胸腔穿刺及引流

定義:胸膜腔穿刺術(shù)(thoracentesis)是用于檢查胸腔積液的性質(zhì)，抽氣、抽液減輕壓迫癥狀，或通過穿刺途徑向胸膜腔內(nèi)給藥的一種診療技術(shù)。第1頁(yè)/共33頁(yè)第一頁(yè)，共34頁(yè)。目的:①明確胸腔內(nèi)有無(wú)氣體、血液或其他積液，并明確氣胸的壓力、積液的性狀等。

②大量胸腔積液、積氣所致呼吸困難及循環(huán)障礙時(shí)，抽吸之可減輕對(duì)肺臟的壓迫，促使肺膨脹。

③向胸腔內(nèi)注射藥物進(jìn)行治療。胸腔穿刺術(shù)為胸外傷、胸腔積液等常用的診斷和治療手段之一，方法簡(jiǎn)單可靠。第2頁(yè)/共33頁(yè)第二頁(yè)，共34頁(yè)。[適應(yīng)癥]1.診斷性穿刺胸部外傷后疑有血?dú)庑?，需進(jìn)一步明確者；胸腔積液性質(zhì)待定，需穿刺抽取積液作實(shí)驗(yàn)室檢查者。

2.治療性穿刺大量胸腔積液（或積血）影響呼吸、循環(huán)功能，且尚不具備條件施行胸腔引流術(shù)時(shí)，或氣胸影響呼吸功能者。膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。第3頁(yè)/共33頁(yè)第三頁(yè)，共34頁(yè)。[禁忌癥]病情危重，有嚴(yán)重出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥病灶，對(duì)麻醉藥過敏。第4頁(yè)/共33頁(yè)第四頁(yè)，共34頁(yè)。胸腔積液穿刺術(shù)[術(shù)前準(zhǔn)備]術(shù)前患者應(yīng)進(jìn)行胸部x線和超聲波檢查，確定胸腔內(nèi)有無(wú)積液或積氣，了解液體或氣體所在部位及量的多少，并標(biāo)上穿刺記號(hào)。器械與藥物準(zhǔn)備：第5頁(yè)/共33頁(yè)第五頁(yè)，共34頁(yè)。左側(cè)大量氣胸第6頁(yè)/共33頁(yè)第六頁(yè)，共34頁(yè)。右側(cè)氣胸第7頁(yè)/共33頁(yè)第七頁(yè)，共34頁(yè)。左側(cè)大量胸腔積液第8頁(yè)/共33頁(yè)第八頁(yè)，共34頁(yè)。雙側(cè)胸腔積液第9頁(yè)/共33頁(yè)第九頁(yè)，共34頁(yè)。胸壁表面解剖線1第10頁(yè)/共33頁(yè)第十頁(yè)，共34頁(yè)。胸壁表面解剖線2第11頁(yè)/共33頁(yè)第十一頁(yè)，共34頁(yè)。胸壁表面解剖線3第12頁(yè)/共33頁(yè)第十二頁(yè)，共34頁(yè)。體位患者多取坐位。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬；不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂。第13頁(yè)/共33頁(yè)第十三頁(yè)，共34頁(yè)。穿刺部位選叩診為實(shí)音及呼吸音明顯減低處，一般常選腋后線與肩胛下角線之間第7～9肋間，也可在腋中線第6～7肋間穿刺現(xiàn)多作B型超聲檢查確定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針深度，并應(yīng)注意參照X線檢查結(jié)果及查體情況。包裹性積液及少量積液者，則必須于X線檢查及B型超聲檢查標(biāo)記定位后穿刺或超聲引導(dǎo)下穿刺。第14頁(yè)/共33頁(yè)第十四頁(yè)，共34頁(yè)。氣胸穿刺術(shù)穿刺部位參照胸部透視或拍片結(jié)果，穿刺點(diǎn)取第2～3肋間鎖骨中線處，或第4～5肋間腋前線處。如為張力性氣胸，病情危急無(wú)法作X線檢查時(shí)，可按上述部位直接作診斷性穿刺。第15頁(yè)/共33頁(yè)第十五頁(yè)，共34頁(yè)。操作步驟術(shù)者戴口罩和無(wú)菌手套，助手協(xié)助打開胸穿包。按無(wú)菌操作常規(guī)消毒鋪巾，以1%利多卡因3-5ml局部麻醉，在選定的穿刺點(diǎn)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，緩慢推進(jìn)并注藥，預(yù)計(jì)接近胸膜時(shí)麻醉要充分，至有落空感時(shí)可輕回抽，如抽出液體，證明已進(jìn)入胸腔內(nèi)積液處，記住進(jìn)針方向及深度后拔針。檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾住，準(zhǔn)備穿刺。