完整生活質(zhì)量評定量表

生活質(zhì)量測定量表簡表(完整)生活質(zhì)量評定量表評測內(nèi)容請閱讀每一個問題，根據(jù)您的感覺，選擇最適合您情況的答案(G1)您怎樣評價您的生活質(zhì)量?1=很差2=差3=不好也不差4=好5=很好(G4)您對自己的健康狀況滿意嗎？1=很不滿意2=不滿意3=既非滿意也非不滿意4=滿意5=很滿意下面的問題是關(guān)于最近兩個星期您經(jīng)歷某些事情的感覺(F1。4)您覺得疼痛妨礙您去做自己需要做的事情嗎?1,艮本不妨礙2=很少妨礙3=一般妨礙生比較妨礙5=極妨礙4午11.3)您需要依靠醫(yī)療的幫助進(jìn)行日常生活嗎？1=根本不需要2=很少需要3=一般需要用比較需要5=極需要(F4。1)您覺得生活有樂趣嗎？仁根本沒樂趣2=很少有樂趣3=一般有樂趣生比較有樂趣5=極有樂趣(F24.2)您覺得自己的生活有意義嗎？1=根本沒意義2=很少有意義3=一般有意義4=比較有意義5=極有意義7任5.3)您能集中注意力嗎？1=根本不能2=很少能3=一般能生比較能5=極能8小16.1)日常生活中您覺得安全嗎？1=根本不安全2=很少安全3=一般安全用比較安全5=極安全9(F22。1)您的生活環(huán)境對健康好嗎？仁根本不好2=很少好3=一般好用比較好5=極好下面的問題是關(guān)于最近兩個星期您做某些事情的能力10(F2.1)您有充沛的精力去應(yīng)付日常生活嗎?1=根本沒精力2=很少有精力3=一般 4=多數(shù)有精力5=完全有精力11(F701)您認(rèn)為自己的外形過得去嗎？1=根本過不去2=很少過得去3=一般 4=多數(shù)過得去5=完全過得去12(F18.1)您的錢夠用嗎？1=根本不夠用2=很少夠用3=一般4=多數(shù)夠用5=完全夠用13午20.1)在日常生活中您需要的信息都齊備嗎？1=根本不齊備2=很少齊備3=一般4=多數(shù)齊備5=完全齊備14(F21O1)您有機(jī)會進(jìn)行休閑活動嗎？1=根本沒機(jī)會2=很少有機(jī)會3=一般生多數(shù)有機(jī)會5=完全有機(jī)會15(F9o1)您行動的能力如何？1=很差2=差3=不好也不差 4=好5=很好生活質(zhì)量測定量表簡表(續(xù)表)下面的問題是關(guān)于最近兩個星期您對自己日常生活各個方面的滿意程度16(F3。3)您對自己的睡眠情況滿意嗎?（完整）生活質(zhì)量評定量表5=很滿意5=很滿意5=很滿意5=很滿意5=很滿意5=很滿意5=很滿意5=很滿意5=很滿意5=很滿意5=很滿意1=很不滿意2=不滿意3=既非滿意也非不滿意心滿意17（F10。3）您對自己做日常生活事情的能力滿意嗎？1=很不滿意2=不滿意3=既非滿意也非不滿意4=滿意18（F12.4）您對自己的工作能力滿意嗎？1=很不滿意2=不滿意3=既非滿意也非不滿意4=滿意19（F6。3）您對自己滿意嗎？1=很不滿意2=不滿意3=既非滿意也非不滿意4=滿意20（F13。3）您對自己的人際關(guān)系滿意嗎？1=很不滿意2=不滿意3=既非滿意也非不滿意4=滿意21（F15。3）您對自己的性生活滿意嗎？1=很不滿意2=不滿意3=既非滿意也非不滿意4=滿意22（F14.4）您對自己從朋友那里得到的支持滿意嗎？仁很不滿意2=不滿意3=既非滿意也非不滿意用滿意23（F17。3）您對自己居住地的條件滿意嗎？仁很不滿意2=不滿意3=既非滿意也非不滿意用滿意24（F19。3）您對得到衛(wèi)生保健服務(wù)的方便程度滿意嗎？仁很不滿意2=不滿意3=既非滿意也非不滿意用滿意25（F23。3）您對自己的交通情況滿意嗎？仁很不滿意2=不滿意3=既非滿意也非不滿意用滿意下面的問題是關(guān)于最近兩個星期來您經(jīng)歷某些事情的頻繁程度26（F801）您有消極感受嗎？（如情緒低落、絕望、焦慮、憂郁）仁沒有2=偶爾有3=時有時無4=經(jīng)常有5=總是有此外，還有三個問題101家庭摩擦影響您的生活嗎?1=根本不2=很少3=一般心比較大5=極大102您的食欲怎樣嗎？