電子病歷系統(tǒng)建設(shè)韓志江

電子病歷系統(tǒng)概述1目錄我省醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建設(shè)基本情況23電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)思路1第一頁(yè)，共三十九頁(yè)。EMRElectronicMedicalRecord電子病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)門診、住院患者（或保健對(duì)象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)的、數(shù)字化的醫(yī)療服務(wù)工作記錄，是居民個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過(guò)程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源。電子病歷的概念2第二頁(yè)，共三十九頁(yè)。

電子病歷是病人在醫(yī)院診斷治療全過(guò)程的原始記錄，它包含有首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等等。電子病歷的概念3第三頁(yè)，共三十九頁(yè)。

電子病歷不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關(guān)服務(wù)。是以電子化方式管理的有關(guān)個(gè)人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，涉及病人信息的采集、存儲(chǔ)、傳輸、處理和利用的所有過(guò)程信息。電子病歷的概念4第四頁(yè)，共三十九頁(yè)。電子病歷的功能狹義電子病歷HIMSS(美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生信息和管理系統(tǒng)協(xié)會(huì)）將電子病歷的功能特征概括為八個(gè)方面

電子病歷的功能5第五頁(yè)，共三十九頁(yè)。狹義電子病歷（1）當(dāng)醫(yī)療需要時(shí)，隨時(shí)隨地提供安全、可靠、實(shí)時(shí)地訪問(wèn)病人健康記錄的能力；（2）采集和管理就診和長(zhǎng)期的健康記錄信息；（3）起到醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中醫(yī)生的主要信息源作用；（4）輔助為病人或病人組制訂診療計(jì)劃和提供循證醫(yī)療；

電子病歷的功能6第六頁(yè)，共三十九頁(yè)。狹義電子病歷（5）采集用于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、利用率調(diào)查、風(fēng)險(xiǎn)管理、資源計(jì)劃和業(yè)績(jī)管理的數(shù)據(jù)；（6）采集用于病案和醫(yī)療支付的病人健康相關(guān)信息；（7）提供縱向、適當(dāng)過(guò)濾的信息以支持醫(yī)療研究、公共衛(wèi)生報(bào)告和流行病學(xué)活動(dòng)。（8）支持臨床試驗(yàn)和循證研究。電子病歷的功能7第七頁(yè)，共三十九頁(yè)。電子病歷與電子健康檔案的關(guān)系

兩者在概念上沒(méi)有本質(zhì)的區(qū)別，只是內(nèi)容、范圍有所不同。電子病歷更加側(cè)重于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)產(chǎn)生的醫(yī)學(xué)記錄，而電子健康檔案則是電子病歷的延伸和擴(kuò)展，包含更多健康管理、疾病管理、疾病預(yù)防等方面的內(nèi)容，可以說(shuō)，電子病歷是電子健康檔案的核心組成部分。電子病歷與電子健康檔案8第八頁(yè)，共三十九頁(yè)。電子病歷與電子病歷系統(tǒng)的關(guān)系電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問(wèn)和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)。電子病歷與電子病歷系統(tǒng)9第九頁(yè)，共三十九頁(yè)。雖然電子病歷是電子病歷系統(tǒng)的產(chǎn)物，但電子病歷能夠不依賴于電子病歷系統(tǒng)而獨(dú)自存在。電子病歷擁有自己的結(jié)構(gòu)，遵從開放的電子病歷信息模型，并能夠被不同的電子病歷系統(tǒng)所使用。電子病歷主要指所要包含的信息內(nèi)容，是靜態(tài)的概念。電子病歷系統(tǒng)主要是指系統(tǒng)功能方面，是動(dòng)態(tài)的概念。

電子病歷與電子病歷系統(tǒng)10第十頁(yè)，共三十九頁(yè)。包括應(yīng)用于門(急)診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗(yàn)、病理、影像、心電、超聲、合理用藥、重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、病案統(tǒng)計(jì)管理等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)，但科室管理部分（如科室內(nèi)部的排班、預(yù)約、工作量統(tǒng)計(jì)等功能）不屬于電子病歷系統(tǒng)。

電子病歷與電子病歷系統(tǒng)11第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。

盡管從概念上可以嚴(yán)格區(qū)分電子病歷與電子病歷系統(tǒng)系統(tǒng)，但由于兩者關(guān)系非常緊密，有時(shí)并不嚴(yán)格區(qū)分，而用電子病歷來(lái)統(tǒng)稱電子病歷與電子病歷系統(tǒng)。電子病歷與電子病歷系統(tǒng)12第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。電子病歷與醫(yī)院信息系統(tǒng)的關(guān)系

電子病歷依附于HIS。電子病歷系統(tǒng)不是一個(gè)獨(dú)立于HIS的新系統(tǒng)，因?yàn)椴∪诵畔?lái)源于HIS中的各個(gè)業(yè)務(wù)子系統(tǒng)中。電子病歷與醫(yī)院信息系統(tǒng)13第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。狹義電子病歷

