圍手術期VTE預防

圍手術期的VTE預防重視術后VTE的預防低分子肝素是指南推薦的術后VTE預防主要用藥速碧林?——理想的VTE防治藥物目錄VTE：靜脈血栓栓塞癥VTE，即靜脈血栓栓塞癥遷移栓子深靜脈血栓形成（DVT）約50%近端DVT并發(fā)PE2肺栓塞（PE）

約80%的PE存在DVT2VTE是美國第三的最常見的心血管疾病，位列缺血性心臟病和卒中之后1DVT和PE是VTE在不同發(fā)病部位,不同階段的不同表現(xiàn)1.CarloGiuntini,etal.Chest1995;107;3S-9S.2.GirardP,etal.Chest1999;116;903-908.高危因素髖部腿部骨折髖關節(jié)膝關節(jié)置換術大型普外科手術嚴重創(chuàng)傷脊柱損傷中危因素關節(jié)鏡手術中央靜脈化療充血性心衰及呼衰荷爾蒙替代療法惡性腫瘤口服避孕癱瘓中風懷孕/，產后靜脈血栓病史血栓形成傾向低危因素臥床>3天長期坐姿年齡增長腹腔鏡手術懷孕/，產前靜脈曲張AndersonFAJr,etal.Circulation2003;107:I9–I16.手術是VTE的危險因素手術滿足血栓形成條件——VIRCHOWS三要素血管損傷血液淤滯高凝狀態(tài)靜脈穿刺手術操作體位壓迫大腿止血帶骨水泥的熱效應術前活動減少術中麻醉靜止不動術后制動長期臥床腹部手術后腹脹腸麻痹半坐位手術創(chuàng)傷應激反應VIRCHOWS三要素1856年法國病生理學家Virchow明確地指出血栓形成的基本條件西方統(tǒng)計：術后VTE發(fā)病風險高英國下議院健康委員會2004-2005年度會議第二次報告.住院患者的VTE預防GeertsW.H.,etal.Chest2004;126;338S-400S.手術類型DVT發(fā)生率（%）英國1美國2普外科手術2515-40骨科手術45-5140-60（骨科大手術）泌尿外科手術9-3215-40婦科手術14-2215-40神經外科手術22-56（包括卒中）15-40創(chuàng)傷50（復合創(chuàng)傷）40-80（大創(chuàng)傷）亞洲人群：術后VTE高發(fā)事件發(fā)生率（％）2006年，n=173日本：普外+婦科+泌尿外科11.M.SAKON,etal.JThrombHaemost2006;4:581–586.2.張震宇.中華婦產科雜志.2009;44(8):570-573.3.LeeFY,etal.ANZJSurg2001;71:637-640.評估日本人群腹部大手術后VTE的發(fā)病率，約半數(shù)患者術后采用機械預防，無人采用藥物預防。DVT發(fā)病率（%）婦科手術2結直腸癌手術3中國數(shù)據(jù)：婦科/結直腸癌手術n=48n=481.英國下議院健康委員會2004-2005年度會議第二次報告.住院患者的VTE預防2.CliveKearon.Circulation2003,107:I-22-I-303.WilliamH.Geerts,etal.Chest.2004;126:338S-400S.VTE起病隱匿，危害嚴重DVT導致各種并發(fā)癥，嚴重影響病人的生活質量：1年約3萬DVT患者因PE死亡（英國在2000年前后的數(shù)據(jù)）1，20-50%會發(fā)生PTS2。院內死亡中，每10例中就有1例是PE導致的3。70%-80%PE患者起病時無臨床癥狀，死后才確定死因3。沉寂的殺手！2005-2008年，日本圍手術期采用VTE預防措施的人群比例顯著上升（p=0.0018）而圍手術期PE死亡率得到顯著下降（p=0.01）。Kuroiwam,etal.Masui2010;59:667-673.VTE雖然可怕，但是可以預防百分比（%）采用預防措施的患者比例上升圍手術期PE死亡率下降采用VTE預防措施的患者比例圍手術期PE死亡率重視術后VTE的預防低分子肝素是指南推薦的術后VTE預防用藥速碧林?——理想的VTE預防藥物目錄對手術患者進行CapriniVTE風險評分危險因素得分：1分年齡41-60歲敗血癥（1個月內）小手術靜脈曲張BMI>25kg/㎡肺功能異常下肢水腫急性心肌梗塞嚴重肺部疾病，包括肺炎（1個月內）充血性心力衰竭（1個月內）妊娠期或產后腸炎病史不明原因死產或習慣性流產口服避孕藥或激素替代治療需要臥床休息的患者危險因素得分：3分年齡≥75歲狼瘡抗凝物陽性VTE病史抗心磷脂抗體陽性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子VLeiden陽性肝素誘導的血小板減少癥凝血酶原20210A陽性其他先天性或獲得性血栓癥危險因素得分：5分腦卒中（1個月內）髖關節(jié)、骨盆或下肢骨折擇期關節(jié)置換術急性脊柱損傷（1個月內）危險因素得分：2分年齡61-74歲惡性腫瘤關節(jié)鏡手術臥床（>72h）開放式大手術（>45min）石膏固定腹腔鏡手術（>45min）中央靜脈通路MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.根據(jù)Caprini評分對

