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2022運(yùn)動(dòng)療法在女性盆底康復(fù)中的應(yīng)用(全文)摘要盆底功能障礙性疾病(PFD)是中老年女性的常見(jiàn)病,盆底肌訓(xùn)練(PFMT)是其主要的康復(fù)手段。但近年很多學(xué)者也提出了一些其他的運(yùn)動(dòng)方案,并提倡用來(lái)預(yù)防和治療PFD,如何提高盆底康復(fù)的效果也逐漸成為近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。運(yùn)動(dòng)療法在運(yùn)動(dòng)損傷領(lǐng)域具有廣泛的應(yīng)用,指利用自身重量、徒手或器械,通過(guò)某些或某種形式運(yùn)動(dòng),促進(jìn)肌肉功能恢復(fù)的訓(xùn)練方法。運(yùn)動(dòng)療法在盆底康復(fù)領(lǐng)域的應(yīng)用,主要包括直接盆底肌運(yùn)動(dòng)、間接盆底肌運(yùn)動(dòng)、組合式或整體式運(yùn)動(dòng)、體態(tài)調(diào)整及適當(dāng)?shù)娜粘sw力活動(dòng)等方法。但目前的臨床研究有限,需要更多的研究證實(shí)運(yùn)動(dòng)療法的有效性。本文旨在綜述與女性PFD相關(guān)的運(yùn)動(dòng)療法,總結(jié)盆底運(yùn)動(dòng)療法的具體方法及運(yùn)動(dòng)負(fù)荷,為女性盆底康復(fù)提供參考依據(jù)。盆底功能障礙性疾?。╬elvicfloordysfunction,PFD)是女性常見(jiàn)的慢性疾病之一,主要因盆底支持組織或結(jié)構(gòu)退化、損傷等導(dǎo)致,表現(xiàn)為盆腔器官脫垂、尿失禁、便失禁、性功能障礙、慢性盆腔痛等。我國(guó)最新的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,女性尿失禁的患病率達(dá)30.9%[1],性功能障礙的患病率約為29.7%[2],癥狀性盆腔器官脫垂的發(fā)病率為9.6%[3]。PFD發(fā)病率高且通常是多種癥狀并存,不但嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量,也帶來(lái)了沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。盆底康復(fù)包括盆底肌訓(xùn)練(pelvicfloormuscletraining,PFMT),且在PFD的預(yù)防和治療中占據(jù)重要地位[1]。但目前PFMT尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),如訓(xùn)練方式、頻次及時(shí)間,有關(guān)其療效的文獻(xiàn)報(bào)道也褒貶不一;且由于盆底肌所處部位的特殊性及抽象性,精準(zhǔn)有效地直接鍛煉盆底?。òá耦?lèi)肌和Ⅱ類(lèi)?。┑碾y度大,訓(xùn)練技巧較難把握。因而近年來(lái),國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家一直在探索更加方便有效的盆底康復(fù)方法。運(yùn)動(dòng)療法作為促進(jìn)損傷肌肉康復(fù)的一種手段,在運(yùn)動(dòng)損傷領(lǐng)域具有廣泛的應(yīng)用,其是利用自身重量、徒手或器械,通過(guò)某些或某種形式的運(yùn)動(dòng),促進(jìn)肌肉功能恢復(fù)的訓(xùn)練方法。