胰島素治療方案針

臨床胰島素治療的1、2、3、4次注射1每天1次胰島素每天2次胰島素每天3次胰島素每天4次胰島素1、諾和靈N、諾和平、甘精胰島素睡前注射2、諾和銳30晚餐前注射1、諾和銳30早晚餐前各一次注射2、諾和靈30R或50R早晚餐前各一次注射1、諾和銳30在3餐前各一次注射2、諾和銳或諾和靈R3餐前注射1、諾和銳30在3餐前各一次注射2、諾和銳或諾和靈R3餐前注射起始治療強(qiáng)化治療第1頁(yè)/共49頁(yè)第一頁(yè)，共50頁(yè)。起始治療探討第2頁(yè)/共49頁(yè)第二頁(yè)，共50頁(yè)。每天1次基礎(chǔ)/預(yù)混胰島素3諾和靈N、諾和平睡前注射諾和銳30晚餐前注射Forwhatkindofpatient?第3頁(yè)/共49頁(yè)第三頁(yè)，共50頁(yè)。每天1次基礎(chǔ)胰島素注射經(jīng)驗(yàn)量起始--睡前10個(gè)單位起始睡前注射一次0.2U/公斤體重/天空腹血糖有多高，就起始多少如何起始？個(gè)體化原則不能忘！第4頁(yè)/共49頁(yè)第四頁(yè)，共50頁(yè)。最簡(jiǎn)單的調(diào)量方法5傻瓜胰島素用傻瓜調(diào)法：1-2-3調(diào)量原則3天測(cè)一次空腹血糖，如果空腹血糖大于100mg/dl,加2個(gè)單位

代表空腹血糖100mg/dl(5.6mmol/L)代表加2個(gè)單位

代表3天測(cè)一次空腹血糖第5頁(yè)/共49頁(yè)第五頁(yè)，共50頁(yè)。6如何識(shí)別空腹血糖升高的陷阱？加量還是減量？---不管用基礎(chǔ)胰島素還是預(yù)混胰島素，這都是我們需要面對(duì)的問題第6頁(yè)/共49頁(yè)第六頁(yè)，共50頁(yè)?？崭寡巧叩脑蚍治?藥物在夜間的作用減弱黎明現(xiàn)象蘇木杰現(xiàn)象減量加量加量第7頁(yè)/共49頁(yè)第七頁(yè)，共50頁(yè)。黎明現(xiàn)象的血糖圖(48hrs)8050100150200250300350400GlucoseConcentration(mg/dl)

12:00凌晨

12:00凌晨

12:00凌晨8:00AM4:00PM8:00AM4:00PM8:00AM指血測(cè)量值CGMS第8頁(yè)/共49頁(yè)第八頁(yè)，共50頁(yè)。蘇木杰現(xiàn)象9第9頁(yè)/共49頁(yè)第九頁(yè)，共50頁(yè)。人工監(jiān)測(cè)10明確空腹高血糖的原因從10:00PM-8:00AM,每隔2小時(shí)驗(yàn)血糖一次加大睡前基礎(chǔ)胰島素減少睡前基礎(chǔ)胰島素夜間無低血糖，從2:00AM開始血糖逐漸升高，提示夜間胰島素劑量不足。或夜間血糖正常，黎明逐漸升高提示黎明現(xiàn)象.夜間有低血糖，以后血糖逐漸升高，提示Somogyi現(xiàn)象第10頁(yè)/共49頁(yè)第十頁(yè)，共50頁(yè)。11NPH？甘精？地特？選哪一個(gè)基礎(chǔ)胰島素(NPH、甘精、地特)來起始？第11頁(yè)/共49頁(yè)第十一頁(yè)，共50頁(yè)。究竟選誰最好？12NPH甘精地特第12頁(yè)/共49頁(yè)第十二頁(yè)，共50頁(yè)。每天1次的長(zhǎng)效胰島素類似物諾和平?與甘精胰島素

