炎癥和心臟標志物在臨床的應用

炎癥和心臟標志物在臨床的應用第一頁，共三十四頁，2022年，8月28日細菌感染帶來的挑戰(zhàn)如何快速診斷治療細菌感染和膿毒血癥急性臨床癥狀的患者時間和治療成本的壓力需要快速的決策–準確的治療（抗生素）–其他診斷–住院第二頁，共三十四頁，2022年，8月28日用具有重要的影響

–鑒別診斷和治療細菌感染和膿毒血癥臨床醫(yī)師的挑戰(zhàn)

將對臨床醫(yī)療和治療費對死亡率有重要的影響—膿毒血癥早期診斷—快速治療和干預–住院率

住院率、住院時間、治療結(jié)果、治療費用第三頁，共三十四頁，2022年，8月28日全身炎癥反應綜合征(SIRS)感染、重度的外傷、燒傷、出血性休克膿毒血癥（sepsis）SIRS+感染重度膿毒血癥（severesepsis）Sepsis+器官功能不全膿毒性休克（sepsisshock）Sepsisorseveresepsis+低血壓多器官功能障礙綜合征(MODS)第四頁，共三十四頁，2022年，8月28日膿毒血癥定義感染導致的SIRS

SIRS炎癥介質(zhì)

感染內(nèi)毒素膿毒血癥

重度體溫>38℃or<36℃心率呼吸>90/min >20min或機械通氣過快(CO2<32Torr,4.3kPa)

白細胞>12,000或

<4,000/mm3or>10%

非成熟粒細胞Americancollegeofchestphyicians/societyofCCM(ACCP/SCCM)ConsensusConference1992第五頁，共三十四頁，2022年，8月28日分子生物學檢測臨床微生物學檢查微生物培養(yǎng)與鑒定血培養(yǎng)微生物鏡檢等臨床診斷細菌感染和膿毒血癥的方法速度慢、敏感性差第六頁，共三十四頁，2022年，8月28日抗菌藥物使用強度解析2011年開始的抗菌藥物臨床應用專項整治活動對抗感染藥物的臨床使用產(chǎn)生了重大影響。衛(wèi)生部設定了一系列指標，考核醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。衛(wèi)生部對約定每日劑量（DDD）數(shù)作出了限制，抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)。醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；第七頁，共三十四頁，2022年，8月28日抗菌藥物使用強度是一個綜合性的指標。從醫(yī)院全局角度，如何控制DDD數(shù)？減少無指征使用抗菌藥物（減少人數(shù)）減少不必要的聯(lián)合用藥合理的抗感染療程（減少天數(shù)）避免二重感染值得強調(diào)的是DDD只是一個群體樣本的統(tǒng)計研究，對于患者個體，不建議僅僅根據(jù)DDD數(shù)選擇抗菌藥物，而應根據(jù)病情和指南來合理使用藥物.如何合理降低DDD第八頁，共三十四頁，2022年，8月28日降鈣素原（PCT）第九頁，共三十四頁，2022年，8月28日鐘南山院士為《PCT生化與臨床診斷》所作的序言降鈣素原目前已成為臨床全身性細菌感染診治過程中必不可少的檢測項目之一，美國、德國、西班牙、瑞典、法國等國家已經(jīng)把PCT檢測列入膿毒癥或ICU發(fā)熱患者的臨床診療指南中。臨床與傳統(tǒng)的指標如白細胞計數(shù)（WBC）、血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）、細菌培養(yǎng)等比較，PCT檢測具有較高的靈敏度和特異性。表現(xiàn)為急性炎癥癥狀的危重患者，有時難以區(qū)分膿毒癥和非感染性疾病，及時而正確的診斷對于制定治療方案和判斷預后是截然不同的。因此迫切需要一個強有力的臨床工具用于鑒別膿毒癥和系統(tǒng)性炎癥反應綜合癥（SIRS）。目前證實PCT是最有用的實驗室指標之一。

在診斷之外，PCT能用于監(jiān)測抗生素治療效果。它的濃度隨著細菌感染的病情變化而變化，并且不受其他治療藥物的影響。第十頁，共三十四頁，2022年，8月28日降鈣素原PCT血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)分子量：14.5kDa由116個氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無激素活性11號染色體上的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細胞降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶降鈣素原PCT分解細胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素第十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日對某些惡性疾病患者的發(fā)熱是否由于

細菌感染引起的早期診斷SchüttrumpfS.etal.,CID2006,43:468-473

感染引起

藥物引起

腫瘤引起PCTCRPPCT：公認的細菌感染的生物標志物第十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗中

