臨床免疫1126腫瘤課件

immunology腫瘤免疫Cancerandtheimmunesystem邱雙健復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院肝癌研究所、肝外科immunology1901年以來，免疫學(xué)領(lǐng)域研究中有18項(xiàng)獲得Nobel獎(jiǎng)例如:白喉抗毒素的發(fā)現(xiàn)與臨床應(yīng)用(1901)人類血型的發(fā)現(xiàn)(1930)移植免疫(1991)HIV的發(fā)現(xiàn)(2008)端粒和端粒酶保護(hù)染色體(2009)體外授精療法(2010)樹突狀細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)(2011)免疫系統(tǒng)解剖屏障(皮膚、粘膜等)

生理屏障(溫度,pH)

吞噬屏障(細(xì)胞吞噬外來分子)

炎癥屏障(紅、腫、熱、痛)抗原特異性多樣性

免疫記憶自身/非自身抗原識別immunology天然免疫獲得性免疫T淋巴細(xì)胞

——功能分類immunologyT淋巴細(xì)胞調(diào)節(jié)性T細(xì)胞輔助性T細(xì)胞(Th)抑制性T細(xì)胞(Ts)效應(yīng)性T細(xì)胞細(xì)胞毒性T細(xì)胞(CTL)遲發(fā)型超敏反應(yīng)T細(xì)胞(TDTH)T淋巴細(xì)胞識別抗原需要MHC分子參與龔非力.2005年,醫(yī)學(xué)免疫學(xué).科學(xué)出版社MHCI類分子幾乎所有有核細(xì)胞表面參與內(nèi)源性抗原遞呈與CD8+T細(xì)胞結(jié)合對CTL的識別起限制作用MHCII類分子APC細(xì)胞及活化的T細(xì)胞參與外源性抗原遞呈與CD4+T細(xì)胞結(jié)合對Th的識別起限制作用immunologyT淋巴細(xì)胞

——MHC分子限制及抗原遞呈CD4+T細(xì)胞CD8+T細(xì)胞CD4CD8TCRMHCIITCRMHCIAPC靶細(xì)胞immunologyMHC分子參與抗原遞呈模式圖immunology抗原肽與MHC分子相互作用的特點(diǎn)專一性特定的MHC分子可憑借所需要的共同性基序選擇性地結(jié)合抗原肽相對選擇性不同MHC分子可選擇性地結(jié)合具有不同錨定位和錨定殘基的肽段包容性MHC分子對抗原肽的識別并非嚴(yán)格的一對一關(guān)系，而是一類MHC分子識別一群帶有特定共同基序的肽段immunologyT淋巴細(xì)胞

——活化的雙重刺激信號第一信號——特異信號TCR-CD3復(fù)合體識別MHC/抗原肽第二信號——協(xié)同刺激信號APC共刺激分子（B7、粘附分子等）與相應(yīng)配體結(jié)合immunology共刺激分子(co-stimulatorymolecules)調(diào)節(jié)性表達(dá)、相互作用及其信號傳導(dǎo)使免疫效應(yīng)有效激活、適度效應(yīng)、有效中止共刺激分子正性共刺激分子負(fù)性共刺激分子（或共抑制分子）No-response(Tolerance)Response(Activation)共刺激分子正性共刺激分子——

介導(dǎo)正性信號負(fù)性共刺激分子——

介導(dǎo)負(fù)性信號常見共刺激分子及相應(yīng)配體immunology活

化抑制T淋巴細(xì)胞

——抗腫瘤作用immunologyCTL是主要的效應(yīng)細(xì)胞Perforin/Granzyme途徑Fas-FasL途徑Th細(xì)胞通過細(xì)胞因子激活和增強(qiáng)CTL、NK、Mφ的殺瘤效應(yīng)γδT細(xì)胞

——抗腫瘤作用immunologyT細(xì)胞之一TCR由γ鏈、δ鏈構(gòu)成異于傳統(tǒng)的TCRαβ細(xì)胞識別自身異?？乖璗CR和/或NKG2D依賴性與TCRαβ互補(bǔ)效應(yīng)功能細(xì)胞毒性顆粒酶途徑Fas-FasL途徑)細(xì)胞因子分泌IFN-γTNFα抗原識別無MHC限制快速活化抗原遞呈功能T細(xì)胞標(biāo)志胸腺內(nèi)程序化發(fā)育外周定向分化與浸潤調(diào)節(jié)功能VS固有免疫與獲得性免疫間的橋梁immunology自然殺傷(NK)細(xì)胞

——抗腫瘤作用NK細(xì)胞識別異常細(xì)胞——無MHC限制NK細(xì)胞效應(yīng)途徑Perforin/Granzyme途徑Fas-FasL途徑TNF-α分泌ADCC效應(yīng)NK細(xì)胞的ADCC效應(yīng)immunology抗原遞呈細(xì)胞(APC)

——抗腫瘤作用巨噬細(xì)胞(Mφ)吞噬與殺傷作用抗原遞呈作用細(xì)胞因子分泌(NO、IL-1、TNF、IFN等)，免疫調(diào)節(jié)樹突狀細(xì)胞(DC)高表達(dá)MHCII、高效抗原遞呈激活、致敏T細(xì)胞調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答B(yǎng)細(xì)胞低濃度可溶性抗原遞呈腫瘤

