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文檔簡介

1第十二章

病案書寫與要求2概述淳于意首創(chuàng)診籍宋·許叔微《傷寒九十論》為第一部醫(yī)案專著明清時期著名的醫(yī)案很多。其中喻嘉言《寓意草》之“議病式”為中醫(yī)病案書寫的雛形。1953年，衛(wèi)生部將診籍、醫(yī)案、病歷等正式定名為病案。3第一節(jié)病案的內容和要求1982年衛(wèi)生部發(fā)布《中醫(yī)病歷書寫格式和要求》1991年國家中醫(yī)藥管理局制定《中醫(yī)病案書寫規(guī)范（試行）》2000年國家中醫(yī)院管理局發(fā)布《中醫(yī)病案規(guī)范（試行）》2002.9.1國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》4一中醫(yī)病案書寫通則（一）文字、格式、用語及書寫要求（二）病案書寫人員資格要求（三）病案書寫的時限（四）病案的閱改（五）其他（六）中醫(yī)病案的標題名稱5二中醫(yī)病案書寫的重點內容（一）主訴的確定與正確書寫P2531、主訴的確定2、主訴的書寫要求主訴只能寫癥狀或體征，而不能用病名、證名。主訴為主要癥狀、體征，一般1～3個。主訴的時間要書寫清楚。對于2個以上的復合主訴應按照主訴出現的時間先后排列。主訴的確切部位、性質、程度等盡可能描述清楚。主訴應是精煉的醫(yī)學術語。6（二）現病史與既往史的劃分（三）現病史的書寫要求（四）病案中“診斷”的內容7第二節(jié)中醫(yī)病案書寫格式一住院病案（一）住院病歷（二）住院記錄（三）首次病程記錄（四）病程記錄二門診病案（一）初診記錄（二）復診記錄8三復診病案（一）急診初診記錄（急診留觀記錄）（二）急診病程記錄（三）急救記錄四病案示例見P262-2679很高興能夠同

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