手術患者進行VTE風險分層MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.普外科手術*整形外科手術其他手術非常低危Caprini0Caprini0-2大多數(shù)門診手術低危Caprini1-2Caprini3-4脊柱手術（非惡性腫瘤）中危Caprini3-4Caprini5-6婦科非腫瘤手術；心臟手術大多數(shù)胸部手術脊柱手術（惡性腫瘤導致）高危Caprini≥5Caprini7-8減肥手術；婦科腫瘤手術全肺切除術；開顱手術創(chuàng)傷性腦損傷；脊柱損傷其他大創(chuàng)傷*普外科手術包括胃腸道手術、泌尿外科手術、血管手術、乳腺和甲狀腺手術ACCP9篩查手術患者的

大出血及并發(fā)癥危險因素常規(guī)危險因素手術特異性危險因素出血并發(fā)癥可能會導致嚴重后果的手術活動性出血腹部手術：惡性腫瘤男性患者，術前血紅蛋白<13g/dL，行復雜手術（聯(lián)合手術、分離難度高或超過一個吻合術）開顱手術既往大出血病史脊柱手術胰十二指腸切除術：敗血癥，胰瘺，定點出血已知、未治療的出血疾病脊柱創(chuàng)傷嚴重腎功能或肝功能衰竭血小板減少癥肝切除術：肝葉切除數(shù)量，伴隨肝外器官切除，原發(fā)性肝癌，術前血紅蛋白數(shù)量和血小板計數(shù)低急性腦卒中未控制的高血壓心臟手術：使用阿司匹林術前3天使用氯吡格雷BMI>25kg/㎡,非擇期手術，放置5個或以上的支架，老齡老齡，腎功能不全，非搭橋手術但心臟體外循環(huán)時間較長游離皮瓣重建手術腰穿，硬膜外或椎管內麻醉前4h～后12h同時使用抗凝藥、抗血小板治療或溶栓藥物胸部手術：全肺切除術或擴張切除術有以下危險因素的患者，可判定為出血高風險或出血會導致嚴重后果的人群MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.

根據(jù)患者的VTE及出血并發(fā)癥風險

選擇合適的VTE預防措施MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.VTE發(fā)生風險一般出血風險人群高危出血風險或出血會導致嚴重后果的人群非常低危無需預防低危機械預防措施，推薦IPC中危LMWH，低劑量普通肝素或機械性血栓預防措施（推薦IPC）機械性血栓預防措施，推薦IPC高危LMWH或低劑量普通肝素，聯(lián)用機械性血栓預防措施，彈力襪或IPC機械性血栓預防措施，推薦IPC，直至出血降低可以加用抗凝藥物為止高危腫瘤手術LMWH或低劑量普通肝素，聯(lián)用機械性血栓預防措施彈力襪或IPC，且延長低分子肝素出院后的使用時間。因癌癥需要接受腹腔-盆腔手術患者，建議給予LMWH延期藥物預防（4周）優(yōu)于限期預防（1B級）高危，低劑量普通肝素和低分子肝素禁忌或無條件應用小劑量阿司匹林（160mg）;或機械性血栓預防措施，推薦IPC*IPC：間歇充氣壓縮泵重視術后VTE的預防低分子肝素是指南推薦的術后VTE預防主要用藥速碧林?——理想的VTE預防藥物目錄胸外科：速碧林?顯著降低