仁很差2=差3=不好也不差 用好5=很好104如果讓您綜合以上各方面（生理健康、心理健康、社會關(guān)系和周圍環(huán)境等方面）給自己的生存質(zhì)量打一個總分，您打多少分？（滿分為100分）您是在別人的幫助下填完這份調(diào)查表的嗎？您花了多少時間來填完這份調(diào)查表？評價員簽名： 是否（ ）分鐘中文版的MOSSF-361總體來講，您的健康狀況是非常好很好好一般 差2跟一年前相比，您覺得您現(xiàn)在的健好多了好一些差不多差一些差多了（完整）生活質(zhì)量評定量表康狀況是3健康和日?；顒右韵逻@些問題都與日?；顒佑嘘P(guān).您的健康狀況是否限制了這些活動？如果有限制，程度如何？有很多限制 有一點限制 根本沒限制（1）重體力活動（如跑步、舉重物、激烈運動等）（2）適度活動（如移桌子、掃地、做操等）（3）手提日雜用品（如買菜、購物等）（4）上幾層樓梯（5）上一層樓梯（6）彎腰、曲膝、下蹲（7）步行1500米左右的路程（8）步行800米左右的路程（9）步行約100米的路程（10）自己洗澡、穿衣4在過去四個星期里，您的工作和日?；顒佑袥]有因為身體健康的原因而出現(xiàn)以下這些問題？（1）減少了工作或其他活動的時間 有/沒有（2）本來想要做的事情只能完成一部分 有/沒有（3）想要做的工作或活動的種類受到限制 有/沒有（4）完成工作或其他活動有困難（比如，需要額外的努力） 有/沒有（完整）生活質(zhì)量評定量表5在過去四個星期里，您的工作和日?；顒佑袥]有因為情緒（如感到消沉或者憂慮）而出現(xiàn)以下問題？（1）減少了工作或其他活動的時間（如感到消沉或者憂慮）而出現(xiàn)以下問題？（1）減少了工作或其他活動的時間（2）本來想要做的事情只能完成一部分（3）做工作或其它活動不如平時仔細(xì)6.在過去的四個星期里，您的身體健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社交活動？7。在過去四個星期里，您有身體上根本的疼痛嗎？ 沒有（請打一個鉤） 疼痛8。在過去四個星期里，身體上的疼根本通影響您的正常工作嗎（包括上班工沒有作和家務(wù)活動）？ 影響有/沒有有/沒有有/沒有根本沒很少有中有較有極大有影響有影度影大影影響響響響有很輕有有中有有很嚴(yán)重微疼痛輕度疼嚴(yán)疼痛微痛 重疼疼痛痛有一點有有較有影響中大影極度響 大影影響響（完整）生活質(zhì)量評定量表您的感覺9.以下這些問題有關(guān)過去一個月里您的感覺如何以及您的情況如何。所有時大部分比較多一部分小部分沒有時間（對每一條問題，請鉤出最間時間時間時間時間接近您的感覺的那個答案）大部分比較多一部分小部分沒有時間在過去一個月里所有時時間時間時間時間（1）您覺得生活充實嗎？間大部分比較多一部分小部分沒有時間⑵您是一個精神緊張的人所有時時間時間時間時間沒有時間嗎？間大部分比較多一部分小部分沒有時間⑶感到垂頭喪氣，什么事時間時間時間時間都不能使您振作起來嗎？所有時大部分比較多一部分小部分沒有時間間（4）您覺得平靜嗎？時間時間時間時間沒有時間所有時大部分比較多一部分小部分（5）您精力充沛嗎？間時間時間時間時間沒有時間（6）您的情緒低落嗎？所有時大部分比較多一部分小部分沒有時間時間時間時間時間（7）您覺得筋疲力盡嗎？間大部分比較多一部分小部分沒有時間（8）您是個快樂的人嗎？所有時時間時間時間時間沒有時間間大部分比較多一部分小部分（9）您感覺疲勞嗎？所有時時間時間時間時間（10）您的健康限制了您的間大部分比較多一部分小部分社交活動（如走親訪友）時間時間時間時間(完整)生活質(zhì)量評定量表(完整)生活質(zhì)量評定量表總的健康情況10.請對下面的每一句話，選出最符合您情況的答案(1)10.請對下面的每一句話，選出最符合您情況的答案(1)我好象比別人容易生病(2)我認(rèn)為我的健康狀況在變壞⑶我的健康狀況非常好您的批評或建議：絕對正確大部分正絕對正確確大部分正絕對正確確大部分正確不能肯定大部分錯絕對錯不能肯定大部分錯絕對錯大部分錯絕對錯不能肯定關(guān)于您：您的性別：1。