——全球，尤其是中國公共衛(wèi)生的挑戰(zhàn)immunologyimmunology腫瘤的定義

機(jī)體細(xì)胞在各種始動與促進(jìn)因素作用下產(chǎn)生的增生與異常分化所形成的新生物——《外科學(xué)》,第八版,人民衛(wèi)生出版社腫瘤生長與轉(zhuǎn)移immunologyimmunology免疫缺陷與腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)免疫缺陷小鼠腫瘤發(fā)病率高發(fā)病時(shí)間短免疫缺陷病因腫瘤原發(fā)性免疫缺陷淋巴瘤繼發(fā)性免疫缺陷淋巴瘤、宮頸癌、肝癌、皮膚癌、Kaposi’s肉瘤瘧疾Burkitt’s淋巴瘤自身免疫淋巴瘤免疫缺陷患者腫瘤患病率高正常動物可對異種腫瘤產(chǎn)生免疫免疫力可轉(zhuǎn)移給其他動物在患有一些惡性腫瘤的人體，已檢測到腫瘤特異性抗體腫瘤刺激機(jī)體的免疫應(yīng)答immunology補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒作用——CDC效應(yīng)抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒效應(yīng)——ADCC效應(yīng)抗體的免疫調(diào)理作用抗體對腫瘤細(xì)胞的封閉作用抗體干擾腫瘤細(xì)胞的黏附作用T細(xì)胞的抗腫瘤作用

CTL為主NK細(xì)胞、γδT細(xì)胞的抗腫瘤作用巨噬細(xì)胞的抗腫瘤作用非特異性吞噬作用細(xì)胞毒效應(yīng)分子起作用

作為抗原遞呈細(xì)胞NKT細(xì)胞樹突狀細(xì)胞體液免疫機(jī)制細(xì)胞免疫機(jī)制immunology抗腫瘤免疫機(jī)制腫瘤抗原immunology正常組織也有不同程度表達(dá)糖蛋白或糖脂成分、胚胎性抗原腫瘤細(xì)胞高表達(dá)僅僅表達(dá)于腫瘤細(xì)胞腫瘤來源的熱休克蛋白(HSP)與腫瘤抗原多肽的復(fù)合物MHCI類分子遞呈CTL識別腫瘤相關(guān)抗原（TAA、TATAs)腫瘤特異性抗原（TSA、TSTAs)腫瘤抗原的現(xiàn)代分類immunology抗原類型人類腫瘤抗原舉例癌基因、腫瘤抑制基因Ras突變產(chǎn)物、Her-2/neu產(chǎn)物、p53突變產(chǎn)物等與癌變無關(guān)的基因突變產(chǎn)物黑色素瘤的能為CTL識別的突變蛋白大多數(shù)正常組織中靜止的基因產(chǎn)物黑色素瘤的MAGE、BAGE、GAGE抗原正常情況下主要在睪丸和胎盤中表達(dá)過度表達(dá)的基因產(chǎn)物如黑色素瘤等的酪氨酸激酶、gp100、MART腫瘤相關(guān)病原體病毒產(chǎn)物HP、人乳頭狀病毒E6、E7蛋白、SV40T抗原等胚胎性抗原CEA、AFP糖脂和糖蛋白GM2、GD2（黑色素瘤）來自起源組織的分化抗原PSA、淋巴細(xì)胞標(biāo)記（CD10、CD20以及Ig獨(dú)特型）尋找腫瘤特異性抗原腫瘤細(xì)胞cDNA文庫轉(zhuǎn)染表達(dá)相應(yīng)HLA分子的靶細(xì)胞腫瘤細(xì)胞表面分子或純化的HLA分子洗脫肽反向免疫法尋找腫瘤細(xì)胞特異的高表達(dá)分子重組cDNA表達(dá)文庫的血清學(xué)鑒定技術(shù)等蛋白組學(xué)高通量篩選技術(shù)immunologyCell,2000,100:57-70.Cell,2011,44:646-74.傳統(tǒng)觀念腫瘤六大特征無限復(fù)制潛能；自足生長信號；抗生長信號不敏感；逃逸凋亡；持續(xù)血管生成；組織侵襲轉(zhuǎn)移新興觀念腫瘤四大新特征免疫逃逸；促腫瘤炎癥；代謝失常；基因不穩(wěn)定性及變異。immunology腫瘤免疫逃逸是腫瘤的重要特征之一immunology腫瘤免疫逃逸RobertDetal.,Science,2011腫瘤免疫逃逸的基本過程3個(gè)“E”免疫清除免疫平衡免疫逃逸過程序貫或相互獨(dú)立

(JackDBuietal.CurrentOpinioninImmunology,2007)一定條件下可逆(SergioAetal.ImmunologicalReviews,2011)免疫編輯(immunoediting)

腫瘤免疫逃逸機(jī)制(1)immunology腫瘤抗原的免疫原性弱MHC分子表達(dá)異常腫瘤抗原的加工、遞呈障礙腫瘤細(xì)胞表面抗原被封閉共刺激分子及粘附分子表達(dá)下降被動機(jī)制——缺乏激發(fā)免疫應(yīng)答的必需成分腫瘤免疫逃逸機(jī)制(2)immunologyT細(xì)胞的異常消除腫瘤特異性T細(xì)胞誘導(dǎo)免疫抑制功能T細(xì)胞產(chǎn)生引起T細(xì)胞的耐受引起TAA特異性的T細(xì)胞無能抑制DC的分化、成熟TCR及IL-2受體通路異常CD4+/CD8+倒置和Th1/Th2飄移腫瘤細(xì)胞分泌免疫抑制因子FasL高表達(dá)，激活免疫細(xì)胞的凋亡信號途徑膜結(jié)合補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白、黏附分子缺失、癌基因過度表達(dá)等主動機(jī)制——主動建立腫瘤局部免疫抑制網(wǎng)絡(luò)Science2013.342,1432-1433腫瘤免疫治療：