本文綜合文獻(xiàn),提出“盆底運(yùn)動(dòng)療法”的概念,盆底運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)包括主動(dòng)的盆底肌的鍛煉,即大家所熟悉的PFMT或Kegel運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法,此外,還應(yīng)通過(guò)間接盆底肌運(yùn)動(dòng)、組合式或整體式運(yùn)動(dòng)、體態(tài)調(diào)整及適當(dāng)?shù)娜粘sw力活動(dòng)(physicalactivity,PA)等方法來(lái)使盆底肌得到更有效的鍛煉,強(qiáng)調(diào)整體與局部、主動(dòng)與被動(dòng)的結(jié)合,同時(shí)還應(yīng)個(gè)體化設(shè)計(jì)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量,通過(guò)科學(xué)的方法達(dá)到最佳和長(zhǎng)期有效的治療效果。一、盆底運(yùn)動(dòng)療法盆底運(yùn)動(dòng)療法指通過(guò)運(yùn)動(dòng)方法使盆底支持結(jié)構(gòu)得到鍛煉,包括直接盆底肌運(yùn)動(dòng)、間接盆底肌運(yùn)動(dòng)、組合式或整體式運(yùn)動(dòng)、體態(tài)調(diào)整及適當(dāng)PA等。直接盆底肌運(yùn)動(dòng):直接盆底肌運(yùn)動(dòng)是指直接調(diào)動(dòng)盆底肌,通過(guò)主動(dòng)收縮和放松盆底肌達(dá)到鍛煉的目的,即臨床上常用的PFMT。許多研究發(fā)現(xiàn),PFMT可通過(guò)增強(qiáng)盆底肌的本體感覺(jué)和彈性,使盆底肌的協(xié)調(diào)性增加、肌力增加、肌肉張力正?;瑥亩鴮?duì)尿失禁、盆腔疼痛、性功能障礙等起到治療作用[4]。美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)(AmercianCollegeofPhysicians)高度推薦PFMT作為女性壓力性尿失禁的一線(xiàn)治療方案,認(rèn)為PFMT可以改善盆底肌力和盆底自主性控制的能力,在腹壓升高時(shí)盆底支撐力可相應(yīng)提高,從而防止尿失禁[5]。PFMT在壓力性尿失禁和混合性尿失禁的治療中具有1A級(jí)證據(jù)[6]。PFMT也是輕中度盆腔器官脫垂的保守治療方案之一,PFMT可以通過(guò)增強(qiáng)盆底肌力量水平提高對(duì)盆腔器官的保護(hù)力度[7],在腹壓升高前或升高時(shí),通過(guò)收縮盆底肌,可以有效支撐盆腔器官在正常的解剖位置[2];研究表明,有癥狀的輕度盆腔器官脫垂患者可以從PFMT中獲益,可減少膀胱脫垂相關(guān)的壓力性尿失禁、尿急、便失禁和陰道腫物感[8],但不能逆轉(zhuǎn)嚴(yán)重的盆腔器官脫垂。鑒于PFMT的諸多優(yōu)點(diǎn),B?[9]建議,應(yīng)將PFMT作為女性日常鍛煉的一部分。目前,Kegel運(yùn)動(dòng)Knack方法是直接PFMT的主要方法。(1)Kegel運(yùn)動(dòng):盆底肌的鍛煉康復(fù)治療最早由美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生Kegel1948年提出[10],因此“盆底肌訓(xùn)練(PFMT)”也經(jīng)常被稱(chēng)為“Kegelexercises(凱格爾運(yùn)動(dòng))”。Kegel運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練方法是在膀胱不充盈的情況下,保持其他部位如臀肌、腹肌的放松,選擇跪臥位、仰臥位、站立位、坐立位等任何體位,盡可能分別收縮肛門(mén)括約肌、陰道括約肌和尿道括約肌,當(dāng)在某種體位下盆底肌收縮的感覺(jué)最明顯時(shí),則選擇該體位作為鍛煉的最佳體位。Kegel指出該方法可以重塑及恢復(fù)盆底功能,在分娩或手術(shù)后越早開(kāi)始鍛煉,恢復(fù)的時(shí)間周期就越短,是PFD物理干預(yù)的“核心與金標(biāo)準(zhǔn)”,需要對(duì)女性進(jìn)行宣教。