術(shù)者左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針沿肋骨上緣按上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器連接膠管抽液。助手注意抽液時(shí)固定好穿刺針位置，每次取下注射器前先夾閉膠管，防止空氣進(jìn)入胸腔。膿胸患者在抽膿液后，可用無(wú)菌生理鹽水沖洗膿腔，至流出的灌洗液清潔時(shí)為止。而后可注入適當(dāng)?shù)目咕?。抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無(wú)菌紗布，膠布固定。囑患者臥床休息。抽出的胸液，根據(jù)病情需要分別送檢。第16頁(yè)/共33頁(yè)第十六頁(yè)，共34頁(yè)。注意事項(xiàng)11．術(shù)前應(yīng)向患者闡明穿刺的目的和大致過程，以消除其顧慮，取得配合。對(duì)精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給安定10mg，或可待因以鎮(zhèn)靜止痛。2．嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。3．穿刺部位的胸壁組織有急性化膿性感染時(shí)，不宜在該處穿刺，待感染控制后或避開感染部位進(jìn)行穿刺。4．不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。5．穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。6.局部麻醉應(yīng)充分，固定好穿刺針，避免刺破肺組織。夾緊乳膠管避免氣體進(jìn)入胸腔。第17頁(yè)/共33頁(yè)第十七頁(yè)，共34頁(yè)。注意事項(xiàng)27.穿刺抽液量抽液不可過多過快，嚴(yán)防負(fù)壓性肺水腫發(fā)生。以診斷為目的者，一般為50～100ml；以減壓為目的時(shí)，第一次不宜超過600ml，以后每次不要超過1000ml。創(chuàng)傷性血胸穿刺時(shí)，宜間斷放出積血，隨時(shí)注意血壓，并加快輸血輸液速度，以防抽液過程中突然發(fā)生呼吸循環(huán)功能紊亂或休克。8．穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)，必要時(shí)可事先服用可待因。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面包蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反應(yīng)，應(yīng)即停止抽液，拔出穿刺針。讓患者平臥，必要時(shí)皮下注射1：1000腎上腺素～。第18頁(yè)/共33頁(yè)第十八頁(yè)，共34頁(yè)。注意事項(xiàng)39．需要向胸腔內(nèi)注入藥物時(shí)，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液注入。10.抽液后患者應(yīng)臥床休息，繼續(xù)臨床觀察，必要時(shí)復(fù)查胸透，觀察有無(wú)氣胸并發(fā)癥。疑為化膿性感染時(shí)，助手用無(wú)菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭氏染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。檢查腫瘤細(xì)胞，至少需100ml，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。第19頁(yè)/共33頁(yè)第十九頁(yè)，共34頁(yè)。2010年胸膜腔穿刺術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（臨床醫(yī)師實(shí)踐技能）項(xiàng)目得分【適應(yīng)征】（15分）1.診斷性穿刺，以確定積液的性質(zhì)。膿胸。3.胸腔內(nèi)注射藥物或人工氣胸治療?！窘砂Y】（5分）出血性疾病及體質(zhì)衰弱、病情危重，難于耐受操作者應(yīng)慎用?！緶?zhǔn)備工作】（10分）1.向病人說(shuō)明穿刺的目的，消除顧慮及精神緊張。2.器械準(zhǔn)備：胸腔穿刺包，手套、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥）、椅子、痰盂。如需胸腔內(nèi)注藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品。