男2。女您今年多大年齡：()歲《腦卒中患者生活質(zhì)量量表》表1 工作和經(jīng)濟(jì)狀況1假如在工作，工作滿意度1 234562上級及同事對你的工作態(tài)度1 234563家庭經(jīng)濟(jì)狀況1 234564別人對你家庭經(jīng)濟(jì)狀況的認(rèn)識1 23456注：1很不滿意2不滿意3有點不滿意4比較滿意5滿意6很滿意1很差2比較差1很差2比較差3差4比較好5好6很好（完整）生活質(zhì)量評定量表（完整）生活質(zhì)量評定量表表2家務(wù)勞動5做飯1 234566洗衣服1 234567購物1 234568家庭事務(wù)管理1 234569照看孩子1 2345610使用家庭常用電器設(shè)備（如電視機(jī)，冰箱）1 2 3 4 5注：1完全不能做2需要很多幫助3需要比較多的幫助4需要一些幫助5需要少量幫助6不需要幫助表3家庭關(guān)系表3家庭關(guān)系11與配偶的情感關(guān)系12與配偶的性關(guān)系13與家庭其他成員的關(guān)系14家庭角色的發(fā)揮程度15參與家庭事務(wù)決策能力1 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 566666注：1很不滿意2不滿意3有點不滿意4比較滿意5滿意6很滿意表4休閑活動及戶外活動

（完整）生活質(zhì)量評定量表（完整）生活質(zhì)量評定量表16參加戶外活動（如散步、使用交通工具）（1）完全不能（2）偶爾少量、很費力、需幫助（3）有時、不很費力、少幫助（4）獨自有時、不需幫助（5）獨自、幾乎能經(jīng)常（6）獨自能、經(jīng)常17聊天（1）很累、無力講話（2）偶爾、精神差、言少（3）有時、言多、但精神差（4）有時、精神好、言較多（5）常精神比較好、集中（6）思維好、精神好、言多18參加政治或?qū)I(yè)或宗教活動18參加政治或?qū)I(yè)或宗教活動1 2 3 4 5 619其余愛好及嗜好（如打牌、下棋、看書）1 2 3 4 5 620看電視、上劇院或電影院21跳舞、打拳、練氣功1 2 3 4 5 61 2 3 4 5 6注：1根本不參加2偶爾參加、很累3偶爾、不很累4有時、不很累5經(jīng)常不累6與別人無異表5心理評估1 2 3 4 5 61 2 3 4 5 6221 2 3 4 5 61 2 3 4 5 623對未來的擔(dān)心程度注：1很擔(dān)心2擔(dān)心3比較擔(dān)心4有點擔(dān)心5基本上不擔(dān)心6根本不擔(dān)心24心情壓抑程度（1）很壓抑（2）壓抑（3）比較壓抑⑷有點壓抑（5）基本上不壓抑（6）根本不感到壓抑25目前記憶力、計算能力、定向能力、理解能力（1）很差（2）比較差（3）差（4）較好（5）好（6）很好（完整）生活質(zhì)量評定量表何成松等＜〈腦備注：摘自＜〈中國腦血管病康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志〉＞1995年（第5卷）第1期、第6頁卒中患者生活質(zhì)量量表〉〉的編制與試測.何成松等＜〈腦幸福度測試*1當(dāng)我年齡增長時，我發(fā)現(xiàn)事情似乎要比原先想象的好。是否？*2與我認(rèn)識的多數(shù)人相比，我更好地把握了生活中的機(jī)遇.是否？3現(xiàn)在是我一生中最沉悶的時期。是否？4回顧以往，我有許多想得到的東西均未得到。是否？5我的生活原本應(yīng)該有更好的時光。是否？*6即使能改變我的過去，我也不愿有所改變.是否？7我所做的事多數(shù)是令人厭煩和單調(diào)乏味的。是否？*8我估計最近能遇到一些有趣而令人愉快的事。是否？*9我現(xiàn)在做的事和以前一樣有意思.是否？10我感到自己老了，有些累了.是否？*11回首