2013年度十大科學(xué)突破之首迷你器官宇宙射線的起源加了咖啡因的克隆微生物與健康關(guān)系密切2013年度十大科學(xué)突破癌癥免疫治療結(jié)構(gòu)生物學(xué)指導(dǎo)疫苗設(shè)計(jì)人為什么要睡覺基因編輯技術(shù)CRISPR鈣鈦礦型太陽能電池腦透明成像3D技術(shù)CLARITY主動免疫被動免疫特異性免疫：腫瘤疫苗、病毒疫苗、DC疫苗等非特異性免疫：BCG、綠膿桿菌制劑等過繼免疫治療：LAK細(xì)胞、TIL細(xì)胞等抗體療法等腫瘤免疫治療的一般分類治療核心：增強(qiáng)抗癌免疫

削弱促癌免疫TrinaJ.Stewart,CancerandMetastasisReviews,2011腫瘤疫苗研究死亡的腫瘤細(xì)胞或裂解產(chǎn)物來激發(fā)特異的免疫反應(yīng)免疫抗原性低、效果差immunology早期基因工程疫苗細(xì)胞因子基因修飾的瘤苗轉(zhuǎn)染共刺激因子的瘤苗腫瘤基因疫苗：黑色素瘤抗原疫苗；CEA疫苗效果改善，但臨床試驗(yàn)效果不如動物實(shí)驗(yàn)?zāi)壳癉C疫苗研究細(xì)胞因子趨化因子immunology活化靜息T細(xì)胞，激發(fā)抗腫瘤免疫制備相對簡單腫瘤抗原修飾的DC疫苗其他因子修飾的DC疫苗III臨床實(shí)驗(yàn)階段，初步的研究表明：GM-CSF修飾的DC疫苗能延長腫瘤患者生存期(JClinOncol.27,3036-3043,2009.)增加MHC-I分子的表達(dá)，可能為抗腫瘤機(jī)制緩解毛細(xì)胞白血病,對癌癥有弱的效應(yīng)IFN-α,-βIFN-β增加MHC-I分子的表達(dá),激活Tc和NK細(xì)胞緩解卵巢癌IL-2使T細(xì)胞活化和增殖,激活NK細(xì)胞緩解腎細(xì)胞癌和黑色素瘤TNF-α

激活巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞減少惡性腹水細(xì)胞因子用于免疫治療immunology非特異性免疫治療激活巨噬細(xì)胞和NK細(xì)胞IFN-α,IFN-β,IFN-γ,IL-2,TNF-α產(chǎn)生干擾素吡喃,多聚I:C激活巨噬細(xì)胞和

NK細(xì)胞(通過細(xì)胞因子)卡介苗,短小棒狀桿菌,胞壁酰二肽immunology細(xì)胞因子合成分子細(xì)菌產(chǎn)品腫瘤免疫治療進(jìn)展immunology腫瘤疫苗研究細(xì)胞因子基因修飾的疫苗轉(zhuǎn)染共刺激因子的腫瘤疫苗DC疫苗在腫瘤免疫治療中的應(yīng)用腫瘤抗原修飾的DC疫苗其它細(xì)胞因子等修飾的DC疫苗過繼免疫治療抗體療法細(xì)胞因子在腫瘤免疫治療中的應(yīng)用靶向溶瘤病毒JX-594重組水痘病毒，選擇性感染腫瘤細(xì)胞，并在EGFR-ras途徑下激活復(fù)制；插入的GM-CSF增強(qiáng)抗癌免疫I期臨床試驗(yàn)顯示JX-594最大耐受劑量為109PFU，主要不良反應(yīng)為高膽紅素血癥（劑量依賴性），病毒可進(jìn)入血液循環(huán)，GM-CSF增加血中中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)Byeong-HoPark,ThelancetOncology,2008II期臨床試驗(yàn)納入30肝癌患者，隨機(jī)分組接受低劑量（14例；108PFU）或高劑量（16例；109PFU）JX-594瘤內(nèi)注射（d1,d15,d19），注射病灶及未注射轉(zhuǎn)移病灶均達(dá)到50%的疾病控制率，兩組中位生存時(shí)間為6.7月v.s.14.1月JeongHeo,NatureMedicine,2013III期臨床試驗(yàn)尚未開展治療實(shí)例-——靶向溶瘤病毒JX-594瘤內(nèi)注射后腫瘤縮小瘤內(nèi)注射后動脈期強(qiáng)化減弱DC疫苗DC疫苗療效有賴于腫瘤特異性抗原的發(fā)現(xiàn)以DC為基礎(chǔ)的免疫治療藥物sipuleucel-T（又稱APC8015）III期臨床試驗(yàn)中延長轉(zhuǎn)移性前列腺癌中位生存期4.1個(gè)月

Kantoff，NewEnglandJournalofMedicine.2010美國FDA于2010-4-29批準(zhǔn)sipuleucel-T用于轉(zhuǎn)移性前列腺癌治療DC疫苗在濾泡性淋巴瘤中顯示出療效Schuster,JournalofClinicalOncology,2009I/II期臨床試驗(yàn)顯示DC疫苗在晚期肝癌患者中有效入組5例晚期肝癌患者AFP+glypican-3+MAGE-1融合蛋白刺激DC無嚴(yán)重毒副反應(yīng)1例患者病情未進(jìn)展FujimasaT,etal.,InternationalJournalofOncology.2012過繼免疫治療ACT過繼輸注腫瘤殺傷細(xì)胞，如CIK、TIL、基因修飾CD8+T細(xì)胞、NK細(xì)胞、B細(xì)胞、γδT細(xì)胞等，增強(qiáng)抗癌免疫II期臨床試驗(yàn)顯示黑色素瘤患者中過繼輸注自身TIL可獲得49%-72%的反應(yīng)率，22%患者達(dá)到完成緩解，該研究納入93位晚期黑色素瘤患者，序貫接受淋巴細(xì)胞刪除性治療——自身TIL輸注+IL-2治療

