進(jìn)一步加強和完善對醫(yī)療保險工作的管理

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建立籠罩城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障制度是宏大人民群眾的熱切企盼。我省在全國領(lǐng)先實現(xiàn)了醫(yī)保全籠罩，并相繼出臺了相關(guān)的文件和規(guī)定，但由于缺少有效的監(jiān)視和檢查機制，這些文件中的有關(guān)規(guī)定并未得到貫徹落實，根本醫(yī)療保險工作運行幾年來也展現(xiàn)了一些問題，有的規(guī)定亟需完善和補充修改，主要表現(xiàn)在：

第一，省內(nèi)轉(zhuǎn)診問題。目前，各地醫(yī)保局或醫(yī)保中心（政府部門）自行指定或強迫參保者轉(zhuǎn)往某確定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，直接操縱參保者的就醫(yī)取向，這種各自為政的行政干預(yù)破壞了醫(yī)療機構(gòu)供給服務(wù)的公允競爭環(huán)境，在很大程度上影響了根本醫(yī)療保險工作的健康進(jìn)展。也就是參保者沒有選擇權(quán)，參保者也務(wù)必按照“行政命令”，否那么醫(yī)保局不給報銷醫(yī)療費用。這種局面直接的受害者是宏大參保的群眾，同時還破壞了各醫(yī)保定點醫(yī)院的公允競爭環(huán)境，爭相與各地醫(yī)保局“搞好關(guān)系”，而完全致力于提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量那么行不通。這種不正之風(fēng)會直接影響醫(yī)療保險事業(yè)的健康進(jìn)展。

現(xiàn)在，管理模范、運行良好的是新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）。吉林省于2022年下發(fā)了《關(guān)于加強參合農(nóng)人患者轉(zhuǎn)診管理工作的通知》，通知要求“轉(zhuǎn)往縣級以上定點醫(yī)療機構(gòu)就診務(wù)必堅持參合農(nóng)人自愿原那么，由參合農(nóng)人患者自由選擇定點醫(yī)院就醫(yī)”，“各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)，不得以任何理由指定或強迫參合農(nóng)人患者轉(zhuǎn)往某確定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)”。但目前省、市、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還沒有出臺這樣明確的轉(zhuǎn)診規(guī)定，致使個別醫(yī)保管理部門違規(guī)操作，而且，在制度層面上缺少有效的監(jiān)視機制，這種局面亟待扭轉(zhuǎn)。

其次，根本醫(yī)療保險工作是各級政府關(guān)注的民生問題，其成效主要看宏大參保者對醫(yī)療服務(wù)的需求是否得到得志。目前，一方面，省、市、城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險基金均存在同樣的問題，即國家投入低，個人繳費少，致使社會統(tǒng)籌基金保障程度低，個人賬戶支付才能弱，無法得志參保者的根本醫(yī)療需求。另一方面，在有的定點藥店用醫(yī)?？ㄖЦ犊梢蕴碇帽＝∑罚踔链虬缙返壬钕M品。因此，需要加強監(jiān)視和管理，以保證有限的醫(yī)保資金的合理使用。

第三，加強醫(yī)保政謀劃態(tài)管理是醫(yī)保制度改革中科學(xué)決策的重要前提。根本醫(yī)療保險工作涉及面廣，與宏大人民群眾的切身利益緊密相關(guān)，該項工作開展時間短，各項制度尚在不斷完善中，在醫(yī)保患者費用報銷、確定定點醫(yī)院及藥店時，存在靠人情、靠關(guān)系等手段解決問題的現(xiàn)象?，F(xiàn)行的醫(yī)保制度和政策需要不斷提升和完善才能適應(yīng)社會進(jìn)展的需求。

現(xiàn)提出如下建議：

一、完善制度，加強監(jiān)視，保證醫(yī)保工作的健康進(jìn)展。要建立有效的監(jiān)視和檢查機制。本著對參保群眾高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，醫(yī)保工作應(yīng)采納社會監(jiān)視。省、市醫(yī)保上級主管部門應(yīng)借鑒新農(nóng)合的管理閱歷，制定明確的管理規(guī)定，更加是轉(zhuǎn)診規(guī)定，杜絕各地醫(yī)保管理部門為拉關(guān)系、走后門而自行設(shè)定醫(yī)保定點醫(yī)院的違規(guī)操作。要建立有效的監(jiān)視舉報制度及監(jiān)視舉報途徑，向社會公開。參保者、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保局上級主管部門是這項工作的主要參與方，一經(jīng)察覺違規(guī)行為應(yīng)有處置規(guī)定。目前，我省制定的《吉林省省直醫(yī)療保險違規(guī)行為處理暫行手段》（吉醫(yī)保管字〔2022〕31號文件）中只有對醫(yī)療機構(gòu)和參保者的處置細(xì)那么，沒有對各地醫(yī)保管理部門和藥店違規(guī)的處置措施，而醫(yī)療保險工作涉及參保者、醫(yī)療機構(gòu)、藥店和各地醫(yī)保管理部門，這四者任何一方的違規(guī)行為都會直接影響醫(yī)保工作的健康運行，因此任何一方的違規(guī)行為均應(yīng)對等地受四處罰。夢想盡快完善和補充對醫(yī)保管理部門違規(guī)的處置規(guī)定，以保證醫(yī)保制度在全省各地的有效貫徹執(zhí)行，保證宏大參保者的利益。

二、醫(yī)保費用結(jié)算方式需提升。應(yīng)按疾病定額結(jié)算，這樣才更科學(xué)合理，才能表達(dá)以人為本。例如，小病按社區(qū)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)定額，大病按三級醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)定額。制止大病小病均值結(jié)算，使患大病重病者得不到應(yīng)有的治療，無法表達(dá)醫(yī)保制度互助的優(yōu)越性。

三、依據(jù)社會進(jìn)展需求實時完善醫(yī)療保險的相關(guān)政策和規(guī)定。包括疾病報銷的范圍、標(biāo)準(zhǔn)、藥品目次等。醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療保險工作的主要參與者，醫(yī)療保險政策的動態(tài)管理及制定相關(guān)細(xì)那么理應(yīng)有醫(yī)療專家和醫(yī)療機構(gòu)管理專家的參與，專業(yè)人員的參與將使決策更加科學(xué)合理。

四、拓寬融資渠道，加快醫(yī)保立法。建議在國家投入增加的根基上，適當(dāng)增加個人