電子病歷系統(tǒng)與傳統(tǒng)的HIS不同。從電子病歷的角度看病人信息，是完整的、集成的；而從傳統(tǒng)的HIS的每個(gè)子系統(tǒng)來(lái)看病人信息，是局部的、離散的，相互之間信息有冗余、有遺漏，它們往往沒(méi)有按照一個(gè)統(tǒng)一的原則進(jìn)行設(shè)計(jì)和管理。電子病歷與醫(yī)院信息系統(tǒng)14第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。

在內(nèi)容上，有不同的側(cè)重和要求。比如：以統(tǒng)計(jì)和檢索為目的的病案首頁(yè)管理對(duì)病人的診斷只要錄入保存ICD碼即可，而從電子病歷的角度則必須要完整地保留醫(yī)生的診斷描述，診斷描述與ICD分類碼不能相互取代。電子病歷強(qiáng)調(diào)病人信息的原始性和完整性。電子病歷與醫(yī)院信息系統(tǒng)15第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。電子病歷與醫(yī)院信息系統(tǒng)的關(guān)系狹義電子病歷

16第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。

《電子病歷基本規(guī)范（試行）》《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決方案（1.0版）》《電子病歷共享文檔規(guī)范與數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)》《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)》電子病歷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范17第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。電子病歷應(yīng)用等級(jí)《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)》等級(jí)內(nèi)容關(guān)鍵點(diǎn)7完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享對(duì)接區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)6全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級(jí)醫(yī)療決策支持閉環(huán)管理流程高級(jí)醫(yī)療決策支持全院跨部門的知識(shí)庫(kù)5統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理

各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)構(gòu)化科研檢索4全院信息共享

中級(jí)醫(yī)療決策支持系統(tǒng)間業(yè)務(wù)協(xié)作3部門間數(shù)據(jù)交換

初級(jí)醫(yī)療決策支持院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)共享2部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換局部數(shù)據(jù)共享1部門內(nèi)初步數(shù)據(jù)采集簡(jiǎn)單聯(lián)網(wǎng)0未形成電子病歷系統(tǒng)單機(jī)使用18第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。電子病歷系統(tǒng)概述1目錄我省醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建設(shè)基本情況23電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)思路19第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。電子病歷系統(tǒng)建設(shè)基本情況我省電子病歷系統(tǒng)建設(shè)基本情況（1）等級(jí)總體情況三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院醫(yī)院406107299電子病歷系統(tǒng)建成率80.5%門診電子病歷使用率40.3%57%34.4%住院電子病歷使用率77.6%97.2%70.6%電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范92.4%應(yīng)用水平70.4%二至四級(jí)20第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)。電子病歷系統(tǒng)建設(shè)基本情況我省電子病歷系統(tǒng)建設(shè)基本情況（2）電子病歷系統(tǒng)功能總體情況集成有PACS系統(tǒng)59.9%病歷質(zhì)控系統(tǒng)39.7%移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)應(yīng)用9.4%CA認(rèn)證30.10%知識(shí)庫(kù)21第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。電子病歷系統(tǒng)建設(shè)基本情況我省電子病歷系統(tǒng)建設(shè)基本情況（3）結(jié)構(gòu)化輸入總體情況全結(jié)構(gòu)化30.2%半結(jié)構(gòu)化56%移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)應(yīng)用9.4%非結(jié)構(gòu)化13.8%22第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。

結(jié)構(gòu)化電子病歷是指從醫(yī)學(xué)信息學(xué)的角度將以自然語(yǔ)言方式錄入的醫(yī)療文書按照醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的要求進(jìn)行結(jié)構(gòu)化分析，并將這些語(yǔ)義結(jié)構(gòu)最終以XML格式、關(guān)系型結(jié)構(gòu)的方式進(jìn)行存儲(chǔ)，實(shí)現(xiàn)電子病歷的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化。