----相同與不同

13相同與不同相同點(diǎn)相似的注射次數(shù)（一天一次）,相似的作用時(shí)間，相似的血糖控制譜相似的血糖控制下，藥物劑量相似不同點(diǎn)FDA及SFDA均批準(zhǔn)了諾和平?在6歲以上兒童中使用的適應(yīng)癥。而甘精胰島素僅批準(zhǔn)用于12歲以上人群分子結(jié)構(gòu)不同，作用機(jī)制不同對(duì)體重影響不同：諾和平?對(duì)體重增加更少藥物變異性不同：諾和平?更平穩(wěn)，血糖波動(dòng)小，低血糖少分子安全性不同：諾和平?更安全因此，起始基礎(chǔ)胰島素首選諾和平第13頁(yè)/共49頁(yè)第十三頁(yè)，共50頁(yè)。14每天2次預(yù)混胰島素諾和靈30R、諾和靈50R；早、晚餐前注射諾和銳30；早、晚餐前注射第14頁(yè)/共49頁(yè)第十四頁(yè)，共50頁(yè)。2010《指南》增加預(yù)混胰島素起始治療的理由15我國(guó)多數(shù)患者合并餐后高血糖，嚴(yán)格控制HbA1c達(dá)標(biāo)，應(yīng)同時(shí)針對(duì)空腹和餐后血糖第15頁(yè)/共49頁(yè)第十五頁(yè)，共50頁(yè)。中國(guó)糖代謝異常以餐后高血糖為主16單純空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖單純餐后高血糖JWP.Diabetologia,2007Feb;50(2):286.2002年~2004年間隨訪2666例年齡在20~94歲的上海市居民第16頁(yè)/共49頁(yè)第十六頁(yè)，共50頁(yè)?；A(chǔ)高血糖，并不降低餐后血糖增幅

——

“水落船未低常HbA1C5%血漿葡萄糖(mg/dL)08：0012：0018：0008：00TimeofDay僅糾正基礎(chǔ)血糖:HbA1C7%治療前:HbA1C9%基礎(chǔ)+餐時(shí):A1C6%餐后血糖MonnierLetal.DiabetesCare2003;26:881-885.僅糾正第17頁(yè)/共49頁(yè)第十七頁(yè)，共50頁(yè)。餐后血糖的升高早于空腹血糖的升高

——“水未長(zhǎng)，船已高”18<6.5%7~8%8~9%>9%6.5~7%MonnierLetal.DiabetesCare2007;30:263–269.第18頁(yè)/共49頁(yè)第十八頁(yè)，共50頁(yè)。諾和銳30Vs人胰島素30R19人胰島素30R包括：諾和靈30R

優(yōu)泌林70/30甘舒霖30RVS第19頁(yè)/共49頁(yè)第十九頁(yè)，共50頁(yè)。諾和銳?30：

模擬早相胰島素分泌，同時(shí)提供基礎(chǔ)胰島素20WeyerCetal.DiabetesCare1997;10:1612–1614葡萄糖輸注率(mg/kg/min)128642010時(shí)間(分)024048072096012001400諾和銳30人胰島素30R速效部分回落快與中效部分疊加更少低血糖發(fā)生率更低峰值更高，模擬早時(shí)相分泌更好控制餐后血糖起效更快緊鄰餐時(shí)注射第20頁(yè)/共49頁(yè)第二十頁(yè)，共50頁(yè)。諾和銳30的優(yōu)勢(shì)諾和銳?30

Vs.

人胰島素30R更好控制餐后血糖降低嚴(yán)重及夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)鄰餐注射，無需等待治療費(fèi)用第21頁(yè)/共49頁(yè)第二十一頁(yè)，共50頁(yè)。達(dá)到相似的HbA1c控制水平，諾和銳?30的使用劑量明顯低于預(yù)混人胰島素22FakhouryWKH,etal.AdvTher.2010;27.第22頁(yè)/共49頁(yè)第二十二頁(yè)，共50頁(yè)。諾和銳?30的“益”外收獲

——治療劑量更低，治療費(fèi)用并不高23與預(yù)混人胰島素相比，諾和銳?30使用更低的劑量即可有效改善HbA1c水平預(yù)混人胰島素30R：66.63U/天*73元/300U=16.2元/天諾和銳?30：47.74U/天*95元/300U=15.1元/天與預(yù)混人胰島素相比，諾和銳?30的治療費(fèi)用相似第23頁(yè)/共49頁(yè)第二十三頁(yè)，共50頁(yè)。諾和銳30兩針如何起始？24

血糖目標(biāo):餐前血糖

:4.4–6.1mmol/l諾和銳?30初始每日劑量的比例:一天兩次治療組（0.4u/kg/d）：早餐前:晚餐前=1:1

早餐前血糖

晚餐時(shí)注射劑量

晚餐前血糖

第二天早餐時(shí)注射劑量第24頁(yè)/共49頁(yè)第二十四頁(yè)，共50頁(yè)。末次訪視時(shí)每公斤體重的餐時(shí)胰島素劑量(U/kg)25諾和銳?30Bid諾和銳?30Tid早餐

晚餐早餐午餐晚餐N151151157156157均值(SD)0.40(0.15)