3.胸腔穿刺同意書簽訂。第20頁(yè)/共33頁(yè)第二十頁(yè)，共34頁(yè)。2010年胸膜腔穿刺術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（臨床醫(yī)師實(shí)踐技能）

【操作方法】

1.病人體位：患者取坐位，面向椅背，雙手前臂平放于椅背上，前額伏于前臂上，不能起床者，可取半臥位，患側(cè)前臂置于枕部。（5分）

2.穿刺點(diǎn)定位：（15分）胸腔穿刺抽液：先進(jìn)行胸部叩診，選擇實(shí)音明顯的部位進(jìn)行穿刺，穿刺點(diǎn)可用甲紫在皮膚上作標(biāo)記。常選擇①肩胛下角線7～9肋間。②腋后線7～8肋間。③腋中線6～7肋間。④腋前線5～6肋間。包裹性胸腔積液，可結(jié)合X線及超聲波定位進(jìn)行穿刺。氣胸抽氣減壓：穿刺部位一般選取患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線4～5肋間。

3.消毒：分別用碘酒、乙醇在穿刺點(diǎn)部位，自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm.解開穿刺包，戴無(wú)菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢，鋪蓋消毒孔巾。（10分）第21頁(yè)/共33頁(yè)第二十一頁(yè)，共34頁(yè)。2010年胸膜腔穿刺術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（臨床醫(yī)師實(shí)踐技能）

4.局部麻醉：以2ml注射器抽取2%利多卡因5ml，在穿刺點(diǎn)肋骨上緣作自皮膚到胸膜壁層的局部麻醉，注射前應(yīng)回抽，觀察無(wú)氣體、血液、胸水后，方可推注麻醉藥。（10分）

