(完整)循證醫(yī)學每章重點

(完整)循證醫(yī)學每章重點(完整)循證醫(yī)學每章重點循證醫(yī)學第一章概論EBM--—概念EBMEBMEBM--—醫(yī)學實踐的步驟（五步曲）確定臨床實踐中的問題檢索有關(guān)醫(yī)學文獻嚴格評價文獻應用最佳證據(jù)，指導臨床決策1—4EBMI：RCTMetaRCT。序列或配對病例對照系列。級別Ⅴ：病例報告和臨床總結(jié)及專家意見。第二章統(tǒng)計方法在循證醫(yī)學中的應用可信區(qū)間（confidenceinterval，CI）料估計某個指標的總體值（參數(shù)。EER（experimentaleventrate，EER)后該疾病的發(fā)生率.CER(controlevent危險差（ratedifference，riskdifference，RD）兩個發(fā)生率的差，其大小可反映試驗效應的大小。RR（relativerisk，RR）p1（p0RR=P1/P0=EER/CER當RR＝1時，可認為試驗因素與疾病無關(guān)；RR＞1RR＜1RRR為相對危險度減少率（relativeriskreduction)RRR=｜CER-EER|/CER1-RR。反映了某試驗因素使某結(jié)果的發(fā)生率增加或減少的相對量，但是，該指標無法衡量發(fā)生率增減的絕對量.RRI，相對危險度增加率(relativeriskincrease，RRI)CERb，RRIRRI=|EERb－CERb｜/CERbRBI，相對獲益增加率（relativebenefitincreaseRBI）,試驗組中某有益結(jié)果的發(fā)生率為EERg，CERg，RBI可按下式計算:RBI=｜EERg-CERg|/CERg絕對危險度減少率（absoluteriskreduction,ARR),其計算公式為:ARR=｜CER—EER｜絕對危險度增加率（absoluteriskincrease,ARI)EERbCERb（badoutcomes）如：死亡、復發(fā)、無效等，其計算公式為:ARI｜EERb－CERb｜絕對受益增加率(absolutebenefitincreas，ABI，即試驗組中某有益結(jié)果發(fā)生率EERgCERg（goodoutcomes）如：治愈、顯效、有效等，其計算公式為:ABI=｜EERg—CERg|NNT（thenumberneededtotreat)有利結(jié)果需要防治的病例數(shù)NNT=1/|CER-EER|=1/ARRNNH的臨床含義為：對病人采用某種防治措施處理,出現(xiàn)一例副作用需要處理的病例數(shù)LHH，防治性措施受益與危害的似然比（likelihoodofbeinghelpedvsharmed,LHH）,其計算公式為:LHH=NNH/NNTLHH>1之,LHH〈1加權(quán)均數(shù)差（WMDWeightedMeanDifference)d。的測量單位，真實地反映了試驗效應，消除了絕對值大小對結(jié)果的影響，在實際應用時，該指標容易被理解和解釋。SMD可簡單地理解為兩均數(shù)的差值再除以合并標準差的商,它不僅消除了某研究的絕對值大小的影響,還消除了測量單位對結(jié)果的影響。因此，該指標尤其適用于單位不同或均數(shù)相差較大的數(shù)值資料分析.但是，標準化均數(shù)差（SMD）SMD要慎重。Meta傳統(tǒng)文獻綜述的缺陷主觀綜合缺乏共同遵守的原則和步驟注重統(tǒng)計學是否“有意義"等價對待每篇文獻，無權(quán)重定性而非定量Meta分析的功能：定量綜合；對同一問題提供系統(tǒng)的、可重復的、客觀的綜合方法；解決研究結(jié)果的不一致性，改善效應估計值；Meta一．