結(jié)構(gòu)化電子病歷定義第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。入院記錄主訴、現(xiàn)病史舉例非結(jié)構(gòu)化結(jié)構(gòu)化電子病歷結(jié)構(gòu)化舉例24第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。結(jié)構(gòu)化電子病歷優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)非（半）結(jié)構(gòu)化沒(méi)有操作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，錄入隨意內(nèi)容復(fù)制粘貼，容易張冠李戴無(wú)法提供智能提示病歷內(nèi)容檢索困難病歷數(shù)據(jù)難共享結(jié)構(gòu)化統(tǒng)一信息標(biāo)準(zhǔn)，HL7、ICD10結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)、有可定義的病歷格式和選項(xiàng)病歷書寫有智能提示功能，提高病歷質(zhì)量可進(jìn)行病歷內(nèi)容檢索病歷數(shù)據(jù)全院共享25第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。問(wèn)題一：電子病歷系統(tǒng)使用不平衡欠發(fā)達(dá)地區(qū)二級(jí)醫(yī)院珠三角地區(qū)三級(jí)醫(yī)院認(rèn)識(shí)和重視程度資金投入技術(shù)力量26第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。問(wèn)題二：電子病歷系統(tǒng)信息孤島現(xiàn)象普遍存在點(diǎn)對(duì)點(diǎn)接口醫(yī)院協(xié)調(diào)、維護(hù)困難：接口重復(fù)做維護(hù)成本高投資得不到保護(hù)容易被個(gè)別廠家綁架EMR手術(shù)麻醉放射病理心電內(nèi)鏡超聲病案院感血庫(kù)合理用藥體檢HISLIS人力資源科教設(shè)備物資……決策支持績(jī)效考核靜配重癥監(jiān)護(hù)移動(dòng)醫(yī)療醫(yī)院現(xiàn)有系統(tǒng)27第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。問(wèn)題二：電子病歷系統(tǒng)信息孤島現(xiàn)象普遍存在數(shù)據(jù)獲取……醫(yī)院管理人員醫(yī)務(wù)人員患者1業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分散存儲(chǔ)，缺乏整合，全局統(tǒng)計(jì)分析難數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、讀取、管理困難2在線統(tǒng)計(jì)分析，影響業(yè)務(wù)系統(tǒng)性能3臨床數(shù)據(jù)整合難度大4統(tǒng)計(jì)口徑多、不一致5系統(tǒng)更換，歷史數(shù)據(jù)無(wú)法延續(xù)HIS數(shù)據(jù)庫(kù)電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)病案數(shù)據(jù)庫(kù)PACS數(shù)據(jù)庫(kù)28第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。問(wèn)題三：電子病歷系統(tǒng)升級(jí)改造難視圖存儲(chǔ)過(guò)程中間表動(dòng)態(tài)庫(kù)WebService……接口方式無(wú)日志記錄責(zé)任無(wú)法界定視圖條件無(wú)約束，影響數(shù)據(jù)庫(kù)性能無(wú)法行為監(jiān)管，存在安全隱患問(wèn)題信息中心管理困難第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。問(wèn)題四：電子病歷系統(tǒng)安全性不高未評(píng)級(jí)無(wú)CA認(rèn)證密碼管理混亂安全防護(hù)意識(shí)淡薄30第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)。電子病歷系統(tǒng)概述1目錄我省醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建設(shè)基本情況23電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)思路31第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。一、建設(shè)我省人口健康信息化標(biāo)準(zhǔn)體系標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用管理工作機(jī)制國(guó)家人口健康信息化標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)應(yīng)用安全管理全員人口信息、電子健康檔案、電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)人口健康數(shù)據(jù)元值域代碼數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)各類數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)和接口標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用評(píng)估運(yùn)維管理的工作機(jī)制數(shù)據(jù)采集更新維護(hù)等工作規(guī)范信息安全體系32第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。二、完善電子病歷系統(tǒng)功能電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效考核醫(yī)院等級(jí)評(píng)定33第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。數(shù)據(jù)總線服務(wù)模式HIS體檢LISPACS/RISEMR移動(dòng)醫(yī)療手術(shù)麻醉分院HIS傳統(tǒng)互聯(lián)方式一次改造、多方調(diào)用EMRHIS體檢移動(dòng)LISPACS新應(yīng)用醫(yī)院信息平臺(tái)信息平臺(tái)方式三、改造醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)34第三十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。信息標(biāo)準(zhǔn)體系信息基礎(chǔ)設(shè)施層（系統(tǒng)軟硬件、存儲(chǔ)、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備）信息安全體系系統(tǒng)運(yùn)維管理門急診收費(fèi)醫(yī)療管理住院收費(fèi)醫(yī)務(wù)管理病案管理……電子病歷臨床服務(wù)臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)影像病理管理……人力資源運(yùn)營(yíng)管理財(cái)務(wù)管理藥品管理績(jī)效考核……醫(yī)院業(yè)務(wù)應(yīng)用層消息傳輸HL7引擎數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換服務(wù)集成流程整合管理監(jiān)控醫(yī)院信息交換層信息目錄庫(kù)基礎(chǔ)信息庫(kù)臨床文檔庫(kù)交換信息庫(kù)數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)…醫(yī)院信息平臺(tái)資源層注冊(cè)服務(wù)病人主索引服務(wù)電子病歷存儲(chǔ)服務(wù)電子病歷整合服務(wù)醫(yī)院信息平臺(tái)服務(wù)層基于平臺(tái)的應(yīng)用電子病歷瀏覽器管理輔助決策支持臨床輔助決策支持患者公眾服務(wù)…服務(wù)總線數(shù)據(jù)中心醫(yī)院信息集成平臺(tái)總體架構(gòu)圖——基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范服務(wù)提供35第三十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。建設(shè)關(guān)鍵點(diǎn)2：數(shù)據(jù)中心遵循衛(wèi)生部.《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》數(shù)據(jù)元《WS364.X-2011衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼》數(shù)據(jù)元值域《電子病歷基本數(shù)據(jù)集(2012)》數(shù)據(jù)集《電子病歷共享文檔規(guī)范－2013（53個(gè)CDA文檔模板）》共享文檔HL7V2.X院內(nèi)數(shù)據(jù)交換HL7V3CDA院外數(shù)據(jù)交換遵循相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)