0.41(0.16)0.29(0.14)0.22(0.11)0.36(0.14)比例50%50%33.3%25.3%41.4%總劑量0.81U/Kg0.86U/KgYangwenyingetal.DiabetesCarePublishAheadofPrint,publishedonlineFebruary11,2008第25頁(yè)/共49頁(yè)第二十五頁(yè)，共50頁(yè)。使用預(yù)混人胰島素的患者如何轉(zhuǎn)為諾和銳?30治療？26等劑量1:1轉(zhuǎn)換，早晚餐前1:1分配諾和銳?30劑量預(yù)混人胰島素劑量Unnikrishnanetal.IJCP2009;63(11):1571-7. 第26頁(yè)/共49頁(yè)第二十六頁(yè)，共50頁(yè)。27如何由基礎(chǔ)胰島素轉(zhuǎn)為2次諾和銳?30治療？等劑量1:1轉(zhuǎn)換（或X10/7），早晚餐前1:1分配停用磺脲類促泌劑及TZD類胰島素增敏劑可繼續(xù)使用二甲雙胍每周調(diào)整一次諾和銳30劑量諾和銳?30劑量基礎(chǔ)胰島素劑量Unnikrishnanetal.IJCP2009;63(11):1571-7. 因此，大多數(shù)中國(guó)T2DM起始胰島素首選諾和銳30bid第27頁(yè)/共49頁(yè)第二十七頁(yè)，共50頁(yè)。決定選擇1針起始還是2針起始的主觀及客觀因素28血糖水平打針次數(shù)打針時(shí)間患者習(xí)慣經(jīng)濟(jì)條件：沒錢打銳30，有錢打諾和平第28頁(yè)/共49頁(yè)第二十八頁(yè)，共50頁(yè)。29每天3次預(yù)混胰島素類似物諾和銳30早、中、晚3餐前注射第三代胰島素中------僅有諾和銳30tid有循證依據(jù)第29頁(yè)/共49頁(yè)第二十九頁(yè)，共50頁(yè)。諾和銳?30一天3次注射模式圖30諾和銳?30諾和銳?

30一天三次注射中效部分疊加少，且午餐一般從小劑量開始由于午一天三次注射平均了全天的注射劑量，基礎(chǔ)也平均三次給藥，基礎(chǔ)胰島素的鋪墊可能也更加平坦午餐第30頁(yè)/共49頁(yè)第三十頁(yè)，共50頁(yè)。諾和銳?30每日3次注射更好降低HbA1c水平31HbA1c(%)時(shí)間(weeks)基線Tid:9.6%Bid:9.5%終點(diǎn)Bid:7.0%Tid:6.7%HbA1c=7.0Tid改變:2.82%Bid改變

:2.52%門冬胰島素30Bid門冬胰島素

30TidYangwenyingetal.DiabetesCare2008;31:852-856第31頁(yè)/共49頁(yè)第三十一頁(yè)，共50頁(yè)。隨諾和銳?30注射次數(shù)增加，HbA1c達(dá)標(biāo)率隨之提高3251.3%65.8%34.4%46.6%

HbA1c<7.0%HbA1c

≤6.5%p=0.0046p=0.0220HbA1c

達(dá)標(biāo)患者的百分比(%)門冬胰島素30Bid門冬胰島素30TidYangwenyingetal.DiabetesCare2008;31:852-856第32頁(yè)/共49頁(yè)第三十二頁(yè)，共50頁(yè)。諾和銳?

30每日3次注射并不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)33

門冬胰島素30BidN(%)Event門冬胰島素30

TidN(%)Event暴露的患者人數(shù)160161

重度1(1%)13(2%)5

輕度37(23%)9130(19%)65*不同治療方案低血糖的危險(xiǎn)沒有顯著性差異Yangwenyingetal.DiabetesCare2008;31:852-856第33頁(yè)/共49頁(yè)第三十三頁(yè)，共50頁(yè)。34起始諾和銳30bid：0.4U/kg(按1:1分配）起始諾和銳30tid：0.3U/kg三餐前各1:1:2劑量起始（也可按2:1:2分配）（也可BMI<25,0.4u/kgBMI>25,0.6u/kg）

將諾和銳30bid+中餐前2—4u=諾和銳30tid第34頁(yè)/共49頁(yè)第三十四頁(yè)，共50頁(yè)。末次訪視時(shí)每公斤體重的餐時(shí)胰島素劑量（U/kg）35諾和銳?30Bid諾和銳?30Tid早餐

晚餐早餐午餐晚餐N151151157156157均值(SD)0.40(0.15)