擬定研究計劃明確研究目的提出檢驗假設(shè)確定和選擇研究的方法和標準提取和分析資料的方法和標準三．根據(jù)入選標準選擇合格的研究四．復習每個研究并進行質(zhì)量評估一般來說，至少應從以下三方面來評估一個研究的質(zhì)量：方法學質(zhì)量:研究設(shè)計和實施過程中避免或減小偏倚的程度；(3）外部真實性:研究結(jié)果外推的程度.五、提取變量，填寫過錄表，建數(shù)據(jù)庫六、計算各獨立研究的效應大小七、異質(zhì)性檢驗(heterogeneity)八、計算合并后綜合效應的大小九、敏感性分析meta分析常用統(tǒng)計方法主要涉及兩點，一是對各研究結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗(又叫一致性檢驗、齊性檢驗）二是根據(jù)檢驗結(jié)果選用固定效應模型或隨機效應模型對各研究的統(tǒng)計量進行加權(quán)合并。發(fā)表偏倚(publicationbias）無效的結(jié)果被報告和發(fā)表的可能性更大。定位偏倚（locationbiases）雜志，被引用的次數(shù)可能更多，重復發(fā)表的可能性更大，從而帶來文獻定位中的偏倚。Meta—analysis的質(zhì)量評價存在的主要問題：文獻查全率不高沒有列出被排除的試驗病人的特征范圍、診斷標準和治療范圍不明確對資料的可合并性的檢驗較差對潛在偏倚的控制和檢測不足統(tǒng)計分析不規(guī)范缺少對原始研究的質(zhì)量評價未改變方法進行敏感度分析缺少對發(fā)表偏倚的檢測Meta—分析的條件兩個以上的研究；各研究之間的特性沒有可影響它們結(jié)果的差異；各研究的結(jié)果采用相似的方法進行測量各研究的資料都可用（當有的資料僅部份可用時應多加當心）第四章如何評價臨床研究證據(jù)評價臨床研究證據(jù)的步驟可分為3步:一、初篩臨床研究證據(jù)的真實性和相關(guān)性二、確定研究證據(jù)的類型三、根據(jù)研究證據(jù)的類型評價其真實性和相關(guān)性初篩臨床研究證據(jù)的真實性和相關(guān)性這篇文章是否值得花時間精讀這篇文章是否來自同行評審（peer--reviewed）的雜志這篇文章的研究場所是否與你的醫(yī)院相似，以便結(jié)果真實可應用于你的患者該研究是否由某個組織所倡儀，其研究設(shè)計或結(jié)果是否可能因此受影響閱讀這篇文章摘要的結(jié)論部分,確定相關(guān)性如果文章提供的信息是真實的，對我的患者的健康有無直接影響，是否為患者所關(guān)心的問題如果文章提供的信息是真實的，是否會改變現(xiàn)有的醫(yī)療實踐原始研究涉及的主要臨床問題及其常用的設(shè)計方案臨床問題 常用設(shè)計方案病因：評價某種因素是否與疾病的發(fā)生有關(guān) 隊列研究或病例－對照研究診斷：評價某一診斷試驗的真實性和可靠性？ 斷面研究(將新的試驗與金標準進行比較或評價某一試驗在應用于人群時檢測臨床前期病例的準確性治療：評價某種治療方法如藥物、外科手術(shù)， 隨機、雙盲、安慰劑對照實或其他干預措施的效果預后：確定疾病的結(jié)局 隊列研究從三個方面綜合考慮臨床研究證據(jù)的價值：1.研究證據(jù)的內(nèi)在真實性2。研究證據(jù)的臨床重要性3.研究證據(jù)的外在真實性評價病因?qū)W/不良反應研究證據(jù)的基本原則研究結(jié)果的真實性研究對象是否明確？