Rosenberg,ClinicalCancerResearch,2011目前尚無ACT被批準(zhǔn)用于臨床CIK治療減少肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)，但不改善患者預(yù)后入組127位肝癌術(shù)后患者分為CIK-1組(41人)+CIK-2組(43人)+對照組(43人)CIK治療組無瘤生存率高于對照組(P<0.01)三組間總體生存率無顯著差異

DongHui,etal.,DigestiveandLiverDisease.2009CIK治療用于肝癌術(shù)后輔助治療韓國開展的多中心、隨機(jī)、開放的III期臨床試驗(yàn)納入230位肝癌根治術(shù)后患者（包括肝切除、射頻或瘤內(nèi)無水酒精注射）治療組：114人（60周內(nèi)介入16次CIK治療）對照組：112人（無輔助治療）中位無瘤生存期：44月（治療組）v.s.30月（對照組）

JoonHyeokLee,etal.,Gastroenterology，2015無瘤生存曲線總生存曲線多種抗體療法已應(yīng)用于臨床腫瘤治療單克隆抗體與腫瘤抗原、腫瘤相關(guān)信號通路或抑制性受體結(jié)合，通過阻斷與中和、補(bǔ)體活化、激活細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒等作用發(fā)揮抗癌效應(yīng)多種單克隆抗體已被批準(zhǔn)用于臨床治療，其中利妥昔單抗（rituximab）聯(lián)合CHOP化療方案治療非霍奇金淋巴瘤（NHL）顯著提高CHOP化療單用效果CoiffierB,NewEnglandJournalofMedicine,2002MichaelDougan,AnnuRevImmunol.2009利妥昔單抗：美羅華曲妥珠單抗：赫賽丁西妥昔單抗：愛必妥貝伐單抗ChristopherJ.Nirschletal.,ClinCancerRes,2013免疫檢查點(diǎn)及抗體療法單克隆抗體及Ig融合蛋白:抗CTLA-4:ipilimumabtremelimumab抗PD-1:nivolumablambrolizumab,CT-011抗PD-L1:BMS-936559(MDX1105),MEDI4736PD-L2Ig:AMP224LAG-3Ig:IMP321抗CTLA-4抗體：已批準(zhǔn)用于黑色素瘤治療作用機(jī)制阻斷CTLA-4與CD80/86結(jié)合增加T細(xì)胞活化與增殖三期臨床試驗(yàn)成倍延長晚期黑色素瘤患者生存期三年生存率由12.2%提高至20.8%不良反應(yīng)炎癥性疾病肝功能損害美國FDA于2011年3月25日批準(zhǔn)ipilimumab（伊匹單抗）用于治療晚期黑色素瘤抗CTLA-4抗體IraMellmanetal.,Nature,2011抗CTLA-4抗體在晚期肝癌中有一定的效果西班牙納瓦拉大學(xué)開展的一項(xiàng)臨床前研究顯示Tremilimumab（抗CTLA-4抗體）具有抗肝癌、降低病毒滴度及較好的耐受性非對照非盲法II期臨床試驗(yàn)研究納入21位晚期HCV相關(guān)肝癌患者Tremilimumab15mg/kg靜脈注射，每90天1次主要不良反應(yīng)：皮疹及胃腸道反應(yīng)抗癌作用：疾病部分緩解率17.6%，疾病控制率76.4%（RECIST標(biāo)準(zhǔn)）抗病毒作用：顯著降低HCV

病毒滴度

BrunoSangro,JHepatol,2013抗CTLA-4抗體具有一定的抗丙肝病毒作用抗病毒作用：顯著降低HCV病毒滴度

BrunoSangro,JHepatol,2013

抗PD-1及抗PD-L1在腫瘤免疫治療中的應(yīng)用阻斷T淋巴細(xì)胞中PD-1/PD-L1/PD-L2信號通路，活化T細(xì)胞，增強(qiáng)抗腫瘤免疫抗PD-1/PD-L1在多種腫瘤（黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌等）中顯示出良好的效果KimC.Ohaegbulametal.TrendsinMolecularMedicine.2015PD-1信號通路共刺激分子家族（紅色箭頭代表刺激信號；黑色箭頭代表抑制信號）治療策略轉(zhuǎn)變：從刺激抗癌免疫反應(yīng)，轉(zhuǎn)變?yōu)樽钄嘁种芓細(xì)胞活化信號，從而增強(qiáng)抗癌免疫反應(yīng)VABoussiotis,NewEnglandJournalofMedicine,2016PD-1影響T細(xì)胞受體介導(dǎo)的信號通路PD-1與PD-L1的結(jié)合將破壞T細(xì)胞與樹突狀細(xì)胞的穩(wěn)定接觸，從而導(dǎo)致T細(xì)胞激活過程的終止：通過將SHP-2募集至TCR周圍，抑制T細(xì)胞近端激酶的激活，降低ZAP-70的磷酸化及下游信號通路的啟動（A）通過CK2蛋白抑制PI3K-Akt信號通路（B）通過PLC-γ1及Ras激活抑制Ras-MEK-ERK信號通路（C）VABoussiotis,NewEnglandJournalofMedicine,2016PD-1影響T細(xì)胞新陳代謝PD-1通過影響T細(xì)胞新陳代謝抑制T細(xì)胞分化：PD-1抑制T細(xì)胞氧氣消耗，削弱T細(xì)胞進(jìn)行糖酵解及分解谷氨酰胺的能力T細(xì)胞內(nèi)積累大量的多不飽和脂肪酸，后者抑制T細(xì)胞免疫反應(yīng)VABoussiotis,NewEnglandJournalofMedicine,2016

