診斷學(xué)課件：第一篇 常見癥狀 呼吸困難

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常見癥狀Case患者，男，71歲?，F(xiàn)病史：患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)憋喘，嚴(yán)重時(shí)難以平臥，伴大汗淋漓，并咳粉紅色泡沫樣痰。無胸痛，無肩背部放射痛，無心慌，無意不清，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予“呋塞米、喘定”等藥物治療，癥狀緩解不明顯。既往史：有“高血壓病”病史6年，血壓最高達(dá)220/100mmHg，未規(guī)律治療。QuestionWhat’swrongwithhim？查體：T36.6℃P120次/分R30次/分BP192/87mmHg；身高173cm體重80kg疼痛評分0分營養(yǎng)評分3分DVT評分2分意識清醒，半臥位，憋喘貌，頸靜脈無怒張；雙肺滿布干濕羅音；心率120次/分，心律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；肝、脾未觸及腫大；雙下肢無浮腫。

呼吸困難（dyspnea）【教學(xué)目標(biāo)】理解呼吸困難的病因、發(fā)生機(jī)制。學(xué)會辨別不同病因呼吸困難的臨床特點(diǎn)?！窘虒W(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)】重點(diǎn)：不同病因呼吸困難的臨床特點(diǎn)。難點(diǎn)：不同病因呼吸困難的發(fā)生機(jī)制。患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀上呼吸運(yùn)動用力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)：呼吸頻率、深度、節(jié)律改變張口呼吸、端坐呼吸紫紺輔助呼吸肌參加活動一、呼吸困難概念肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液性呼吸困難空氣（氧）肺心血二、病因分類

通氣--換氣障礙O2

和（或）CO2氣道阻塞肺部疾病胸廓疾病神經(jīng)、肌肉疾病膈肌運(yùn)動障礙

（一）呼吸系統(tǒng)疾病各種原因?qū)е碌男牧λソ撸ǘ┭h(huán)系統(tǒng)疾病呼吸中樞功能障礙:腦出血、腦外傷、腦炎、腦膜炎等。精神因素：癔病---神經(jīng)官能癥（三）神經(jīng)精神因素1、代謝性疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒

2、各種中毒：嗎啡類藥物、有機(jī)磷

農(nóng)藥、氰化物、亞硝酸鹽等。3、氣體：急性CO中毒等。（五）血液?。褐囟蓉氀龋ㄋ模┲卸救?、發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液性呼吸困難(一)肺源性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙缺O(jiān)2和（或）CO2↑

吸氣性呼吸困難：吸氣費(fèi)力，三凹征；見于喉部、氣管等上呼吸道狹窄與梗阻。肺源性呼吸困難臨床分類呼氣性呼吸困難：呼氣困難，呼氣時(shí)間延長，伴有哮鳴音；見于慢支、肺氣腫、支氣管哮喘等所致的小支氣管痙攣和（或）肺泡彈性減弱等?；旌闲院粑щy：吸氣呼氣均費(fèi)力，可伴有病理性呼吸音；見于重癥肺炎、彌漫性肺間質(zhì)病變、大量胸腔積液等所致肺呼吸面積減少，換氣功能障礙。胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙三凹征(threedepressionsign)左心衰竭呼吸困難機(jī)制

肺淤血?dú)怏w彌散功能↓肺泡張力↑刺激牽張感受器，反射性興奮呼吸中樞；肺泡彈性↓肺活量↓肺循環(huán)壓力↑反射性刺激呼吸中樞

（二）心源性呼吸困難

(左、右心衰所致)

有引起左心衰的基礎(chǔ)病因活動時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)緩解或減輕仰臥時(shí)明顯，坐位時(shí)減輕（強(qiáng)迫體位，端坐呼吸）4.夜間陣發(fā)性呼吸困難左心衰竭呼吸困難特點(diǎn)

定義：夜間睡眠中突感胸悶氣急、被迫坐起，驚恐不安，數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解；重癥可見端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、咳漿液性粉紅色泡沫痰。

夜間陣發(fā)性呼吸困難

（心源性哮喘，cardiacasthma）夜間陣發(fā)性呼吸困難1.迷走神經(jīng)↑冠狀動脈收縮2.回心血量↑肺淤血加重心肌供血↓心功↓機(jī)制：3.小支氣管收縮肺泡通氣量↓4.呼吸中樞敏感性↓缺氧明顯時(shí)刺激呼吸中樞作出應(yīng)答反應(yīng)右心房和上腔靜脈壓↑刺激壓力感受器

反射性興奮呼吸中樞血氧含量↓,酸性代謝產(chǎn)物堆積刺激呼吸中樞淤血性肝大、胸水、腹水呼吸運(yùn)動受限

肺交換面積減少

右心衰竭呼吸困難(體循環(huán)淤血)

常見于：慢性肺心病、風(fēng)濕性心臟病等

機(jī)制:（三）中毒性呼吸困難

呼吸抑制呼吸節(jié)律異常鎮(zhèn)靜類藥物中毒

急性感染呼吸快速深大呼吸

酸中毒呼吸（Kussmaul呼吸）

機(jī)制:血中酸性代謝產(chǎn)物↑，刺激頸動脈竇、主動脈體,或直接興奮呼吸中樞.特點(diǎn):呼吸深長而規(guī)則，常伴鼾聲常見疾病:尿毒癥、糖尿病酮癥等。酸中毒性大呼吸顱壓↑，腦供血↓刺激呼吸中樞呼吸深慢

（比奧式，雙吸氣…）深淺節(jié)律異常

常見于：重癥顱腦疾患,如腦出血、腦外傷、腦膜炎、腦腫瘤等.精神心理因素呼吸困難，呼吸快淺，嘆息樣過度通氣呼堿，手足搐搦（四）神經(jīng)精神性呼吸困難

機(jī)制：

貧血RBC攜O2量↓，血氧含量↓呼吸淺、大出血、休克缺氧、BP↓刺激呼中樞呼吸↑常見于：重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等。（五）血液病1.發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音：支氣管哮喘、心源性哮喘；大面積肺栓塞等。2.伴發(fā)熱：感染性疾病，肺炎、肺膿腫、胸膜炎等。3.伴胸痛：肺、胸膜疾病，大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸等。4.伴咳嗽咳痰：支氣管、肺感染性疾病，慢支、支擴(kuò)、肺腫，咳粉紅色泡沫痰見于急性左心衰

5.伴意識障礙：全身或代謝性疾病四、伴隨癥狀五、問診要點(diǎn)

1．呼吸困難發(fā)生的誘因：包括有無引起呼吸困難的基礎(chǔ)病因和直接誘因，如心、肺疾病、腎病、代謝性疾病病史和有無藥物、毒物攝入史。2．呼吸困難發(fā)生的快與慢：詢問起病是突然發(fā)生、緩慢發(fā)生、還是漸進(jìn)發(fā)生或者有明顯的時(shí)間性。3．呼吸困難與活動、體位的關(guān)系：如左心衰竭引起的呼吸困難。4．伴隨癥狀如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。Case患者，男，71歲?，F(xiàn)病史：患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)憋喘，嚴(yán)重時(shí)難以平臥，伴大汗淋漓，并咳粉紅色泡沫樣痰，無胸痛，無肩背部放射痛，無心慌，無意識不清，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予“呋塞