不同的標志物的動力學變化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519；快速、高特異性的增長

在膿毒癥情況下，2-6小時即可檢測到其水平的增長快速衰減半衰期約20-24小時，可以快速反映治療效果在早期診斷和疾病監(jiān)測方面，PCT有著自然的優(yōu)勢第十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日PCT（ng/ml）臨床意義處置建議＜0.1正常值——0.1-0.5無或輕度全身炎癥反應?？赡転榫植扛腥窘ㄗh查找感染或者其他導致PCT升高的病因0.5-2中度全身炎癥反應?？赡艽嬖谄渌腥?，也可能是其他情況，如嚴重創(chuàng)傷，大型手術(shù)等。建議查找可能的感染因素。如果發(fā)現(xiàn)感染，建議6-24h后復查PCT。2-10很可能為膿毒癥，嚴重膿毒癥或膿毒癥性休克。具有高度器官功能障礙風險。建議每日復查PCT。如果PCT持續(xù)高水平（＞4d）：建議重新考慮膿毒癥治療方案?！?0幾乎均為嚴重細菌性膿毒癥或膿毒癥性休克。常伴有器官功能障礙，具有高度死亡風險。建議每日檢測PCT以評價治療效果。第十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日

懷疑膿毒癥，嚴重膿毒癥或感染性休克檢測PCT應用PCT診斷膿毒癥

發(fā)熱，白細胞升高，低血壓等<0.5ng/ml≥0.5ng/mland<2ng/ml>2ng/ml復查PCT(12-24小時)排除膿毒癥膿毒癥可能確診膿毒癥如果強烈懷疑尋找局部感染灶；如果PCT<0.1ng/ml，基本排除嚴重細菌感染；尋找引起炎癥的其他原因?qū)ふ腋腥驹矗婚_始抗生素治療/膿毒癥針對治療；第十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日

檢測PCT應用PCT檢測膿毒癥病情變化

膿毒癥患者PCT水平每天下降30-50%復查PCT(12-24小時)感染已經(jīng)控制連續(xù)幾天PCT水平每天下降30-50%每24小時復查PCT，直至水平降至<0.5ng/mlPCT水平維持在高水平，

或持續(xù)升高感染沒有控制進一步診斷性檢查，如果需要調(diào)整膿毒癥的治療措施復查PCT(12-24小時)第十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日

強烈建議不使用抗生素建議不使用抗生素建議使用抗生素強烈建議使用抗生素考慮使用PCT來追蹤病程如果開始使用抗生素：抗生素治療的指導方針<0.1ng/mL

0.1-0.25ng/mL

>0.25-0.5ng/mL

>0.5ng/mL

基本沒有細菌感染的可能性

可能存在需要治療的細菌感染細菌感染的可能性不大

很可能存在需要治療的細菌感染（1）如果用于測定PCT的血樣是研究初期提取的，那么6–12小時再檢測一次以進一步確診；（2）對于入院已經(jīng)服用抗生素的患者，PCT<0.25ng/ml建議停用已經(jīng)使用的抗生素。（1）停用抗生素,使用上述相同的臨界值（2）在病程第3，5，7天重新測量PCT（3）如果初始PCT值仍然持續(xù)偏高，那么考慮治療失?。ɡ纾嚎顾幮灾?，積膿癥，ARDS）；（4）門診患者：根據(jù)上次PCT結(jié)果決定抗生素使用時間：：...3天：.....5天>1.0ng/mL：...........7天第十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日外科術(shù)后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等患者

PCT濃度變化

此類患者一般在48-72小時以內(nèi)，PCT血清濃度會明顯上升，但是72小時以后、如果患者沒有出現(xiàn)細菌性感染，那么PCT血清濃度會急劇下降。因此，對于此類患者是否出現(xiàn)細菌感染的監(jiān)測，一般采用在48小時左右先進行一次PCT檢測，然后在72小時以后（第4天或第5天）再檢測一次PCT濃度，如果PCT呈現(xiàn)進行性降低，再一定程度可說明患者并沒有出現(xiàn)感染跡象，但是如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染癥狀，建議每隔1－2天可進行PCT監(jiān)測。第十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日PCTCRP人體合成位置全身各組織細胞主要來自于肝細胞血液動力學2-6小時快速分泌8-24小時穩(wěn)定6-8小時分泌3-7天穩(wěn)定治療反應細菌性為主病毒刺激并不造成分泌對所有炎性刺激都有反應自體免疫疾病不受自體免疫疾病活性影響受自體免疫疾病活性影響腫瘤影響只限甲狀腺濾泡癌/甲狀腺髓樣細胞癌受各類腫瘤及血液疾病影響預后意義高低敏感性與特異度較低敏感度高特異度較高敏感度低特異度第十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日如何避免假陰性/假陽性？與CRP等其他炎癥指標聯(lián)合監(jiān)測連續(xù)動態(tài)監(jiān)測+個體患者臨床狀況