腫瘤提高PD-1配體表達(dá)的機(jī)制腫瘤細(xì)胞本身癌變過程中信號通路的失常導(dǎo)致PD-1配體表達(dá)量上升激活腫瘤微環(huán)境中巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞等表達(dá)PD-1配體VABoussiotis,NewEnglandJournalofMedicine,2016我們發(fā)現(xiàn)肝癌中PD-L1過表達(dá)與腫瘤侵襲性及根治術(shù)后預(yù)后密切相關(guān)Nivolumab副反應(yīng)可控42例進(jìn)展期肝癌患者，75%接受系統(tǒng)治療（68%接受索拉菲尼治療）客觀緩解率（ORR）(Nivolumab組VS.sorafinib組)=19%VS.2%48%病例疾病穩(wěn)定1年生存率(Nivolumab組VS.sorafinib組)=62%VS.30%AnthonyB,etal.,ASCO,2015

抗PD-1抗體(Nivolumab)用于肝癌免疫治療Nivolumab—I/II期非對照臨床試驗(yàn)GaoQetal.,ClinCanRes,2008干擾素——肝癌術(shù)后防復(fù)發(fā)治療干擾素治療使部分HBV及HCV肝硬化患者獲益

Siddharth,NatureMedicine,2013薈萃分析顯示干擾素治療提高HCV相關(guān)肝癌患者術(shù)后無瘤生存率（RFS）及總體生存率（OS），但HBV相關(guān)肝癌患者無獲益

ChenPJ,JournalofViralHepatitis,2013Chen,Pei-Jer報(bào)道干擾素α-2b輔助治療不延長HBV相關(guān)肝癌術(shù)后無瘤生存率（III期臨床試驗(yàn)）分組治療組133例v.s.對照組135例RFS42.2%v.s.48.6%ChenPJ,AnnalsofSurgery,2012干擾素——肝癌術(shù)后防復(fù)發(fā)治療SunHCetal.,JCancerResClinOncol,2006分組治療組118例v.s.對照組118例中位生存時(shí)間63.8v.s.38.8中位無瘤生存時(shí)間31.2v.s.17.7干擾素可能使部分肝癌術(shù)后患者獲益NEnglJMed.2009.361:15IF=51.6miR-26低表達(dá)患者可能從干擾素治療中獲益研究者發(fā)起的前瞻性、隨機(jī)、多中心研究正在開展非特異性主動免疫治療——免疫佐劑免疫佐劑誘導(dǎo)腫瘤相關(guān)炎癥，激活抗癌免疫卡介苗（BCG）治療膀胱癌顯著提高手術(shù)效果JClinOncol.1995咪喹莫特（imiquimod；TLR-7激動劑）用于HPV相關(guān)尖銳濕疣治療，對低級別上皮內(nèi)瘤變及癌前病變有一定的效果NEnglJMed.2008基礎(chǔ)研究顯示綠膿桿菌制劑可促進(jìn)肝癌組織壞死及凋亡，并抑制肝癌生長及轉(zhuǎn)移中華肝膽外科雜志.2009陜西省腫瘤醫(yī)院報(bào)道綠膿桿菌制劑聯(lián)合TACE治療肝癌，有效率優(yōu)于TACE單用（非盲法隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)）現(xiàn)代腫瘤學(xué).2010免疫調(diào)節(jié)劑——胸腺肽胸腺肽：直接抗癌+免疫增強(qiáng)II期RCT研究顯示胸腺肽聯(lián)合TACE治療晚期肝癌患者優(yōu)于TACE單用IL-2、GM-CSF：增強(qiáng)抗癌免疫用于免疫細(xì)胞活化、輔助免疫治療TACE+胸腺肽TACE分組1511反應(yīng)率57.1%45.5%中位生存期110.3周57周RobertG.Gish,HepatologyInternational,2009胸腺肽用于肝癌患者輔助治療實(shí)例病人基本情況及診療經(jīng)過2008-12

