開展醫(yī)院社會評價。第七章平常記錄學(xué)評價指標(biāo)一、資源配置指標(biāo)（一)實際開放床位、省級以上重點專科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。（二)全院員工總數(shù)、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù)(其中：醫(yī)師數(shù)、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)、藥學(xué)人員數(shù)、中藥人員數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能培訓(xùn)的護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人員數(shù)）。(三)醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。(四)醫(yī)療設(shè)備數(shù)，中醫(yī)診療設(shè)備數(shù)。(五)中藥飲片品種數(shù)，中成藥品種數(shù)，醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑品種數(shù)。二、工作負(fù)荷指標(biāo)（一)年門診人次、健康體檢人次、中醫(yī)體檢人次,年急診人次、留觀人次。(二)年住院患者入院、出院例數(shù),出院患者實際占用總床日。（三)年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。