除暴露的危險因素或干預措施外，其他重要特征在組間是否可比測量各組暴露因素/干預措施和臨床結(jié)局的方法是否一致（結(jié)果測量是否客觀或采用盲法研究對象是否完成了隨訪期限，隨訪時間是否足夠長研究結(jié)果是否符合病因的條件結(jié)果時象關(guān)系是否明確劑量-效應關(guān)系是否存在不同研究的結(jié)果是否一致研究結(jié)果的臨床重要性暴露因素與結(jié)果之間的聯(lián)系強度如何危險度的精確度如何研究結(jié)果是否改變你的患者的治療你的患者發(fā)生不良反應的危險性如何？從治療中獲得的利益如何是否有備選的治療措施評價診斷性試驗研究證據(jù)的基本原則研究結(jié)果的真實性是否將診斷試驗與金標準進行獨立、盲法比較研究對象是否包括了各種類型病例診斷試驗的結(jié)果是否影響金標準的應用研究結(jié)果的重要性研究結(jié)果的適用性該診斷試驗在你的醫(yī)院是否可用？患者是否能支付?準確度和精確度如何研究證據(jù)中的研究對象是否與你的患者情況類似此研究證據(jù)是否可能改變你的患者某種疾病的可能性根據(jù)試驗結(jié)果是否能有助于判斷下一步的診斷、治療決策你的患者是否愿意進行診斷試驗檢查評價治療性研究證據(jù)的基本原則研究結(jié)果的真實性研究對象是否隨機分配？是否隱藏了隨機分配方案研究對象隨訪時間是否足夠長？所有納入的研究對象是否均進行了隨訪是否根據(jù)隨機分組的情況對所有患者進行結(jié)果分析（是否采用意向分析法分析結(jié)果是否對患者和醫(yī)師采用盲法組間基線是否可比研究結(jié)果的重要性干預措施的效應如何效應值的精確性如何研究結(jié)果的適用性該治療方案在你的醫(yī)院能否實施你的患者從治療中獲得的利弊如何評價預后研究證據(jù)的基本原則研究結(jié)果的真實性研究對象的代表性如何?是否為疾病的早期或同一時期是否采用客觀的標準和盲法判斷結(jié)果研究結(jié)果的重要性研究結(jié)果是否隨時間改變對預后估計的精確性如何研究結(jié)果的適用性研究證據(jù)中的研究對象是否與你的患者相似研究結(jié)果是否能改變對患者的治療決策Meta研究結(jié)果的真實性是否根據(jù)隨機對照試驗進行的系統(tǒng)評價在系統(tǒng)評價的“方法學”部分，是否描述了檢索和納入所有相關(guān)研究的方法評價單個研究證據(jù)的方法不同研究的結(jié)果是否一致研究結(jié)果的重要性治療效果的強度大小如何治療效果的精確性如何研究結(jié)果的適用性系統(tǒng)評價中的干預措施在你的醫(yī)院是否可行你的患者從治療中獲得的利弊如何對于治療的療效和不良反應，你的患者的價值觀和選擇如何臨床決策分析（clinicaldecisionanalysis,CDA)是采用明確的、定量的方法,綜合考慮和最高者即為最佳決策方案.評價衛(wèi)生經(jīng)濟學分析研究證據(jù)的基本原則結(jié)果的真實性該研究證據(jù)涉及的經(jīng)濟學問題是否比較了所有的備選方案(干預措施）是否指定從什么角度來估計成本和效果該經(jīng)濟學分析引用的各種備選方案效果的資料是否真實針對提出的臨床問題，選擇的經(jīng)濟學分析類型是否恰當是否驗證了該經(jīng)濟學分析結(jié)果的論證強度結(jié)果的重要性合理改變成本和效果的估計，是否會改變經(jīng)濟學分析的結(jié)果結(jié)果的應用性該經(jīng)濟學分析的成本估計是否可應用于你的醫(yī)院該經(jīng)濟學分析中提到的治療方案在你的醫(yī)院是否有效臨床實踐指南（clinicalpracticeguideline合大量文獻研究證據(jù)制定而成，是臨床醫(yī)師進行疾病診治的規(guī)范.評價臨床實踐指南的基本原則指南的真實性12指南的每條推薦意見是否標明了引用證據(jù)的級別強度和引文信息指南的適用性(該指南是否能夠應用于你的患者/臨床實踐/你的醫(yī)院/你所在的社區(qū)?）