在保證盆底肌被準(zhǔn)確使用之后,循序漸進(jìn)地增加盆底肌的力量和耐力,需要進(jìn)行多次重復(fù)的收縮鍛煉。(2)Knack方法:Miller在Kegel運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上提出盆底鍛煉的“Knack方法”[11],“Knack”的中文含義為“技巧”,即在特定情況下技巧性的主動(dòng)控制盆底肌。Knack方法的主要理念是在咳嗽、打噴嚏、搬重物、彎腰等腹壓突然增加前提前收緊盆底肌。在尿失禁患者的PFMT中,Knack方法是阻止漏尿的“巧妙”方法。解剖學(xué)上,肛提肌和尿道外括約肌均由橫紋肌組成。橫紋肌屬于隨意肌,其瞬間收縮時(shí)可以提升尿道壓,從而阻止尿液流出時(shí)的不自主溢出[12]。Knack方法和Kegel運(yùn)動(dòng)都很重要,應(yīng)將兩者有機(jī)結(jié)合起來(lái),并將其融入到患者的日常生活中,養(yǎng)成良好的生活和行為習(xí)慣,在任何時(shí)間、任何地點(diǎn)、任何體位下都可以督促自己進(jìn)行正確的盆底肌收縮和訓(xùn)練。直接盆底肌運(yùn)動(dòng)雖然有諸多優(yōu)點(diǎn)并被臨床廣泛采用,但其療效仍有待提升。尤其是對(duì)盆底肌力低下甚至肌力為0級(jí)的患者,其不能自主控制盆底肌,因此可能不能通過(guò)直接盆底肌運(yùn)動(dòng)獲益。間接盆底肌運(yùn)動(dòng):間接盆底肌運(yùn)動(dòng)是相對(duì)于直接PFMT而言,指通過(guò)一些動(dòng)作和姿勢(shì)間接帶動(dòng)盆底肌的鍛煉方法,主要是使用骨盆帶周邊的肌肉來(lái)帶動(dòng)盆底肌被動(dòng)的鍛煉,特別適用于盆底肌力低下不能自主調(diào)動(dòng)盆底肌的患者,同時(shí)還可使不容易得到鍛煉的盆底深層肌肉得到加強(qiáng)。其原理是人體是一個(gè)整體,肌肉之間通過(guò)筋膜和韌帶相連,因此可以通過(guò)科學(xué)的方法動(dòng)用周?chē)募∪鈦?lái)帶動(dòng)盆底肌。另外,盆底的支撐不單單源于盆底肌,其周?chē)慕钅ぁ㈨g帶等也起著重要的作用。研究表明,盆底肌的力量即使增強(qiáng)2倍也無(wú)法承受咳嗽、跳躍等動(dòng)作下的腹壓[13],因此,需要其他的支持結(jié)構(gòu)來(lái)一起對(duì)抗腹壓。Foster等[14]研究發(fā)現(xiàn),在盆底肌收縮時(shí),陰道內(nèi)壓力會(huì)隨著髖關(guān)節(jié)外旋肌力量的增加而增加,其認(rèn)為閉孔內(nèi)肌與盆底肌共享同一筋膜,閉孔內(nèi)肌的代償運(yùn)動(dòng)在一定程度上可幫助盆底肌收縮。還有研究發(fā)現(xiàn),PFD高發(fā)的老年人更容易從髖關(guān)節(jié)外旋運(yùn)動(dòng)受益[15],因此提出髖關(guān)節(jié)外旋運(yùn)動(dòng)可作為帶動(dòng)盆底肌被動(dòng)鍛煉的一種間接形式。Petros[16]指出,深蹲動(dòng)作可以使盆底深層肌肉得到加強(qiáng),對(duì)女性尿失禁有治療作用。上述研究結(jié)果提示,今后應(yīng)基于人體解剖力學(xué)開(kāi)發(fā)更多的鍛煉方法,提高PFD的康復(fù)治療效果。組合式或整體式運(yùn)動(dòng):人體是一個(gè)有機(jī)整體,因此盆底的鍛煉不應(yīng)僅局限于盆底局部。胸腔、腹腔和盆腔相互聯(lián)動(dòng),膈肌的提升和下降對(duì)腹壓有明顯的影響,而腹部的核心肌群更是與盆底肌有密切關(guān)系。Caufriez于1980年發(fā)明了腹部減壓技術(shù)(abdominalhypopressivetechnique)[17],強(qiáng)調(diào)PFMT鍛煉應(yīng)結(jié)合腹橫肌激活和膈肌呼吸,并注重姿勢(shì)調(diào)整及主動(dòng)肌群的拉伸。