5.穿刺：先用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管，以左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持穿刺針（用無(wú)菌紗布包裹），沿麻醉部位經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失后表示針尖已進(jìn)入胸膜腔，接上50ml注射器，由助手松開止血鉗，助手同時(shí)用止血鉗協(xié)助固定穿刺針。抽吸胸腔液體，注射器抽滿后，助手用止血鉗夾緊膠管，取下注射器，將液體注入盛器中，記載并送化驗(yàn)檢查，抽液量首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml.若需胸腔內(nèi)注藥，在抽液完后，將藥液用注射器抽好，接在穿刺針后膠管上，回抽少量胸水稀釋，然后緩慢注入胸腔內(nèi)。氣胸抽氣減壓治療，在無(wú)特殊抽氣設(shè)備時(shí)，可以按抽液方法，用注射器反復(fù)抽氣，直至病人呼吸困難緩解為止。（20分）第22頁(yè)/共33頁(yè)第二十二頁(yè)，共34頁(yè)。2010年胸膜腔穿刺術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（臨床醫(yī)師實(shí)踐技能）6.術(shù)后處理（10分）（1）抽液完畢后拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位，以膠布固定，讓病人靜臥休息。（2）觀察術(shù)后反應(yīng)，注意并發(fā)癥，如氣胸，肺水腫等。第23頁(yè)/共33頁(yè)第二十三頁(yè)，共34頁(yè)。1、為什么胸腔穿刺須從肋骨上緣進(jìn)針？因?yàn)槔唛g神經(jīng)及動(dòng)靜脈從肋骨下緣走行，經(jīng)肋骨上緣穿刺可避免損傷血管和神經(jīng)。第24頁(yè)/共33頁(yè)第二十四頁(yè)，共34頁(yè)。2、為什么胸腔穿刺量每次不宜超過600ml-1000ml?胸腔穿刺抽液量過多、過快，會(huì)使胸腔內(nèi)壓突然下降，肺血管擴(kuò)張，液體滲出增多，可造成急性肺水腫。多見于一次性大量胸腔積液的引流、氣胸的閉式引流的初期。第25頁(yè)/共33頁(yè)第二十五頁(yè)，共34頁(yè)。3、胸腔穿刺時(shí)出現(xiàn)胸膜反應(yīng)有哪些表現(xiàn)？如何處理？胸膜反應(yīng)表現(xiàn)為頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、血壓下降、脈細(xì)、肢冷、昏厥等。發(fā)現(xiàn)胸膜反應(yīng)，應(yīng)立即停止抽液，讓患者平臥。觀察血壓、脈搏的變化。必要時(shí)皮下注射1：1000腎上腺素0.3～0.5m1，或靜脈注射葡萄糖液。第26頁(yè)/共33頁(yè)第二十六頁(yè)，共34頁(yè)。4、胸腔穿刺時(shí)出現(xiàn)胸膜反應(yīng)的機(jī)理1）生理因素：胸穿所至的反射性迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)；統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明：年輕患者對(duì)刺激的反應(yīng)敏感,胸膜反應(yīng)的發(fā)生率明顯升高。在空腹?fàn)顟B(tài)下行胸腔穿刺,胸膜反應(yīng)的發(fā)生率更高，這可能與饑餓狀態(tài)下,血糖偏低,機(jī)體不易耐受各種刺激有關(guān)；另外，當(dāng)患者體質(zhì)虛弱時(shí)，則身體的抵抗力反應(yīng)和控制力反應(yīng)降低，于是對(duì)很小的刺激會(huì)發(fā)生與刺激強(qiáng)度不成比例的夸大反應(yīng)；2）心理因素：由于患者對(duì)胸穿過程、目的不了解，存在緊張和恐懼心理；首次胸穿胸膜反應(yīng)的發(fā)生率明顯高于再次胸穿者；3）醫(yī)源因素：患者對(duì)疼痛或是對(duì)醫(yī)生信任度而引起的胸膜反應(yīng)，主要是進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生操作不熟練,術(shù)前定位不準(zhǔn)確，反復(fù)穿刺常導(dǎo)致胸膜反應(yīng)；4）疾病因素：患者體質(zhì)虛弱或有其它并發(fā)癥，比一般情況良好者發(fā)病率高；5）局麻因素：皮膚及壁層胸膜麻醉效果欠佳，加之患者的痛閾較低。第27頁(yè)/共33頁(yè)第二十七頁(yè)，共34頁(yè)。5、胸腔穿刺有哪些并發(fā)癥？如何處理？除胸膜反應(yīng)外，尚可并發(fā)血胸、氣胸、穿刺口出血、胸壁蜂窩組織炎、膿胸、空氣栓塞、膈肌損傷等。第28頁(yè)/共33頁(yè)第二十八頁(yè)，共34頁(yè)。胸腔閉式引流術(shù)1、近年來(lái)逐漸在臨床廣泛使用，部分取代胸腔穿刺。

2、可避免對(duì)患者反復(fù)進(jìn)行穿刺，減少患者痛苦?？煞磸?fù)胸腔注射藥物。3、可快速引流胸腔內(nèi)液體、氣體，減少患者住院時(shí)間。

4、創(chuàng)傷較胸腔穿刺稍大。第29頁(yè)/共33頁(yè)第二十九頁(yè)，共34頁(yè)。胸腔閉式引流（粗管）優(yōu)點(diǎn)1、管腔比較粗，不易阻塞，可充分引流。2、適合沖洗、注射藥物方便。3、適合結(jié)核性、化膿性胸膜炎患者。缺點(diǎn)手術(shù)相對(duì)復(fù)雜（需要肋間切開、分離及縫合）。創(chuàng)傷、風(fēng)險(xiǎn)較大第30頁(yè)/共33頁(yè)第三十頁(yè)，共34頁(yè)。胸腔閉式引流（細(xì)管）優(yōu)點(diǎn)1、操作簡(jiǎn)單易行。2、創(chuàng)傷小。3、適合惡性胸腔積液患者。缺點(diǎn)1、管腔較細(xì)，容易阻塞。2、不利于胸腔沖洗、注射藥物。深靜脈置管包（單管）第31頁(yè)/共33頁(yè)第三十一頁(yè)，共34頁(yè)。謝謝謝謝第32頁(yè)/共33頁(yè)第