疾病的負擔（在你社區(qū)的發(fā)病或患病情況，或者你患者的驗前概率，或期望事件發(fā)生率太低,而不能夠應用實施此指南的機會成本是否需要考慮你的精力或你社區(qū)的資源情況是否實施此指南的阻礙（包括地理、組織、傳統(tǒng)、權(quán)威及法律或行為）克服第五章病因?qū)W和不良反應研究證據(jù)的應用隨機對照試驗-隨機化的作用避免偏倚、保持組間均衡可使研究因素以外的某些非研究因素在組間平衡患者主觀要求進入某組，醫(yī)師的主觀愿望,期望偏倚隊列研究由于非隨機，暴露組的某些重要特征與非暴露組不同.混雜因素，例：假設(shè)患高血壓的病人患癌癥的危險性比正常人大，那么，在有關(guān)鈣通道阻滯劑與癌癥危險性的研究中，高血壓將可能是一個混雜因素。基線的描述和混雜因素的調(diào)整研究者不能主動控制暴露病例對照研究入院率不同造成的偏倚例：輸精管結(jié)扎與前列腺癌病例和對照應有同樣的機會接觸暴露的患者,則可造成偏倚。因果相關(guān)性強度的指標相對危險度（RR）或比值比（OR)95發(fā)生一例不良反應所需治療的患者數(shù)第六章診斷性研究證據(jù)的應用循證診斷（evidencebaseofclinicaldiagnosis診斷標準用于您所經(jīng)治的患者，都必須建立在當前最佳研究結(jié)果所獲得的證據(jù)和最佳臨床專業(yè)知識基礎(chǔ)之上，使您經(jīng)治的患者獲得最大的利益。真實性（validity：真實性又稱準確度(accuracy)和效度。真實性反映診斷試驗實際測量結(jié)金標準（goldstandard）病理學標準（組織活檢和尸體解剖）外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)或特殊的影像診斷公認地綜合臨床診斷標準評價真實性的指標1。靈敏度（sensitivity)與特異度（specificity）2。預測值（predictivevalue）似然比（likelihoodratio,LR)4。符合率與約登指數(shù)（Youden’sindex)5。ROC曲線下的面積并聯(lián)試驗：提高靈敏度和陰性預測值(漏診減少,誤診增加。串聯(lián)試驗：提高特異度和陽性預測值(誤診減少但漏診增加)影響預測值的因素患病率：患病率的高低對預測值的影響更大，患病率愈高,陽性預測值越大。似然比相關(guān)基本概念疾病概率＝病人/(病人＋非病人)＝a/（a+b）疾病比率＝病人/非病人=a/b驗前比＝驗前概率/(1—驗前概率）＝(a/a+b)/［1-a/(a+b)]＝a/b驗后比＝驗前比×似然比=a/b×LR=a1/b1驗后概率＝驗后比/（1＋驗后比）＝(A/B)/（1+A/B)=A/A+B似然比的特點和應用用于估計疾病概率；更科學地描述診斷試驗。符合率=(a+d）/（a+b+c+d）約登指數(shù)=靈敏度+特異度—1ROC(ReceiverOperatorCharacteristicCurve）曲線即受試者工作特性曲線，用真陽性率（敏度）和假陽性率(1—特異度）作圖所得曲線；表示靈敏度和特異度之間的關(guān)系。ROC曲線的用途用來決定最佳臨界點；比較兩種或兩種以上診斷試驗的價值。診斷試驗的精確性（precision）價測量變異的大小.