圍手術(shù)期急性心肌缺血與心肌梗死課件

第二十四章

圍手術(shù)期急性心肌缺血與心肌梗死第一節(jié)

圍術(shù)期心肌缺血的原因表圍術(shù)期心肌缺血的常見原因心肌氧供下降心肌氧需增加冠脈血流下降心率增快：麻醉過(guò)淺、發(fā)熱、疼痛等冠脈狹窄：CAD、冠脈痙攣等

室壁張力增加主動(dòng)脈舒張壓降低：低血壓、主動(dòng)脈瓣前負(fù)荷增加：容量負(fù)荷過(guò)多等關(guān)閉不全等后負(fù)荷增加：高血壓等心率增快：麻醉過(guò)淺、血容量不足等收縮性增加：正性肌力藥、交感－血液攜氧能力降低

腎上腺系統(tǒng)興奮血紅蛋白含量減少：失血、貧血血氧飽和度下降：肺換氣或（和）通氣功能下降氧合血紅蛋白離解曲線異常：堿中毒正常動(dòng)脈脂紡條紋脂紡條紋附著內(nèi)壁，很少引起阻塞、無(wú)癥狀。

動(dòng)脈粥樣硬化形成血管內(nèi)壁損傷、脂質(zhì)微粒沉積、動(dòng)脈粥樣硬化占據(jù)血管內(nèi)空間，血流量減少動(dòng)脈血管阻塞在外因刺激下，纖維斑塊帽破裂，血小板聚集形成血栓，完全阻塞血管二、心肌氧需增加1、心率2、心肌收縮力3、室壁張力前負(fù)荷后負(fù)荷急性心肌缺血的臨床表現(xiàn)心絞痛：冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征特點(diǎn)：陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺，胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢，常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸制劑后消失表圍術(shù)期心肌缺血檢測(cè)方法的臨床評(píng)價(jià)ECGTEEPAWP缺血檢測(cè)電變化：異常室壁運(yùn)動(dòng)、順應(yīng)性變化順應(yīng)性變化其他途徑心律、傳導(dǎo)容積、收縮力、CO、CO、壓力、阻力瓣膜功能創(chuàng)傷性低中高局限性束支和其他傳導(dǎo)阻滯食管疾病、技術(shù)因素瓣膜病變Q波導(dǎo)聯(lián)、開胸（心臟與食管的空間關(guān)系）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓缺血敏感性中高低缺血特異性高中低分析易、自動(dòng)困難、人工居兩者之間用途圍術(shù)期手術(shù)中圍術(shù)期ECG＿心肌缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、J點(diǎn)后0.06秒ST段水平或下垂壓低至少0.1mV2、J占后0.08秒ST段弓背向上壓低至少0.2mV3、ST段上升至少0.15mV4、其他表現(xiàn)：T波倒置、QT間期延長(zhǎng)、QRS波增寬、新出現(xiàn)的心律失?；騻鲗?dǎo)異常急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈急性閉塞，血流中斷，引起局部心肌缺血性壞死持久胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高及心電圖改變?nèi)毖孕赝吹呐R床病史心電圖的動(dòng)態(tài)演變心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn):至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條臨床表現(xiàn)先兆：發(fā)病前可有乏力、心悸、心絞痛加劇等表現(xiàn)癥狀：疼痛：部位、性質(zhì)、持續(xù)但時(shí)間長(zhǎng)、藥物緩解、伴隨癥狀全身癥狀消化道癥狀心律失常休克、心衰體征：血壓、心律失常奔馬律、心包摩擦音、收縮期雜音、咯喇音其他TEE血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心臟指數(shù)PAWP三聯(lián)指數(shù)RPP＝HR×SBP＜12000TI＝HR×SBP×PAWP＜150000放射性核素檢查99mTc焦磷酸鹽111In-抗肌凝蛋白單克隆抗體201Tl99mTc－MIBI冠脈造影選擇性冠狀動(dòng)脈造影：診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)超聲

心絞痛急性心肌梗塞

1．疼痛性質(zhì)沉重緊縮感壓榨性、更劇烈

2．疼痛時(shí)限幾分鐘幾小時(shí)以上

3．硝酸甘油作用疼痛迅即消失無(wú)效

4．誘發(fā)因素用力、興奮、飽餐等同前，有時(shí)不明顯

5．休克無(wú)常有

6．血壓可升高常降低

7．氣急或肺水腫一般無(wú)常有

8．壞死組織反應(yīng)

