2023急性心梗癥狀與治療認(rèn)知水平對(duì)急診冠脈介入治療決策影響(全文)

2023急性心梗癥狀與治療認(rèn)知水平對(duì)急診冠脈介入治療決策影響（全文）急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)是冠心病(coronaryheartdisease，CHD)是最為嚴(yán)重的心血管急癥，急診冠脈介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）再灌注治療是AMI最有效的治療措施，我國(guó)與國(guó)外多個(gè)AMI診治管理指南[1-3]均強(qiáng)調(diào)AMI治療策略是盡早實(shí)施包括PCI等再灌注治療，最好在發(fā)病后2h，尤其是1h以?xún)?nèi)（俗稱(chēng)“黃金時(shí)間”），能夠較大程度地挽救瀕死心肌，因此，PCI治療療效有嚴(yán)格的時(shí)間依賴(lài)性。2020年中國(guó)大陸冠心病介入治療注冊(cè)數(shù)據(jù)[4]顯示急性ST抬高性心梗（STEMI）患者中，實(shí)施急診直接PCI治療30%左右，足以說(shuō)明我國(guó)AMI患者早期再灌注治療嚴(yán)重不足，這個(gè)問(wèn)題涉及到整個(gè)AMI救治體系，患者對(duì)AMI認(rèn)知不足是其重要原因之一。2006年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)[5]呼吁加強(qiáng)對(duì)患者健康教育，減少急性冠脈綜合征和中風(fēng)患者尋求治療的延遲，而近期ERICSSONM等研究[6]顯示對(duì)AMI癥狀的誤解，延遲AMI患者就醫(yī)行為。長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)患者及其家屬對(duì)AMI發(fā)生主要機(jī)制、臨床癥狀、就醫(yī)與搶救治療措施缺乏了解，影響就醫(yī)決策和就醫(yī)后治療決策，從而直接影響早期PCI的實(shí)施。目前，國(guó)內(nèi)外AMI急診PCI延遲或決策的研究[6-8]主要集中于就醫(yī)時(shí)間、院內(nèi)診斷、醫(yī)療條件等相關(guān)因素，探討患者AMI臨床癥狀與治療的認(rèn)知水平影響急診PCI決策的研究尚為空白。本研究旨在了解AMI患者有關(guān)AMI臨床癥狀和治療方法等相關(guān)知識(shí)的知曉水平，并探討其對(duì)患者急診PCI決策的影響。1.研究對(duì)象1.1研究對(duì)象選取與分組1.1.1.AMI患者：連續(xù)收集2021年7月—12月我科AMI住院患者，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），其診斷符合2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]和急性冠脈綜合征急診快速診治指南NSTEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。共對(duì)例AMI患者進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷，其中有效問(wèn)卷169例（94.4%）,10例因擔(dān)心隱私泄露等原因，不能完成整體問(wèn)卷調(diào)查而剔除，有效問(wèn)卷病例169例納入分析。本研究經(jīng)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均已簽署知情同意書(shū)。1.1.2.分組：根據(jù)是否進(jìn)行急診PCI分為2組：急診PCI組、非急診PCI組。急診PCI判斷標(biāo)準(zhǔn)[11，12]:1)早期急診PCI：出現(xiàn)癥狀發(fā)作＜12小時(shí)（I類(lèi)推薦）；2)晚期急診PCI：癥狀出現(xiàn)12小時(shí)~48小時(shí)患者，且存在持續(xù)缺血性癥狀或體征（IIa推薦）。1.1.3.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病后病例資料（如：心電圖、肌鈣蛋白等資料）欠缺；（2）急診接受靜脈溶栓；(3)經(jīng)濟(jì)困難或邊遠(yuǎn)山區(qū)轉(zhuǎn)運(yùn)致有條件進(jìn)行PCI醫(yī)院大于6小時(shí)；（4）合并嚴(yán)重心衰、心源性休克；合并嚴(yán)重肝腎功能不全、呼吸衰竭、嚴(yán)重腦器質(zhì)性疾病、癡呆和精神障礙等其他嚴(yán)重疾?。唬?）不愿意配合本問(wèn)卷調(diào)查。研究方法2.1問(wèn)卷調(diào)查與資料收集本研究采用自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容如下（詳見(jiàn)附表1）：2.1.1一般資料調(diào)查：主要包括社會(huì)人口學(xué)特征（性別、年齡、每月家庭收入、受教育程度、醫(yī)療保險(xiǎn)和居住狀況等）、既往史（高血壓、糖尿病、高血脂、心肌梗死及其他基礎(chǔ)病史）、親戚、朋友AMI病史、是否接受過(guò)AMI相關(guān)宣傳教育及癥狀發(fā)生到醫(yī)院就診時(shí)間等。院前就診延遲判斷[13]是指AMI癥狀或體征出現(xiàn)到醫(yī)院或急診室就診時(shí)間超過(guò)12小時(shí)。