Sapsford和Hodges[18]提出,腹橫肌的收縮與盆底肌的聯(lián)合收縮有關(guān),認(rèn)為PFMT應(yīng)該加上腹部訓(xùn)練。Ptak等[19]發(fā)現(xiàn),在PFMT的基礎(chǔ)上增加腹部訓(xùn)練可顯著提高PFD的治療效果。隨著膈肌功能日益受到重視,一些針對(duì)膈肌的訓(xùn)練在盆底功能障礙方面的研究相繼報(bào)道。有研究比較了膈肌訓(xùn)練、腹部訓(xùn)練和PFMT的效果,認(rèn)為膈肌、腹肌和盆底肌的訓(xùn)練對(duì)盆底肌的力量和耐力有著不同的影響,膈肌訓(xùn)練組尿失禁下降的比例最高[20]。Kubota等[21]使用小型泡沫軸進(jìn)行盆底肌的鍛煉,同時(shí)加上呼吸訓(xùn)練,可以增強(qiáng)盆底肌的自主收縮能力。還有一些研究發(fā)現(xiàn),核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練能夠提高盆底快肌(Ⅱ類(lèi)?。┖团璧茁。á耦?lèi)肌)肌力,獲得更好的鍛煉效果[22]。綜上,建議將膈肌、腹肌等核心肌群與盆底肌的鍛煉結(jié)合起來(lái)進(jìn)行組合式或整體式運(yùn)動(dòng),同時(shí)要有意識(shí)地訓(xùn)練整體的柔韌、穩(wěn)定和靈活性等能力,才能獲得更好的治療效果。體態(tài)調(diào)整:大量的研究表明,人體的整體姿勢(shì)即體態(tài)與PFD相關(guān)[23?25]。脊柱的生理彎曲、骨盆的傾斜度、雙側(cè)股骨的對(duì)稱(chēng)性乃至足弓的角度等均對(duì)人體的重力線(xiàn)有影響,正常的重力線(xiàn)可將來(lái)自于腹腔的壓力通過(guò)生物力學(xué)傳導(dǎo)到骨盆及肛提肌板上,從而對(duì)支撐盆腔器官的筋膜和懸吊器官的韌帶起保護(hù)作用,防止PFD發(fā)生。而上述聯(lián)動(dòng)鏈的異常,會(huì)影響生物力學(xué)的傳導(dǎo),使盆底支持結(jié)構(gòu)受到更大的壓力。20世紀(jì)50年代初,法國(guó)治療師Mezieres發(fā)表了關(guān)于改變身體姿勢(shì)的行動(dòng)建議[26]。之后,法國(guó)康復(fù)師Souchard提出了“整體姿勢(shì)再教育(globalposturalre?education,GPR)”的概念[27]。研究表明,GPR在改善呼吸肌力量、減少尿失禁等方面具有優(yōu)勢(shì)[23,28]。現(xiàn)今,美國(guó)學(xué)者Hruska的“姿勢(shì)恢復(fù)研究所(posturalrestorationinstitute)”的理論和康復(fù)技術(shù)逐漸被國(guó)內(nèi)一些學(xué)者使用,其重點(diǎn)是通過(guò)調(diào)整不良的體態(tài)恢復(fù)解剖力學(xué)系統(tǒng)的平衡,認(rèn)為肌肉骨骼疾病常與呼吸模式不佳、姿勢(shì)和軀干穩(wěn)定性障礙及不良的生活習(xí)慣有關(guān)[29]。Hodges等[30]通過(guò)對(duì)呼吸和體態(tài)欠佳的患者進(jìn)行體態(tài)調(diào)整,發(fā)現(xiàn)可增強(qiáng)深層腹肌、橫膈膜和盆底的神經(jīng)肌肉控制,促進(jìn)腰椎?盆底的穩(wěn)定性,而優(yōu)化呼吸、調(diào)整不良體態(tài)和增強(qiáng)腰椎?盆底穩(wěn)定性可改善盆底功能、減少疼痛。有學(xué)者通過(guò)比較盆腔器官脫垂與無(wú)脫垂婦女的MRI圖像和脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位X線(xiàn)片,發(fā)現(xiàn)整體姿勢(shì)與PFD也具有顯著相關(guān)性[24?25]?;谏鲜隼砟?,孫秀麗教授團(tuán)隊(duì)提出PFMT須結(jié)合體態(tài)的調(diào)整,才能取得更好的治療效果[31]。