術后血栓形成風險，不增加出血風險苗勁柏等.中華胸心外科雜志2009;25(4):223-225.p<0.001纖維蛋白原（mg/dl）D-二聚體（μg/L）天天術后術后前瞻性隨機對照研究，2005年4月至2007年10月入組60例肺癌肺葉切除病人，隨機分為那屈肝素治療組(100抗Xa活性單位/kg，30例)和非治療組(術后使用下肢靜脈驅動泵和彈力襪，30例)，術前、術后第3和第7d彩色超聲檢測雙下肢靜脈血管和血流情況，術前和術后第1、3．5、7d檢測血常規(guī)、凝血酶原時間(PT)、部分活化凝血酶原時間(APTT)、D二聚體和纖維蛋白原(FDP)等指標。研究目的為評估肺切除術后早期應用低分子肝素預防深靜脈血栓的有效性和安全性。速碧林?vs.依諾肝素：局部耐受性更好C.Albanese,etal.Currenttherapeuticresearch1992;51(3):469-475.癥狀和體征的出現(xiàn)頻率（%）血腫腫脹水腫疼痛灼熱瘙癢速碧林?0.3ml依諾肝素20mg依諾肝素40mgp<0.05p<0.01一項隨機，單盲，交叉對照試驗，從普內科及心內科納入60名平均年齡78.6歲的受試者，患者日常均需接受LMWH或其他VTE預防抗栓治療?；颊唠S機順序接受3種注射：速碧林?0.3ml，依諾肝素0.2ml或依諾肝素0.4ml。均為皮下給藥，每種制劑1次/d*2d，共注射6次，每日8am給藥。注射后30min及3h檢查注射部位。VTE高危手術尤其是腫瘤和/或有VTE病史VTE中危手術說明書劑量Qd，sc2850IU（0.3ml）持續(xù)時間依據(jù)血栓形成危險度來選擇抗凝治療時間，可輔助其他標準的治療方法如下肢用彈力襪，一般直至患者能完全走路為止。普外科手術，肝素的平均使用時間小于10天ACCP9指南腹部盆腔癌癥患者無高出血風險推薦可在出院后繼續(xù)用藥，直至術后4周推薦術后VTE預防用藥方案（速碧林?）1.速碧林?中文說明書2.YngveFalck-Ytter,etal.Chest2012;141:e278S-e325S.速碧林?產品關鍵安全性信息已被批準的適應癥或使用指征在外科手術中，用于靜脈血栓形成中度或高度危險的情況，預防靜脈血栓栓塞性疾病。治療已形成的深靜脈血栓。聯(lián)合阿司匹林用于不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波性心肌梗塞急性期的治療。在血液透析中預防體外循環(huán)中的血凝塊形成。預防性治療1預防性治療下列推薦內容常規(guī)適用于所有全麻下施行手術的患者硬膜外麻醉施行手術的患者，因理論上有增加硬膜外血腫形成的可能性，術前是否注射應酌情考慮。使用頻率：每日注射一次劑量：對于中度血栓栓塞形成危險的手術，而且患者沒有顯示有嚴重的血栓栓塞危險，每日注射2850IU（0.3ml）就可有效起到預防作用。大約在術前2小時進行第一次注射。高度血栓栓塞形成危險的手術：髖關節(jié)和膝關節(jié)手術，使用的劑量應該隨患者的體重進行調節(jié)。每日注射的劑量是：38IU/kg（詳見后頁表格）

術前，例如手術前12小時術后，例如手術后12小時以后每日使用，一直到手術后第三天

從手術后第四天起劑量調整為57IU/kg。其他情況：對一些具有高度血栓栓塞形成危險的手術（尤其是腫瘤）和/或患者（尤其是有血栓栓塞疾病病史），2850IU（0.3ml）那屈肝素就足夠了。預防性治療2治療持續(xù)時間：依據(jù)血栓栓塞形成危險度來選擇抗凝治療時間。對所有病例，這個治療可輔助其他一些標準的治療方法如下肢用彈力襪，一直到患者能完全走路為止。對于普外手術，肝素的平均使用時間小于10天。一些骨科手術尤其是髖關節(jié)手術，如果需長時間抗凝治療，可持續(xù)使用肝素或隨后口服抗凝藥物。盡管如此，這些治療中所伴隨的相對危險至今仍未評估。實驗室監(jiān)測：在整個肝素治療過程中，必需監(jiān)測血小板計數(shù)。治療性用藥對已形成的深靜脈栓塞的治療對深靜脈血栓形成有任何懷疑，就應盡快用適當?shù)臋z測手段予以確定。使用頻率：每日2次注射，間隔12小時劑量：每次注射劑量85IU/kg可依據(jù)患者的體重范圍，按0.1ml/10kg的劑量每12小時注射（詳見后頁表格）治療持續(xù)時間：那屈肝素的使用時間不應超過10天，包括用抗VitK制劑平衡的時間。除非禁忌，口服抗凝藥物應盡早使用禁忌癥和注意事項1禁忌癥：那屈肝素禁用于下列情況：對那屈肝素或那屈肝素注射液中任何賦形