0.41(0.16)0.29(0.14)0.22(0.11)0.36(0.14)比例50%50%33.3%25.3%41.4%總劑量0.81U/Kg0.86U/KgYangwenyingetal.DiabetesCarePublishAheadofPrint,publishedonlineFebruary11,2008第35頁(yè)/共49頁(yè)第三十五頁(yè)，共50頁(yè)。36每天4次胰島素諾和銳/諾和靈R早、中、晚3餐前注射睡前1次諾和靈N/諾和平這種強(qiáng)化方案適合于T2DM的晚期及T1DM第36頁(yè)/共49頁(yè)第三十六頁(yè)，共50頁(yè)。正常胰島素分泌與血糖的關(guān)系37第37頁(yè)/共49頁(yè)第三十七頁(yè)，共50頁(yè)。諾和銳?更好的模擬餐時(shí)胰島素分泌模式3801020304050607006:0009:0012:0015:0018:0021:0024:0003:0006；00胰島素(mU/l)生理性胰島素分泌皮下注射諾和銳?+NPH進(jìn)餐J.Brange,etal.AdvancedDrugDeliveryReviews1999;35:307-335一天的時(shí)刻晚餐NPH早餐午餐速效胰島素類似物在餐時(shí)/餐后給藥的優(yōu)勢(shì)使得能夠更好的根據(jù)患者的進(jìn)食量調(diào)整胰島素劑量，更好的避免低血糖的發(fā)生第38頁(yè)/共49頁(yè)第三十八頁(yè)，共50頁(yè)。諾和銳?：

較人胰島素顯著降低餐后血糖增幅及餐后血糖波動(dòng)39HomePD,etal.DiabetesMed2000;17:762–770RaskinP,etal.DiabetesCare2000;23:583–588PerrielloG,etal.DiabeticMedicine.2005;22(5):606-611第39頁(yè)/共49頁(yè)第三十九頁(yè)，共50頁(yè)。諾和銳?：

較人胰島素顯著降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)40HellerSetal.DiabeticMed.2004;21(7):769–7751型糖尿病，n=155第40頁(yè)/共49頁(yè)第四十頁(yè)，共50頁(yè)。諾和銳?聯(lián)合諾和平?：

療效及安全性全面優(yōu)于人胰島素41諾和銳?+地特胰島素常規(guī)人胰島素+NPHp<0.0018.88.08.48.28.67.8平均HbA1c(%)7.60基線18周后7.4Meandifference

at18weeks

=0.23%points–1.5–1.0–0.500.51.0p<0.001平均體重的改變(kg)–0.950.07012345678910風(fēng)險(xiǎn)降低55%p<0.001諾和銳?/地特胰島素常規(guī)人胰島素/NPH夜間低血糖事件/人/年Hermansenetal.Diabetologia2004;47:622-629n=595第41頁(yè)/共49頁(yè)第四十一頁(yè)，共50頁(yè)。應(yīng)用諾和銳?+基礎(chǔ)胰島素治療方案，

如何確定起始劑量42諾和銳?全天總量的20%早餐前*起始劑量未應(yīng)用過胰島素治療：0.5U/kg/天正在應(yīng)用其他胰島素治療方案：全天胰島素總量不變劑量分配諾和銳?全天總量的20%午餐前*諾和銳?全天總量的20%晚餐前*基礎(chǔ)胰島素全天總量的40%睡前**如有需要可餐后立即使用潘長(zhǎng)玉主譯.Joslin糖尿病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.5,p684第42頁(yè)/共49頁(yè)第四十二頁(yè)，共50頁(yè)。三種強(qiáng)化胰島素治療方案的短期療效和安全性比較43新診斷或口服降糖藥效果不佳的2型糖尿病患者諾和銳?30一天三次(n=15)基礎(chǔ)+餐時(shí)人胰島素(n=15)(n=45，年齡40-70歲)基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素類似物(n=15)李焱等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008;24諾和銳?30治療組基礎(chǔ)+餐時(shí)類似物組基礎(chǔ)+餐時(shí)人胰島素組三針?biāo)尼標(biāo)尼樀?3頁(yè)/共49頁(yè)第四十三頁(yè)，共50頁(yè)。3次諾和銳?30治療與

基礎(chǔ)-餐時(shí)方案的有效性和安全性相似44李焱等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008;24:620-622第44頁(yè)/共49頁(yè)第四十四頁(yè)，共50頁(yè)。諾和銳?30每日3次與基礎(chǔ)餐時(shí)方案：

類似的治療血糖譜45諾和銳?

30每日三次注射三餐前諾和銳?

+睡前長(zhǎng)效類似物第45頁(yè)/共49頁(yè)第四十五頁(yè)