PA:PA是指在日常生活中任何增加了能量消耗的活動(dòng),不僅包括體育鍛煉,還包括家務(wù)活動(dòng)、職業(yè)活動(dòng)、交通活動(dòng)等多種類(lèi)型。關(guān)于PA對(duì)盆底結(jié)構(gòu)的影響,目前存在兩種假說(shuō)[32]。一種假說(shuō)認(rèn)為PA會(huì)引起腹壓的增加,激活盆底肌同時(shí)收縮或預(yù)收縮,引起盆底肌的增厚和縮短,從而盆底肌力提高,肛提肌裂孔縮小,盆腔內(nèi)器官可保持在正?;蛟诟咚降奈恢?,減少了患PFD的風(fēng)險(xiǎn)。另一種假說(shuō)認(rèn)為PA引起腹壓增加的同時(shí),因盆底肌不能同時(shí)收縮來(lái)抵抗增加的腹壓,從而可能會(huì)導(dǎo)致盆底的支撐力度減弱,增加患PFD的風(fēng)險(xiǎn)。Nygaard和Shaw[33]的研究表明,輕度至中度的PA,如快走,可以降低罹患尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)。在老年女性中,輕度至中度的PA也降低了便失禁的發(fā)生概率;然而,參與高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的年輕女性比運(yùn)動(dòng)較少的女性更容易罹患尿便失禁。鑒于上述研究,提倡進(jìn)行輕度至中等強(qiáng)度PA,有利于盆底肌的增強(qiáng),但不推薦過(guò)度PA。二、盆底運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的設(shè)計(jì)關(guān)于盆底的運(yùn)動(dòng),負(fù)荷要適宜,負(fù)荷不夠或負(fù)荷過(guò)大不但可能達(dá)不到效果,甚至可能適得其反,目前的研究尚未確定哪種運(yùn)動(dòng)負(fù)荷對(duì)盆底功能最有效[34]。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明,每天持續(xù)10~45min,每周3d以上,持續(xù)6~12周(或總共訓(xùn)練次數(shù)>24次),可以有效緩解尿失禁或脫垂癥狀;并認(rèn)為需要逐漸增加收縮強(qiáng)度、收縮次數(shù)、收縮持續(xù)時(shí)間或快速收縮次數(shù)[35]。B?推薦的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷是,8~12次最大收縮,保持6~8s,結(jié)束后3~4次快速收縮,每次收縮之間休息6s,每天做3組[36]。一些研究表明,盆底肌的鍛煉需要長(zhǎng)周期短時(shí)間的鍛煉,而非短周期長(zhǎng)時(shí)間的鍛煉,其可能的原因是,每次訓(xùn)練時(shí)間較短將更有利于鍛煉的保持,長(zhǎng)周期的鍛煉獲益積累,從而達(dá)到量變致質(zhì)變的鍛煉效果[37]。根據(jù)盆底肌纖維的特點(diǎn)[38],再結(jié)合文獻(xiàn)及臨床工作經(jīng)驗(yàn),本文作者建議的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷是:持續(xù)收縮訓(xùn)練可根據(jù)患者最大自主收縮保持的時(shí)間進(jìn)行調(diào)整,從5~6s開(kāi)始到8~12s為宜,每次收縮放松比應(yīng)根據(jù)收縮時(shí)間進(jìn)行1∶1調(diào)整,例如收縮10s、休息10s;每次持續(xù)收縮訓(xùn)練后進(jìn)行快速收縮訓(xùn)練3~4次,每次收縮放松比為1∶2,例如收縮1s、休息2s;每組訓(xùn)練包括8~12次持續(xù)收縮訓(xùn)練及快速收縮訓(xùn)練,每天至少3組。盆底運(yùn)動(dòng)需要長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持,至少

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