肝內(nèi)巨大占位→外院第一次介入2009-02

第一次手術(shù)2009-032009-062009-092009-10

肝內(nèi)復(fù)發(fā)、右腎上腺轉(zhuǎn)移→我院第二次手術(shù)2014-11

肝內(nèi)可疑復(fù)發(fā)，我院行介入2016-11

復(fù)查未見異常病人基本情況：男性，1964年生，江蘇南京人診斷：肝細(xì)胞癌(晚期)、乙肝肝硬化中山醫(yī)院行三次介入診療經(jīng)過—第一次介入2008-12發(fā)現(xiàn)肝左葉10×8cm占位2008-12-15于江蘇省人民醫(yī)院行介入治療平掃期動脈期門脈期2009-1-9介入治療后CT表現(xiàn)診療經(jīng)過—第一次手術(shù)2009-2-2我院行“肝中葉部分切除+膽囊切除術(shù)”術(shù)中探查：術(shù)后病理：腫塊主要位于肝中葉IV段，累及V段及左外葉，緊貼膽囊，與膈肌、胃、結(jié)腸及大網(wǎng)膜粘連腫塊由三個(gè)腫瘤相互融合而成，大小約12×12×8cm，界清，包膜完整其上方IV段有一可疑結(jié)節(jié)，直徑約0.6×0.4cm(肝中葉)肝細(xì)胞肝癌,分化II級,周圍肝組織結(jié)節(jié)性肝硬化,另送灰白組織鏡下為纖維脂肪組織AFP：術(shù)前6115ng/ml；術(shù)后一周1186ng/ml診療經(jīng)過—術(shù)后介入治療12009-3-13AFP127.4ng/ml術(shù)后預(yù)防性介入造影：腹腔動脈→肝左右葉多個(gè)結(jié)節(jié)狀肝瘤染色灶脾動脈胃左動脈肝總動脈肝固有動脈腹腔干造影3.83s，顯示腹腔干主要分支腹腔干造影8.33s，顯示肝臟左右葉多發(fā)結(jié)節(jié)狀腫瘤染色灶（紅色箭頭）2009-6-14AFP143ng/ml造影：肝總動脈→肝左右葉未見明確腫瘤血管染色胃左動脈→原肝左葉結(jié)節(jié)狀碘油沉積腫瘤見染色右腎上腺動脈→右腎上腺結(jié)節(jié)狀腫瘤染色診療經(jīng)過—術(shù)后介入治療2胃左動脈造影顯示肝左葉腫瘤右腎上腺動脈造影顯示右腎上腺腫瘤右側(cè)腎臟診療經(jīng)過—術(shù)后介入治療32009-9-4AFP537ng/ml造影：肝總動脈→肝左葉有一淡片狀腫瘤血管染色肝總動脈造影3.67s造影6.83s，肝左葉淡片狀腫瘤染色2009-10-19三次介入后復(fù)查CT肝左外葉復(fù)發(fā)灶右側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移灶平掃期動脈期門脈期平掃期動脈期門脈期診療經(jīng)過—第二次手術(shù)2009-10-22我院行“右腎上腺腫瘤切除+肝左右葉腫瘤射頻消融術(shù)”左外葉腫瘤呈多結(jié)節(jié)融合，大小約7×6×5cm，界不清術(shù)中B超：右腎上腺一直徑2.5cm質(zhì)硬腫塊

(右腎上腺)轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞肝癌術(shù)中探查：術(shù)后病理：右葉臟面一直徑1cm結(jié)節(jié)右前葉近膈頂處一直徑0.8cm結(jié)節(jié)射頻消融手術(shù)切除AFP：術(shù)前544ng/ml；術(shù)后一周25.1ng/ml胸腺肽治療2009-11開始胸腺肽α1治療1.6mg皮下注射一周兩次目前未見復(fù)發(fā)（第二次術(shù)后無瘤生存7年余）AFP變化情況20ng/ml胸腺肽治療TumorImmuneMicroenvironment

腫瘤免疫微環(huán)境腫瘤微環(huán)境*NCIDictionaryofCancerTerms-TumorMicroenvironment#SandraS.McAllisteretal.,JClinOncol,2010腫瘤細(xì)胞所處的環(huán)境，包括周圍血管、免疫細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等、信號分子及細(xì)胞外基質(zhì)

(ECM)*大多數(shù)人體實(shí)體瘤由新生腫瘤細(xì)胞與周圍細(xì)胞外基質(zhì)、細(xì)胞組成，細(xì)胞成分包括成纖維細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、管周細(xì)胞及免疫細(xì)胞等#免疫微環(huán)境腫瘤局部的免疫系統(tǒng)“雙刃劍”抗癌免疫監(jiān)視V.S.促癌免疫抑制網(wǎng)絡(luò)+促癌炎癥RobertD.Schreiberetal.,Science,2010SergeiI.Grivennikov,taal.,Cell,2010Rosenbergetal.,CurrentOpinioninGenetics&Development.2008抗癌免疫與促癌免疫間的平衡CancerDespiteImmunosurveillance:

ImmunoselectionandImunosubversionZitvogelL,etal.NatureRevImmunol2006;6:715-727前言腫瘤免疫監(jiān)視(Cancerimmunosurveillance)癌發(fā)生的內(nèi)在及外在屏障腫瘤的六大特征腫瘤的第七大特征總結(jié)提綱腫瘤的七大特征自給生長信號(Providetheirowngrowthsignals);無視生長抑制信號(Ignoregrowth-inhibitorysignals);逃避細(xì)胞死亡(Avoidcelldeath);無限增殖(Replicatewithoutlimits);血管生成(Sustainangiogenesis);侵犯周圍組織(Invadetissue);內(nèi)在特征(Cell-intrinsic)逃避免疫監(jiān)視(Avoidimmunosurveillance)外在特征(Cell-extrinsic)能量代謝異常(Deregulatingcellularenergetics)逃避免疫監(jiān)視(Avoidingimmunedestruction)基因不穩(wěn)定及變異(Genomeinstabilityandmutation)促腫瘤炎癥(Tumor-promotinginflammation)腫瘤新特征DouglasHanahanetal.,Cell,2011免疫監(jiān)視——?dú)v史沿革免疫系統(tǒng)能識別并殺傷腫瘤細(xì)胞一個(gè)多世紀(jì)前由PaulEhlrich首次提出

Burnet和Thomas在上世紀(jì)五十年代正式闡述上世紀(jì)七十年代受到質(zhì)疑上世紀(jì)九十年代的一些新發(fā)現(xiàn)重新激起了對免疫監(jiān)視理論的興趣逐漸引出了更為廣泛的定義——免疫編輯(immunoediting)