2.1.2AMI主要臨床癥狀認(rèn)知判斷：參考急性心肌梗死發(fā)病癥狀的認(rèn)知問(wèn)卷與行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(BRFSS)修訂：納入5個(gè)AMI主要發(fā)病癥狀：胸部突然疼痛或不適；下頜部、頸部或背部突然疼痛或不適；手臂或肩部突然疼痛或不適；虛弱頭暈或突然暈厥；氣短或呼吸困難。每項(xiàng)三個(gè)選項(xiàng)：“是，否，我不確定”。答“是”個(gè)數(shù)越多，患者對(duì)AMI發(fā)病癥狀了解程度越好。2.1.3AMI發(fā)作時(shí)第一反應(yīng)及AMI治療方法認(rèn)知調(diào)查：調(diào)查項(xiàng)目?jī)?nèi)容參照BRFSS修訂?；颊逜MI發(fā)作時(shí)第一反應(yīng)調(diào)查：7項(xiàng)行動(dòng)中選擇一項(xiàng)，如果他或她有AMI癥狀，他或她將首先采取的行動(dòng),如：“請(qǐng)求某人送他/她去醫(yī)院”、“呼叫120急救車(chē)”、“打電話(huà)給家人以尋求建議”、“聯(lián)系就近醫(yī)院醫(yī)生以尋求建議”、“服用硝酸甘油或救心丸或阿司匹林等藥物待癥狀消失”、“做其他事情”或“他或她不知道如何做”中選擇一個(gè)答案。2.1.4AMI治療方法認(rèn)知調(diào)查：急性心肌梗死的治療方法包括以下4項(xiàng)：“就地休息”、“含服硝酸甘油或速效救心丸”、“靜脈溶栓治療”、“PCI治療”。每項(xiàng)三個(gè)選項(xiàng)：“是，否，我不確定”。答“是”個(gè)數(shù)越多，患者對(duì)冠心病治療知識(shí)了解越好。2.1.5調(diào)查過(guò)程患者入院后3天內(nèi)床旁進(jìn)行調(diào)查，先介紹有關(guān)問(wèn)卷采集的目的、內(nèi)容等，征求患者同意與配合。調(diào)查完成后，收回問(wèn)卷并及時(shí)整理、錄入資料庫(kù)。3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法SPSS25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X±S）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素Logistic回歸分析影響AMI患者急診PCI治療決策的因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。4.研究結(jié)果4.1AMI患者一般臨床資料及住院延遲時(shí)間本研究169例患者中，男121例，女48例，平均年齡62.529.57歲；STEMI73例，NSTEMI96例。其中急診PCI組57例，非急診PCI組112例，急診PCI僅占本研究患者33.73%。急診PCI組接受健康教育比例顯著高于非急診PCI組（71.9%VS8.9%，P<0.001），院前就診延遲比例顯著低于非急診PCI組（15.8%VS67.9%，P<0.05）。兩組在性別、年齡、每月家庭收入、受教育程度、醫(yī)療保險(xiǎn)、居住狀況及既往史（高血壓、糖尿病、高血脂、心肌梗死及其他基礎(chǔ)病史）、親戚、朋友AMI病史等指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。4.2AMI患者對(duì)AMI發(fā)病癥狀知曉狀況169例AMI患者對(duì)AMI發(fā)病癥狀平均知曉個(gè)數(shù)為1.791.62個(gè)；其中88.1%患者識(shí)別出至少一種癥狀，21.9%不知曉任何一種癥狀；僅6.5%的患者能夠識(shí)別出全部6種癥狀。1顯示與非急診PCI組比較，急診PCI組患者知曉胸部突然疼痛或不適、突發(fā)氣促或呼吸困難是AMI發(fā)病癥狀的比例顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余5個(gè)癥狀知曉率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1：兩組間患者對(duì)AMI發(fā)病癥狀的知曉狀況比較4.3AMI癥狀發(fā)作時(shí)第一反應(yīng)及AMI治療方法的知曉狀況169例AMI患者對(duì)AMI發(fā)病時(shí)作出的第一反應(yīng)：聯(lián)系社區(qū)醫(yī)生以尋求建議33.7%、呼叫120急救車(chē)26.6%、聯(lián)系親屬以尋求建議24.3%、服用硝酸甘油等藥物待癥狀消失19.5%、不知如何去做11.2%和請(qǐng)求別人帶自己去醫(yī)院1.8%。知曉治療方法知曉率為含服硝酸甘油或速效救心丸74.6%、PCI治療37.3%、就地休息36.1%、不知道27.2%和靜脈溶栓治8.9%。表2、3顯示與非急診PCI組比較，急診PCI組患者第一反應(yīng)在呼叫急救車(chē)和聯(lián)系社區(qū)醫(yī)生以尋求建議比例顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；急診PCI組患者知曉PCI治療是AMI治療方法的比例顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），不知道AMI治療方法比例顯著減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），。