羊水栓塞高靜虹課件

(AFE)Amnioticfluidembolism

內(nèi)容定義(definition)原因(etiology)病理生理（Pathophysiology)

臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)診斷(diagnosis)處理（management)預(yù)防(prevention)一、定義(definition)在分娩過(guò)程中羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)引起的肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功衰竭或突發(fā)死亡的分娩期并發(fā)癥。發(fā)病率：1：5000～1：80000,分娩過(guò)程中占70%

，產(chǎn)后30%產(chǎn)婦死亡率：70%～80%，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一

近年研究認(rèn)為核心問(wèn)題是過(guò)敏，是羊水進(jìn)入母體循環(huán)后，引起的一系列過(guò)敏反應(yīng)，故有人建議將羊水栓塞改名為妊娠過(guò)敏反應(yīng)綜合征二、原因(etiology)

羊水主要經(jīng)宮頸粘膜靜脈、胎盤(pán)附著處的靜脈竇進(jìn)入母體血循環(huán)。胎膜破裂：胎膜與宮頸壁分離使血管損傷宮腔內(nèi)壓力過(guò)高：宮縮過(guò)強(qiáng)、強(qiáng)直收縮子宮有開(kāi)放的血管、血竇：宮頸裂傷、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)羊膜腔穿刺、大月份鉗刮

好發(fā)因素：高齡產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦、過(guò)強(qiáng)宮縮、急產(chǎn)誘發(fā)因素：胎膜早破、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）進(jìn)入肺循環(huán)機(jī)械阻塞較小的肺血管羊水內(nèi)大量促凝血物質(zhì)血栓阻塞肺小血管啟動(dòng)凝血系統(tǒng)迷走神經(jīng)反射性興奮肺小血管痙攣加重肺動(dòng)脈高壓羊水內(nèi)抗原Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)小支氣管痙攣支氣管分泌物↑肺通氣、換氣↓肺小血管痙攣反射性急性右心衰呼吸循環(huán)功能衰竭肺組織產(chǎn)生、釋放PGF2α、白三烯及5-羥色氨等血管活性物質(zhì)刺激DIC羊水中含有纖溶激活酶纖溶亢進(jìn)激活纖溶系統(tǒng)羊水中有促凝物質(zhì)：組織凝血活酶，第X因子肺表面活性物質(zhì)，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶外源性凝血系統(tǒng)激活微血栓、消耗大量凝血因子纖維蛋白降解產(chǎn)物腎器質(zhì)性損害腎缺血、缺氧循環(huán)功能衰竭急性腎功衰竭DIC血栓堵塞腎內(nèi)小血管

胎兒娩出前發(fā)病者多出現(xiàn)紫紺、氣急、抽搐、休克，甚至尖叫一聲后心跳、呼吸驟停。少數(shù)于產(chǎn)后幸存者，大多出現(xiàn)凝血功能障礙和宮腔大量出血。胎兒娩出后發(fā)病者全部表現(xiàn)宮腔出血和休克，出血量與休克深度不符，出血不凝，量多少不一，少有心肺功能衰竭的表現(xiàn)。如遇有產(chǎn)后出現(xiàn)原因不明的休克患者，伴有出血不凝時(shí)，應(yīng)多考慮羊水栓塞的可能。與宮縮乏力所至產(chǎn)后出血有區(qū)別。

發(fā)病時(shí)期：90%以上的病例發(fā)生于分娩過(guò)程中，尤其是胎兒娩出的前后、濫用縮宮素、宮縮強(qiáng)前驅(qū)癥狀：寒戰(zhàn)、嗆咳、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等，隨后出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難、心率加快、昏迷、血壓下降典型臨床經(jīng)過(guò)可分三個(gè)階段：休克期、出血期、腎衰期。

1.心肺功能衰竭和過(guò)敏性休克

2.DIC引起的出血

3.急性腎功衰竭臨床表現(xiàn)三階段基本按順序出現(xiàn)，有時(shí)也可不全出現(xiàn)或出現(xiàn)的癥狀不典型1.休克引起的休克較復(fù)雜，與過(guò)敏、肺源性、心源性、DIC等均有關(guān)，處理應(yīng)綜合考慮。癥狀：?jiǎn)芸?、呼吸困難、紫紺體征：BP↓、P↑、面色蒼白、四肢厥冷、肺底部聽(tīng)診有濕羅音、心率快弱3.急性腎功衰竭少尿、無(wú)尿尿毒癥休克、血容量驟減而損傷腎實(shí)質(zhì)致腎功衰，當(dāng)休克及出血控制后也可因腎功衰、尿閉而死亡五、診斷