CD8+

CTLs識別并殺傷間質(zhì)細(xì)胞和/或腫瘤細(xì)胞分泌殺傷性細(xì)胞因子IFNγ免疫監(jiān)視(a)釋放IFNγ,抑制血管生成分泌IL-4抑制新生血管促進(jìn)M1型巨噬細(xì)胞向M2型轉(zhuǎn)化(目前有一定爭議)CD4+Tcells免疫監(jiān)視(b)免疫監(jiān)視(c)以TRAIL及perforin依賴方式殺傷腫瘤細(xì)胞是IFNγ的主要來源之一向T細(xì)胞交叉遞呈抗原IFN-producingkillerdendriticcells(IKDCs)被DC細(xì)胞以多種機(jī)制激活通過多種機(jī)制介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞殺傷NK

cells免疫監(jiān)視(d)Definedcancerimmunosurveillance(e)識別APC細(xì)胞表面與CD1d分子結(jié)合的糖脂(glycolipids)以CD40及IL-12依賴方式分泌IFNγ以TRAIL及perforin依賴方式殺傷腫瘤細(xì)胞NKT

cells免疫監(jiān)視(e)Definedcancerimmunosurveillance(f)腫瘤細(xì)胞直接激活或APC細(xì)胞間接激活分泌多種細(xì)胞因子以NKG2D依賴性方式殺傷腫瘤細(xì)胞γδTcells免疫監(jiān)視(f)Definedcancerimmunosurveillance(g)誘導(dǎo)補(bǔ)體介導(dǎo)殺傷介導(dǎo)ADC效應(yīng)(Antibody-dependentcytotoxicity)Tumor-specificAbsDefinedcancerimmunosurveillance(g)PS:免疫監(jiān)視(h)invariantNKTcells特異性識別DC細(xì)胞遞呈的a-Galcer-CD1d復(fù)合物直接或間接抗腫瘤作用Shinichiroetal.,ClinicalImmunology.2011PS:免疫監(jiān)視(i)M1macrophageRosenbergetal.,CurrentOpinioninGenetics&Development.2008巨噬細(xì)胞根據(jù)細(xì)胞因子分泌不同分為兩個(gè)功能亞群：M1型、M2型M1型：抑制腫瘤M2型：促進(jìn)腫瘤逃避免疫監(jiān)視免疫選擇(Immunoselection)弱免疫原性或無免疫原性腫瘤細(xì)胞“被選擇”與免疫編輯(immunoediting)概念類似免疫逆轉(zhuǎn)(Immunosubversion)抑制免疫反應(yīng)腫瘤細(xì)胞外機(jī)制(Cell-extrinsicmechanisms)與腫瘤的六大內(nèi)在特征相互作用，促進(jìn)免疫逃逸免疫選擇(Immunoselection)腫瘤基因不穩(wěn)定性導(dǎo)致基因多樣性腫瘤內(nèi)部存在亞群的自然選擇同樣適用于免疫治療后的腫瘤生長免疫編輯理論immunoediting腫瘤免疫編輯包含三個(gè)過程Elimination–清除：相當(dāng)于免疫監(jiān)視過程Equilibrium–平衡：免疫系統(tǒng)逐漸“選擇”腫瘤亞群，并使其逐漸具備逃避免疫殺傷能力Escape–逃逸：腫瘤亞群躲避免疫殺傷，并在具有完整免疫力的個(gè)體中不受限制地生長多階段癌發(fā)生過程中腫瘤自身特征與機(jī)體免疫系統(tǒng)間的“交叉對話”(Crosstalk)腫瘤六大自身特征免疫系統(tǒng)“交叉對話”自給生長信號對內(nèi)效應(yīng)-Intrinsic腫瘤細(xì)胞自分泌對外效應(yīng)-Extrinsic(immune-mediated)促進(jìn)TH2分化抑制天然免疫與獲得免疫間對話刺激T細(xì)胞表達(dá)B7-H4，并抑制巨噬細(xì)胞腫瘤內(nèi)在特征對免疫細(xì)胞的影響(a)IL-4,IL-6,IL-10無視生長抑制信號腫瘤內(nèi)在特征對免疫細(xì)胞的影響(b)TGF-β對內(nèi)效應(yīng)-Intrinsic促進(jìn)腫瘤上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化(epithelialtomesenchymaltransition)對外效應(yīng)-Extrinsic(immune-mediated)抑制抗原遞呈抑制T細(xì)胞增殖抑制NK細(xì)胞細(xì)胞毒性激活調(diào)節(jié)性T細(xì)胞對內(nèi)效應(yīng)-Intrinsic上調(diào)抗凋亡蛋白表達(dá)對外效應(yīng)-Extrinsic(immune-mediated)MUC1抑制DC分化、成熟，并誘導(dǎo)調(diào)節(jié)表型分化Survivin誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD95L，介導(dǎo)T細(xì)胞凋亡逃避凋亡腫瘤內(nèi)在特征對免疫細(xì)胞的影響(c)BCL-2,MUC1,Survivin對內(nèi)效應(yīng)-Intrinsic使APAF1失活上調(diào)IAPs表達(dá)對外效應(yīng)-Extrinsic(immune-mediated)缺乏凋亡酶，影響免疫細(xì)胞介導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞殺傷逃避凋亡腫瘤內(nèi)在特征對免疫細(xì)胞的影響(c)APAF1(apoptotic-protease-activatingfactor1),IAPs(inhibitor-of-apoptosisproteins)對內(nèi)效應(yīng)-Intrinsic維持端粒長度維持增殖潛能對內(nèi)效應(yīng)-Extrinsic(immune-mediated)腫瘤細(xì)胞喪失免疫原性無限增殖潛能腫瘤內(nèi)在特征對免疫細(xì)胞的影響(d)Mutatedp53,TERT(Telomerasereversetranscriptase)對內(nèi)效應(yīng)-Intrinsic腫瘤細(xì)胞高表達(dá)，促進(jìn)生長對外效應(yīng)-Extrinsic(immune-mediated)抑制T細(xì)胞活化及殺傷促進(jìn)TH2反應(yīng)抑制DC細(xì)胞中NF-kB活化血管生成腫瘤內(nèi)在特征對免疫細(xì)胞的影響(e)VEGF,COX2內(nèi)在-Intrinsic腫瘤細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞分泌促進(jìn)腫瘤介導(dǎo)的血管生成、侵襲及轉(zhuǎn)移病灶形成外在-Extrinsic(immune-mediated)誘導(dǎo)CD25分裂活化TGF-β促進(jìn)ICAM1及ICAM2降解組織侵犯及轉(zhuǎn)移腫瘤內(nèi)在特征對免疫細(xì)胞的影響(f)基質(zhì)金屬蛋白酶-MMPs(matrixmetalloproteinase)腫瘤第七大特征腫瘤免疫逃逸腫瘤失去免疫原性，或失去對免疫效應(yīng)的敏感性腫瘤免疫逃逸機(jī)制(a)腫瘤募集髓系抑制細(xì)胞(MSCs)，并抑制其向成熟DCs分化MSCs通過