+影像學

+病原學提示：所有的臨床診斷及治療策略的制訂仍都必須結(jié)合患者的臨床癥狀和其他檢查結(jié)果綜合判斷第二十頁，共三十四頁，2022年，8月28日科室臨床應用急診科懷疑感染或不明原因發(fā)熱患者的鑒別診斷膿毒血癥的診斷和療效監(jiān)測危重病人合并感染的監(jiān)測ICU兒科/新生兒科疑似感染患兒的鑒別診斷呼吸科呼吸系統(tǒng)感染的鑒別診斷和治療監(jiān)測抗生素使用的管理外科術(shù)后感染的監(jiān)測骨科血液科不明原因發(fā)熱的鑒別診斷腫瘤科內(nèi)科嚴重細菌感染的鑒別診斷第二十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日第二十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日NT-proBNP(N端腦鈉肽前體)第二十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日

呼吸困難是最常表現(xiàn)出的癥狀，但不是急性心力衰竭特有的。心力衰竭的典型癥狀第二十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日心肌細胞所受容量負荷和壓力負荷診斷心力衰竭的首選指標NT-proBNP(N端腦鈉肽前體)BNP（腦鈉肽）第二十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日《2012年ESC心力衰竭指南》對于疑似心力衰竭的患者應該考慮檢測利鈉肽（BNP，NT-proBNP，或MR-proANP）:Ⅰ.排除導致呼吸困難的其他原因（如果低于排除切點水平，HF可能性很?。?。Ⅱ.獲得預后信息。《2014年中國心力衰竭診斷和治療指南》Ⅰ.推薦血漿利鈉肽[BNPNT-proBNP]測定，可用于因呼吸閑難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷(I類，A級)；Ⅱ.利鈉肽可用來評估慢性心衰的嚴重程度和預后(I類，A級）Ⅲ.證據(jù)顯示利鈉肽指導治療可以降低<75歲患者的病死率，降低中期(9～15個月)心衰住院風險，故可作為評價治療效果的一種輔助方法(Ⅱa類，B級)。第二十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日NT-proBNP評價急性呼吸困難患者的截定點病史，體格檢查，胸片，NT-proBNP檢測中國心力衰竭診斷和治療指南2014；NT-proBNP臨床應用中國專家共識，2011；腎功能不全，腎小球濾過率<60ml/min時NT-proBNP1200pg/ml診斷心衰的敏感性和特異性分別為85％和88％.第二十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日主訴為呼吸困難的患者病史，體格檢查，CXR檢查，EKG，NT-proBNP檢測，計算PRIDECHF打分值NT-proBNP水平低于年齡閥值，和（或）PRIDECHF<7NT-proBNP水平高于年齡閥值NT-proBNP>10000pg/mlNT-proBNP<300pg/ml考慮影響因素：腎功能不全，ACS，PE，其他嚴重疾病有無CHF病史有計算干NT-proBNP變化值>25%PRIDECHF>7是很可能是CHF，然后針對性治療不可能是急性CHF，考慮其他原因，進行診斷特異性治療診斷特異性治療后，臨床癥狀改善出院考慮影響因素：腎功能不全，ACS，PE，其他嚴重疾病很有可能是CHF，而且CHF很嚴重臨床狀況穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)到相應的科室治療治療后無改善，患者危險性很高無>25%EuropeanHeartJournal，2006,27:330-337因子分值NT-proBNP升高4間質(zhì)水腫CXR結(jié)果2端坐呼吸2無發(fā)熱癥狀2伴利尿劑使用情況1肺啰音檢查1年齡>75歲1無感冒癥狀1第二十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日急性不穩(wěn)定性心衰治療2014年中國心力衰竭診療指南1.00.80.60.40.20.0累計不住院生存（%）降低>30%改變<30%升高

>30%時間(天數(shù))0100200NT-proBNP下降達30%是一個合理的目標第二十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日B型利鈉肽：心功能評估最重要的生物學標志物

所有的心血管疾病最終都以心功能的損害作為終點事件，評估心功能是評估心血管基礎狀態(tài)及心血管事件風險的不可或缺的組成部分。

NT-proBNP對于無癥狀的心功能不全患者具有很高的鑒別價值年齡（歲）NT-proBNP（pg/ml）＜75＜125無心功能不全≥75＜450＜75＞125很可能有左心功能不全≥75＞450HildebrandtP,CollinsonPO.AmJCardiol.2008;10125A-28A.NT-proBNP臨床應用中國專家共識，2011；第三十頁，共三十四頁，2022年，8月28日NT-proBNP與冠心病NT-proBNP是穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性冠