(diagnosis)臨床表現(xiàn)：病史、不明原因的休克輔助檢查：

1.查羊水有形物質(zhì)：下腔靜脈、末梢靜脈血

2.胸部X線(xiàn)：雙肺彌漫性點(diǎn)片狀影，沿肺門(mén)分布、輕度肺不張、右心擴(kuò)大。

3.心功能檢查：心電圖、彩色多普勒：右房、右室擴(kuò)大、心排血量↓、心肌勞損

4.凝血障礙檢查、DIC檢查：

5.尸檢：肺部明顯水腫充血或肺泡出血，心內(nèi)血液常不凝固。50%病例可在子宮或闊韌帶內(nèi)見(jiàn)到羊水有形物質(zhì)。

六、處理（management)臨床考慮羊水栓塞，應(yīng)邊搶救邊做輔助檢查以確診主要原則：改善低氧血癥抗過(guò)敏抗休克防治DIC

防治腎功能衰竭預(yù)防感染（二）抗過(guò)敏時(shí)間：改善缺氧的同時(shí)，迅速抗過(guò)敏，當(dāng)出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)立即應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素原理：改善、穩(wěn)定溶酶體，保護(hù)細(xì)胞以對(duì)抗過(guò)敏反應(yīng)方法：1.首選氫化可的松

500～1000mg，先200mgiv，后300～800mg＋5%GS500mliv/drip，每日量可達(dá)500-1000mg

2.地塞米松

20mg＋25%GS20mliv，再20mg＋5%～10%GS500mliv/drip（三）抗休克補(bǔ)充血容量；低分子右旋糖酐、新鮮血、血漿、平衡液?？剐菘藭r(shí)滴速20-40ml/min（1200-2400ml/hr），根據(jù)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液調(diào)整血管緊張度：

1.多巴胺

10～20mg＋10%GS250mliv/drip,20滴/min開(kāi)始，據(jù)血壓調(diào)整滴速

2.間羥胺

20～80mg＋10%GS250～500mliv/drip,20～30滴/min糾正心衰：

1.西地蘭

0.2～0.4mg加在10%GS20ML緩慢靜注,必要時(shí)4～6小時(shí)再給1次。

2.速尿40mg靜脈注射，消除肺水腫，同時(shí)減輕心臟負(fù)荷。

3.營(yíng)養(yǎng)心肌藥糾正酸中毒：首先5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注，以動(dòng)脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)測(cè)定監(jiān)測(cè)。（五）防治腎功能衰竭時(shí)間：搶救過(guò)程中應(yīng)注意尿量，血容量未補(bǔ)足前不用或謓用縮血管藥物，當(dāng)血容量補(bǔ)足，血壓回升后仍出現(xiàn)少尿（少尿，<400ml/24hr，<17ml/hr）應(yīng)予利尿。若無(wú)效提示急性腎功衰，盡早予血液透析等搶救措施。

藥物：1.20%甘露醇250ml，靜滴（10ml/min）

2.速尿20～40mg＋25%GS20mliv，同時(shí)檢測(cè)電解質(zhì)

3.在第二產(chǎn)程出現(xiàn)羊水栓塞，胎頭坐骨棘以下可考慮陰道助產(chǎn)分娩。分娩以后，如有量較多的出血，雖經(jīng)積極處理后效果欠佳，應(yīng)及時(shí)切除子宮，以減少胎盤(pán)剝離大面積血竇開(kāi)放出血。4.分娩以后宮縮劑的應(yīng)用：有爭(zhēng)論，有人認(rèn)為會(huì)促使更多的羊水成分進(jìn)入血循環(huán)，但多數(shù)人主張使用宮縮劑。5中期妊娠鉗刮術(shù)發(fā)生羊水栓塞應(yīng)停止手術(shù)進(jìn)行搶救。七、預(yù)防

(prevention)1、宮縮間歇時(shí)人工破膜，人工破膜時(shí)不得剝膜2、嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征3、合理使用催產(chǎn)素，避免過(guò)強(qiáng)宮縮4、中期妊娠鉗刮：破膜→羊水流盡→鉗刮5、另外提高對(duì)胎盤(pán)早剝的診斷

提示：迅速作出診斷一般應(yīng)在15s內(nèi)作出診斷：①剖宮產(chǎn)術(shù)或正在分娩的病人；②突然出現(xiàn)胸悶、氣促或進(jìn)行性呼吸困難，躁動(dòng)、紫紺，兩肺呼吸音粗大甚至呼吸驟?；杳裕虎勖}緩甚至停搏，血壓明顯下降或測(cè)不到并與出血量不相符者；④心電圖異常，出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩、室性早搏或心電圖等位線(xiàn)。血氧飽和度低于90%。有以上情況者，應(yīng)立即按羊水栓塞處理，不必等待病理檢查結(jié)果，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。