精氨酸酶1(ARG1)或NO合成酶2(NOS2)抑制腫瘤特異性T細(xì)胞反應(yīng)腫瘤免疫逃逸機(jī)制(b)CTLA4介導(dǎo)DC細(xì)胞表達(dá)免疫抑制因子IDOIDO導(dǎo)致CD8+T淋巴細(xì)胞增殖減弱、CD+T淋巴細(xì)胞凋亡增加腫瘤免疫逃逸機(jī)制(c)pDCs導(dǎo)致CD8+T淋巴細(xì)胞失能、誘導(dǎo)CD4+T淋巴細(xì)胞向TH2方向分化腫瘤免疫逃逸機(jī)制(d)非成熟DC刺激T淋巴細(xì)胞，以IL-10依賴或非依賴方式誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞失能腫瘤免疫逃逸機(jī)制(e)腫瘤細(xì)胞表達(dá)B7-H1(和B7-H4)直接誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡(由IL-10或CD95介導(dǎo))腫瘤免疫逃逸機(jī)制(f)NKT細(xì)胞表達(dá)IL-13,抑制殺傷細(xì)胞活性IL-13活化MSCs分泌TGFβ,后者抑制殺傷細(xì)胞活性腫瘤免疫逃逸機(jī)制(g)血管淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的血管生成作用，促進(jìn)腫瘤生長腫瘤免疫逃逸機(jī)制(h)PS:腫瘤免疫逃逸機(jī)制(i)CD4+Cells:Th1V.S.Th2/Th17/Treg幼稚型CD4+T淋巴細(xì)胞向Th2/Th17/Treg分化，促進(jìn)腫瘤進(jìn)展Rosenbergetal.,CurrentOpinioninGenetics&Development.2008FoxP3+Tregulatory(Treg)cells調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg細(xì)胞)向腫瘤內(nèi)募集間接或直接抑制抗腫瘤免疫反應(yīng)，促進(jìn)腫瘤進(jìn)展EthanM.Shevachetal.,Immunity.2009PS:腫瘤免疫逃逸機(jī)制(j)Myeloid-DerivedSuppressorCells(MDSC)由一群異質(zhì)性髓系細(xì)胞構(gòu)成通過多種機(jī)制抑制抗腫瘤免疫反應(yīng)精氨酸酶活性氧自由基(ROS)胱氨酸清除誘導(dǎo)Treg細(xì)胞Rosenbergetal.,TheJournalofImmunology.2009MDSC與巨噬細(xì)胞間交叉對話：促進(jìn)巨噬細(xì)胞向M2型轉(zhuǎn)化，從而促進(jìn)腫瘤進(jìn)展Rosenbergetal.,SeminarsinCancerBiology.2012MDSCandMacrophageMDSC與DC細(xì)胞間交叉對話：影響DC細(xì)胞功能，促進(jìn)腫瘤進(jìn)展Rosenbergetal.,SeminarsinCancerBiology.2012MDSCandDCPS:腫瘤免疫逃逸機(jī)制(k)腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞的六大特征通過多種機(jī)制促進(jìn)腫瘤進(jìn)展TumorassociatedMacrophage(TAM)Qianetal.,Cell.2010PS:腫瘤免疫逃逸機(jī)制(l)TumorassociatedNeutrophil腫瘤相關(guān)中性粒細(xì)胞在腫瘤發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移灶形成等諸多環(huán)節(jié)中發(fā)揮促癌作用AlyssaD.Gregoryetal.,CancerRes.2011PS:腫瘤免疫逃逸機(jī)制(m)BregCells以分泌IL-10為特征IL-10與多種共刺激分子共同促進(jìn)Treg細(xì)胞分化及維持抑制細(xì)胞毒性CD8+T淋巴細(xì)胞ClaudiaMaurietal.,AnnuRevImmunol.2012SatoshiInoueetal.,CancerRes.2006PS:腫瘤免疫逃逸機(jī)制(n)腫瘤募集肥