健康資料的來源

健康資料的來源主要來源患者本人次要來源1.家庭成員2.事件目擊者3.其他衛(wèi)生保健人員4.健康記錄或病歷健康資料的類型按收集方法主觀資料 主訴、代述、健康史客觀資料 身體評估、實驗室、器械檢查按資料提供時間目前資料既往資料案例劉女士因2歲的女兒寧寧體溫士說寧寧兩天前開始咳嗽、流鼻涕，吃不好、睡不好。請根據(jù)所給出的資料，指出資料的主要來源資料的次要來源主觀資料客觀資料健康資料的采集方法4個步驟問診身體評估觀察查閱一、問診問診的概念是采集病史最重要的手段是發(fā)生在護患間目標明確的、有序的交談過程身心健康狀況等健康史的過程。問診的重要性是建立良好護患關(guān)系的橋梁是獲得診斷依據(jù)的重要手段是了解病情的主要方法可以為進一步檢查提供線索問診的步驟、方法與技巧問診前的過渡性交談、選擇合適時間、環(huán)境安靜由主訴開始，避免暗示為感覺最主要或最明顯的癥狀或體征，或本次就診的主要原因注意時間順序態(tài)度要誠懇友善避免重復(fù)提問及時核實有疑問的情況問診的步驟、方法與技巧根據(jù)情況采取封閉式或開放式提問結(jié)束語分析與綜合問診注意事項注意文化、年齡差異注意非語言溝通避免不良刺激（不要直呼病人床號）身體評估常用的器械手電筒（10種）身體評估的注意事項（女病人要有女護士陪伴）檢查前洗手按順序進行：頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)。動作輕柔、準確、規(guī)范態(tài)度和藹站立于臥位患者右側(cè)基本檢查方法視診觸診叩診聽診嗅診視診的檢查方法最好在自然光線下進行肢端肥大癥面容觸診反應(yīng)發(fā)現(xiàn)患者身體某部有無異常的檢查方法多用并攏的指腹和掌指關(guān)節(jié)的掌面觸診指腹對觸覺敏感；手背對溫度敏感觸診觸診方法淺部觸診主要用于評估淺表器官或包塊等狀態(tài)，如皮溫、脈搏、肌緊張度等。深部觸診常用于腹腔深部包塊和胃腸病變又分為：深部滑行觸診法、雙手觸診法、深壓觸診法淺部觸診法雙手觸診法深壓觸診法囊壓痛點等觸診注意事項解釋目的和配合方法，手要溫暖輕柔體位下腹部觸診時，囑患者排空充盈的膀胱評估時，手腦并用叩診查方法叩診叩診的方法分為兩種間接叩診直接叩診直接叩診法等。間接叩診法叩診的注意事項環(huán)境安靜、暴露被評估部位對稱部位比較注意不同病灶的震動感差異動作靈活、短促、富有彈性，力量均勻聽診與否的檢查方法主要用于心肺檢查，以聽取呼吸音、心音、或腸鳴音等可分為直接聽診與間接聽診聽診器聽診注意事項環(huán)境安靜、溫暖適當體位檢查聽診器體件要緊貼被檢查部位注意力要集中聽診方法嗅診系的檢查方法嗅診痰液惡臭痰?a支擴、肺膿腫；膿液：惡臭?a氣性壞疽；嘔吐物：糞臭味?a低位腸梗阻；呼吸氣味：酒味?a酒精中度；大蒜味?a有機磷中毒；爛蘋果味?a氨味?a尿毒癥；肝腥味?a肝昏迷三、觀察康資料 態(tài)、精神狀況、反應(yīng)情況等 要依賴于系統(tǒng)的、連續(xù)的、細致的觀察四、查閱病歷、護理病歷及各種輔助檢查結(jié)果健康資料的內(nèi)容健康史概念 素及對自己健康狀況的認識與反應(yīng)等主觀和客觀資料。與病史不同 所作出的反應(yīng)。健康史的主要內(nèi)容主要包括8大類項目(根據(jù)護理病史的格式要求)一般資料主訴現(xiàn)病史既往史用藥史成長發(fā)展史家族健康史系統(tǒng)回顧一、一般資料二、主訴就診最主要的原因及其持續(xù)時間。癥狀為病人患病后對機體功能異常的主觀感覺或自身體驗體征為個體患病后機體表面或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生的可以觀察到或感觸到的改變主訴記錄時注意1.1～2句話扼要概括：20狀和時間。咽痛、高熱２天若主訴在1個以上，應(yīng)按發(fā)生的先后順序排列活動后心慌氣短２年，下肢浮腫２周余盡可能用病人自己描述的癥狀，不用診斷術(shù)語急性闌尾炎1天（改為：右下腹疼痛1天）舉例說明1、當前無癥狀，診斷資料和入院目的明確的，以下方式記錄：發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石2月，要求手術(shù)。2、低熱、咳嗽3年，咯血2天3、糖尿病1年（改為：多飲、多食、多尿、體重減輕1年）4、白血病復(fù)發(fā)2周，要求入院化療練習(xí)最近3多，胃口特別好，原來每餐吃一小碗，現(xiàn)在要一大碗，但人卻越來越瘦，上班擠公交車的力氣都沒有了多飲、多尿、多食伴乏力、消瘦3月三、現(xiàn)病史病史的主體部分現(xiàn)病史包括（六個部分）患病情況與起病時間主要癥狀發(fā)生和發(fā)展伴隨癥狀診斷、治療和護理經(jīng)過一般情況健康問題對其的影響三、現(xiàn)病史1、患病情況與起病時間急起：腦溢血，心絞痛，心梗，胃穿孔緩起：肺結(jié)核，腎炎，腫瘤起病時間急癥、危癥，靜確到分，小時。