（1）發(fā)熱無(wú)常有

（2）白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常增高

（3）血沉正?？?/p>

（4）血清谷草轉(zhuǎn)氨酶等正常增高

（5）心包摩擦音無(wú)可有

9．心電圖改變

（1）ST段降低，恢復(fù)快抬高幾小時(shí)以上

（2）T波暫時(shí)低平或倒置持久性改變

（3）QRS波群不改變常有異常Q波

第四節(jié)

圍術(shù)期急性心肌缺血

和急性心肌梗死的防治一、手術(shù)前用藥苯二氮卓類藥物：鎮(zhèn)靜、消除焦慮鎮(zhèn)痛藥：顛茄類藥物：注意防止心動(dòng)過(guò)速Β受體阻滯劑：硝酸酯類藥：二、選擇適當(dāng)?shù)穆樽硭幬锱c麻醉方法麻醉藥物：維庫(kù)溴銨、哌庫(kù)溴銨對(duì)心血管影響較小，優(yōu)先選用麻醉方法：全麻①加強(qiáng)監(jiān)測(cè)；②麻醉誘導(dǎo)與維持力求平順；③保證滿意的通氣；④維護(hù)心血管功能相對(duì)穩(wěn)定：心率；⑤維持接近正常的血容量。區(qū)域麻醉防止病人心動(dòng)過(guò)速與低血壓或高血壓。三、調(diào)控圍術(shù)期氧供氧耗的相關(guān)因素

氧供Hb氣道處理氧供濃度氧需心率血壓術(shù)后預(yù)防①防止低血容量和其他原因?qū)е碌牡脱獕孩诜乐垢哐獕汉托膭?dòng)過(guò)速③糾正水、電解質(zhì)與酸堿紊亂④充分給氧，預(yù)防肺部并發(fā)癥⑤避免高熱和寒戰(zhàn)⑥消除疼痛⑦維持適當(dāng)水平的血細(xì)胞比容四、藥物治療鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱瓤谷毖委?硝酸甘油、β阻滯劑、鈣拮抗劑抗凝、抗血小板調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊防止心肌重塑：ACEI、β阻滯劑、安體舒通心律失常：利多卡因、β阻滯劑、胺碘酮、阿托品、起搏器休克：擴(kuò)容、升壓、IABP心衰：擴(kuò)血管、利尿、嗎啡、強(qiáng)心（洋地黃制劑）并發(fā)癥處理：抗凝抗血小板、激素、外科手術(shù)右室心梗：擴(kuò)容硝酸酯制劑作用機(jī)理：擴(kuò)張冠脈，緩解冠脈痙攣，增加血供（supply）擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低心臟負(fù)荷，減少心肌耗氧（demand）代表藥物：硝酸甘油：短效，口服制劑、靜脈制劑，急性發(fā)作期使用5-單硝酸異山梨醇酯：中長(zhǎng)效，口服制劑、靜脈制劑，慢性長(zhǎng)期使用注意事項(xiàng)：對(duì)血壓的影響耐藥性：用藥時(shí)間間隔β-受體阻滯劑作用機(jī)理：降低心肌耗氧量（demand)：BP、HR、心肌收縮力的降低增加側(cè)枝循環(huán)至缺血區(qū)的血流量（supply）代表藥物：倍他樂(lè)克：口服制劑、靜脈制劑，慢性長(zhǎng)期使用注意事項(xiàng)：與硝酸酯制劑的協(xié)同作用，血壓的影響不能突然停藥，以免反跳，發(fā)生心梗心功能不全、哮喘、心動(dòng)過(guò)緩者不宜使用鈣通道阻滯劑作用機(jī)理：增加冠脈血供（supply）：擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，緩解冠脈痙攣減少心肌耗氧（demand）：抑制心肌收縮、擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌微循環(huán)代表藥物：慢性長(zhǎng)期使用緩釋、控釋制劑地爾硫卓、維拉帕米：口服制劑、靜脈制劑硝苯地平：口服制劑注意事項(xiàng)：治療變異性心絞痛效果好硝苯地平可與β-受體阻滯劑合用，而維拉