變異系數(shù)（CV=SD/M）Kappa提高診斷性研究證據(jù)質(zhì)量的方法樣本量的估計要足夠統(tǒng)計學推斷要合理控制診斷試驗研究中常見的偏倚正常參考值的確立要合理實施循證診斷的步驟根據(jù)臨床問題找出最恰當?shù)南嚓P(guān)研究文獻評價有關(guān)診斷試驗證據(jù)的真實性估計臨床應用的重要性第七章防治性研究證據(jù)的應用設(shè)立對照簡單隨機化評價防治性臨床研究的科學性（一）證據(jù)是否來源于隨機對照臨床試驗（二）證據(jù)是否來源于系統(tǒng)評價的研究結(jié)果（三）證據(jù)是否來源于經(jīng)濟分析的結(jié)果（四)證據(jù)是否來源于臨床決策分析結(jié)果第八章預后性研究證據(jù)的應用預后(Prognosis）:殘、并發(fā)癥和死亡等）的預測或估計。隊列研究（Cohortstudy)訪一定時期后,確定并比較結(jié)果事件的差異。病例－對照研究（Case—controlstudy)以同種疾病的不同結(jié)局(死亡與痊愈、并發(fā)癥有無作為病例組和對照組,作回顧性分析,追溯產(chǎn)生該種結(jié)局的有關(guān)因素。實施步驟提出臨床預后問題（病人或醫(yī)生）檢索證據(jù)評價預后證據(jù)的真實性判斷臨床意義和統(tǒng)計學意義(重要性）回答臨床問題（實用性評價研究結(jié)果的真實性(Validity）1。病例是否經(jīng)過認真確定并具有代表性，是否處于病程的相同階段，通常是病程較早的階段；隨訪時間是否足夠長，是否所有研究對象都隨訪到，并且隨訪完整;是否敘述了判斷結(jié)局的客觀指標和采用盲法判斷結(jié)局;第九章臨床試驗的原則和方法臨床試驗是一種前瞻性試驗研究，指在人為條件控制下，以特定人群為受試對象（患者或健康志愿者，以發(fā)現(xiàn)和證實干預措施（藥品、特殊檢查、特殊治療手段）對特定疾病的防治、診斷的有效性（臨床試驗的基本原則和方法隨機化原則對照組設(shè)立盲法原則分層因素選擇的原則：1。選擇所研究疾病或其并發(fā)癥的危險因素分層；選擇對所研究疾病的預后有明顯影響的因素分層;3。必須遵循最小化原則。新藥臨床試驗應注意的事項1。建立倫理委員會并明確其職能,參試者的篩選標準，參試者的知情同意,參試者的人數(shù);2。分配參試者到各組去的隨機化方法,隨機化編碼表的制定和管理(特別是盲底的管理緊急情況時緊急解盲的程序；對照藥物選擇（安慰劑)，療效指標的選取;4。隨訪計劃，不良事件的定義和處理程序;5.病例報告表的設(shè)計、填寫、管理;6。數(shù)據(jù)的核對、錄入和計算機數(shù)據(jù)庫的設(shè)計、維護和管理；7。出現(xiàn)失訪和中途退出等事件時的對策；8。第三方監(jiān)察機構(gòu)的設(shè)立和職責;9.中期分析計劃,中期分析解盲程序、統(tǒng)計分析計劃、ITT原理、處理可疑值的操作程序；10臨床試驗的倫理問題自愿參加原則對參加者無害原則匿名和保密原則普遍性道德行為準則意向治療分析（ITT：進去；完成治療分析(PP：第十章系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價是一種臨床研究方法，指針對某一個疾病或某一個干預措施全面收集所有相關(guān)臨床研究并逐個進行嚴格評價和分析，必要時進行定量合成的統(tǒng)計學處理，得出綜合結(jié)論的過程。亦稱為綜合分析（overview,systematicoverview,poolingproject等）Cochrane指CochraneCochrane評價組編輯部指導和幫助下所完成的系統(tǒng)評價.Cochrane系統(tǒng)評價的特點特點 Cochrane系統(tǒng)評價一般系統(tǒng)評資料搜集 全面 不一定全面質(zhì)量控制措施 完善 不一定完善方法學 規(guī)范 不一定規(guī)范不斷更新 是 否反饋意見及修正 及Meta－分析

不一定及時廣義:當系統(tǒng)評價用定量合成方法對資料進行統(tǒng)計學處理時稱為Mata－分析。故Mata－分析是系統(tǒng)評