2：兩組間AMI癥狀發(fā)作時(shí)的第一反應(yīng)的知曉狀況比較表3：兩組間AMI治療方法的知曉狀況比較4.4影響AMI患者急診PCI治療多因素logistic回歸分析以是否急診PCI治療為因變量（未行=0，已行=1），將上述單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明知曉AMI發(fā)作時(shí)會(huì)出現(xiàn)突然氣短或呼吸困難的癥狀、癥狀發(fā)作時(shí)呼叫120急救車(chē)第一反應(yīng)、癥狀發(fā)作時(shí)聯(lián)系社區(qū)醫(yī)生尋求建議的反應(yīng)和知曉PCI介入治療是AMI患者行PCI決策的獨(dú)立影響因素，見(jiàn)表5。表5：影響AMI患者選擇行急診PCI治療多因素logistic回歸分析5.討論急診PCI是AMI治療最有效的搶救方法，國(guó)內(nèi)外AMI診治權(quán)威管理指南[1-3]均予以I類(lèi)推薦。AMI患者急診PCI能否實(shí)施，不僅取決于就診醫(yī)院設(shè)備條件、臨床醫(yī)生診治水平、轉(zhuǎn)運(yùn)距離和患者經(jīng)濟(jì)條件，因醫(yī)療政策與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理的要求，還需要征求患者的知情同意。長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)AMI患者是否同意急診PCI，與患者對(duì)冠心病基礎(chǔ)防治知識(shí)、AMI發(fā)病癥狀及其治療的知識(shí)認(rèn)知水平相關(guān)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)AMI患者僅有33.73%接受急診PCI治療，進(jìn)一步說(shuō)明我國(guó)AMI治療現(xiàn)狀不樂(lè)觀，患者接受急診PCI治療比例過(guò)于偏低。本研究入選病例剔除標(biāo)準(zhǔn)已排除醫(yī)療條件、轉(zhuǎn)運(yùn)與經(jīng)濟(jì)等因素，說(shuō)明AMI患者接受急診PCI治療偏低的原因，主要在于患者的自身因素。本研究結(jié)果顯示在總納入5個(gè)發(fā)作癥狀中，169例AMI患者對(duì)AMI發(fā)病癥狀的平均知曉個(gè)數(shù)不足2個(gè)，竟然有21.9%患者不知曉任何一種癥狀，高于國(guó)內(nèi)外其他地區(qū)的相關(guān)研究，如上海地區(qū)18.0%[15]、北京地區(qū)15.0%[16]、澳大利亞4.1%[17]及美國(guó)3.1%[18]等。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受急診PCI組患者對(duì)AMI主要臨床癥狀中胸部突然疼痛或不適、突然氣促或呼吸困難知曉率高于非接受急診PCI組患者，雖然其他癥狀知曉率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，也能說(shuō)明接受急診PCI組患者對(duì)AMI臨床癥狀更有了解。本研究結(jié)果顯示AMI患者在癥狀發(fā)作時(shí)的第一反應(yīng)最多為聯(lián)系社區(qū)醫(yī)生以尋求建議，可能因?yàn)榻谏鐓^(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)制推廣，習(xí)慣聽(tīng)從醫(yī)生的建議，進(jìn)行下一步處理[19]。呼叫120急救車(chē)比例為26.6%，遠(yuǎn)低于國(guó)外相關(guān)研究（67.0-86.8%）[19-21]，這差異可能是國(guó)內(nèi)與國(guó)外醫(yī)療體系與就醫(yī)習(xí)慣相關(guān)。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)接受急診PCI組患者第一反應(yīng)在呼叫120、聯(lián)系社區(qū)醫(yī)生以尋求建議比例顯著高于非急診PCI組，說(shuō)明接受急診PCI組患者更趨于尋求醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員救助。本研究患者知曉急診PCI是AMI有效治療比例僅為37.3%，非接受急診PCI患者知曉AMI有效治療率顯著低于急診PCI組，說(shuō)明國(guó)內(nèi)亟需AMI治療方法相關(guān)知識(shí)的宣傳與教育。多因素Logistic回歸分析結(jié)果進(jìn)一步表明，患者正確識(shí)別AMI臨床癥狀、AMI發(fā)生時(shí)第一反應(yīng)為呼叫120急救車(chē)及知曉AMI優(yōu)選治療方法為PCI的水平嚴(yán)重低下，國(guó)內(nèi)亟需加強(qiáng)對(duì)普通人群特別是冠心病高危人群健康管理與相關(guān)知識(shí)的宣傳和教育。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)急診PCI組接受健康教育比例顯著高于非急診PCI組，就醫(yī)時(shí)間延遲比例顯著低于非急診PCI組，進(jìn)一步說(shuō)明對(duì)AMI主要癥狀、治療方法與AMI發(fā)生時(shí)如何反應(yīng)等相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平，影響AMI患者就醫(yī)時(shí)間和急診PCI治療的決策；也說(shuō)明廣泛開(kāi)展冠心病健康教育，有助于AMI患者及時(shí)就醫(yī)和急診PCI治療的及