慢性病以年、月，越具體越好三、現(xiàn)病史2、主要癥狀特點部位：心前區(qū)痛—心絞痛右上腹痛—肝臟疾患性質(zhì)—灼痛（胃炎），脹痛（肝炎），隱痛（胃潰瘍），絞痛（心，腎結(jié)石）持續(xù)時間：心絞痛（陣發(fā)），持續(xù)（肝炎，肝膿腫）三、現(xiàn)病史2、主要癥狀特點程度：輕（胃炎），劇痛（腸穿孔、膽結(jié)石）緩解。有無放射痛：膽囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）三、現(xiàn)病史3、病因與誘因在睡眠中發(fā)病昏迷，如發(fā)生在年輕人或者全家集體發(fā)病，應(yīng)想到是否有煤氣中毒的可能性。心絞痛的可能性很大；如果胸痛與睡眠或者心情有關(guān)，則冠心病的可能性很小。三、現(xiàn)病史4、病情的發(fā)展與演變應(yīng)考慮為不穩(wěn)定性心絞痛。三、現(xiàn)病史4、病情的發(fā)展與演變是否有新癥狀的出現(xiàn)困難，甚至?xí)灥?，十有八九可以診斷為肺栓塞慢性支氣管炎、肺氣腫患者突發(fā)胸痛、呼吸困難，胸痛與呼吸或者咳嗽有關(guān)，應(yīng)該想到氣胸三、現(xiàn)病史5、伴隨癥狀：主要癥狀以外的癥狀用于鑒別診斷：---尿路感染。伴腹部放射痛，惡心、嘔吐：尿路結(jié)石判斷有無并發(fā)癥：慢性上腹痛、黑便：潰瘍出血三、現(xiàn)病史6、診治、護理過程及效果：發(fā)病到就診時接受的診治情況做何檢查，結(jié)果如何。用何藥物，劑量，療程，效果。上述僅供參考，不可照搬原診斷。如：高血壓病人的心腦腎功能，曾經(jīng)用藥，現(xiàn)用藥，用藥的降壓效果和不良反應(yīng)，是否規(guī)律用藥等案例分析P:100R:2280mmHg，案例分析12.0X100.820個/HP0個/HP四、既往史包括患者既往的健康狀況和曾經(jīng)患過的疾病注意: 風心病，腎炎。過去患的疾病與本次不同：歸既往史，如肺炎②詢問傳染病史應(yīng)列出具體疾病，病人對某些疾病是否傳染病不清楚。③按時間順序記錄。種史，以及對藥物、食物和其他接觸物的過敏史等五、用藥史激素、抗結(jié)核藥、抗生素等應(yīng)注明用法、劑量、時間不良反應(yīng)詢問過去用藥，包括過敏史、療效及副作用六、成長發(fā)展史1、生長發(fā)育史生長發(fā)育是否正常2、月經(jīng)史 初潮，每次持續(xù)時間（天），末次月經(jīng)時間（絕經(jīng)年齡經(jīng)量，痛經(jīng)，經(jīng)期六、成長發(fā)展史3、婚姻史未婚，已婚，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況4、生育史 妊娠X 次，順產(chǎn)X 胎，流產(chǎn)X 胎，早產(chǎn)X 胎，產(chǎn)X 胎，難產(chǎn)及病情六、成長發(fā)展史5、個人史社會經(jīng)歷：居住地，時間，教育，經(jīng)濟，愛好。職業(yè)與工作條件：工種，勞動環(huán)境，工業(yè)毒物接觸與時間習(xí)慣與嗜好：衛(wèi)生，飲食，煙酒，麻醉藥，毒品 尖銳濕疣。七、家族健康史問及的對象雙親、兄弟、姐妹、子女小兒患者還應(yīng)問及其祖父母、外祖父母詢問內(nèi)容包括年齡及健康情況家族中有無與患者同樣的疾病有無與遺傳有關(guān)的疾?。蓡枺河羞z傳病嗎？）八、系統(tǒng)回顧可幫助護士在短的時間內(nèi)扼要地了解患者除現(xiàn)病史以外的其他本次疾病有無因果關(guān)系1、系統(tǒng)回顧的詢問包括（1）身體方面：下面?zhèn)€器官、系統(tǒng)的癥狀與代謝、造血、肌肉與骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)，精神狀態(tài)心理方面感知能力認知能力情緒狀態(tài)自我概念對疾病和健康的理解與反應(yīng)壓力反應(yīng)及應(yīng)對方式社會方面價值觀與信仰受教育情況生活與居住環(huán)境職業(yè)及工作環(huán)境家庭社交狀況經(jīng)濟負擔案例案例平素身體健康。否認肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲病等病史，無藥物過敏史。無外傷及手術(shù)史。出生于原籍，無疫水接觸史。無煙酒嗜好。月經(jīng)15.4-5/28-30。25歲結(jié)婚，生一女，順產(chǎn)。家中無類似病史。B能性大。案例7C次次/a，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，體檢合作。其它系統(tǒng)檢查未見異常。5×4×4cm之腫塊，質(zhì)硬，無觸痛，與皮膚輕度最大者約1.5×1×1cm，質(zhì)硬，無觸痛，無粘連，邊界清，表面欠