2022運(yùn)動(dòng)療法在女性盆底康復(fù)中的應(yīng)用(全文)

2022運(yùn)動(dòng)療法在女性盆底康復(fù)中的應(yīng)用（全文）摘要盆底功能障礙性疾病（PFD）是中老年女性的常見(jiàn)病，盆底肌訓(xùn)練（PFMT）是其主要的康復(fù)手段。但近年很多學(xué)者也提出了一些其他的運(yùn)動(dòng)方案，并提倡用來(lái)預(yù)防和治療PFD，如何提高盆底康復(fù)的效果也逐漸成為近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。運(yùn)動(dòng)療法在運(yùn)動(dòng)損傷領(lǐng)域具有廣泛的應(yīng)用，指利用自身重量、徒手或器械，通過(guò)某些或某種形式運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肌肉功能恢復(fù)的訓(xùn)練方法。運(yùn)動(dòng)療法在盆底康復(fù)領(lǐng)域的應(yīng)用，主要包括直接盆底肌運(yùn)動(dòng)、間接盆底肌運(yùn)動(dòng)、組合式或整體式運(yùn)動(dòng)、體態(tài)調(diào)整及適當(dāng)?shù)娜粘ｓw力活動(dòng)等方法。但目前的臨床研究有限，需要更多的研究證實(shí)運(yùn)動(dòng)療法的有效性。本文旨在綜述與女性PFD相關(guān)的運(yùn)動(dòng)療法，總結(jié)盆底運(yùn)動(dòng)療法的具體方法及運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，為女性盆底康復(fù)提供參考依據(jù)。盆底功能障礙性疾?。╬elvicfloordysfunction，PFD）是女性常見(jiàn)的慢性疾病之一，主要因盆底支持組織或結(jié)構(gòu)退化、損傷等導(dǎo)致，表現(xiàn)為盆腔器官脫垂、尿失禁、便失禁、性功能障礙、慢性盆腔痛等。我國(guó)最新的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，女性尿失禁的患病率達(dá)30.9%［1］，性功能障礙的患病率約為29.7%［2］，癥狀性盆腔器官脫垂的發(fā)病率為9.6%［3］。PFD發(fā)病率高且通常是多種癥狀并存，不但嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，也帶來(lái)了沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。盆底康復(fù)包括盆底肌訓(xùn)練（pelvicfloormuscletraining，PFMT），且在PFD的預(yù)防和治療中占據(jù)重要地位［1］。但目前PFMT尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如訓(xùn)練方式、頻次及時(shí)間，有關(guān)其療效的文獻(xiàn)報(bào)道也褒貶不一；且由于盆底肌所處部位的特殊性及抽象性，精準(zhǔn)有效地直接鍛煉盆底?。òá耦?lèi)肌和Ⅱ類(lèi)?。┑碾y度大，訓(xùn)練技巧較難把握。因而近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家一直在探索更加方便有效的盆底康復(fù)方法。運(yùn)動(dòng)療法作為促進(jìn)損傷肌肉康復(fù)的一種手段，在運(yùn)動(dòng)損傷領(lǐng)域具有廣泛的應(yīng)用，其是利用自身重量、徒手或器械，通過(guò)某些或某種形式的運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肌肉功能恢復(fù)的訓(xùn)練方法。本文綜合文獻(xiàn)，提出“盆底運(yùn)動(dòng)療法”的概念，盆底運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)包括主動(dòng)的盆底肌的鍛煉，即大家所熟悉的PFMT或Kegel運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法，此外，還應(yīng)通過(guò)間接盆底肌運(yùn)動(dòng)、組合式或整體式運(yùn)動(dòng)、體態(tài)調(diào)整及適當(dāng)?shù)娜粘ｓw力活動(dòng)（physicalactivity，PA）等方法來(lái)使盆底肌得到更有效的鍛煉，強(qiáng)調(diào)整體與局部、主動(dòng)與被動(dòng)的結(jié)合，同時(shí)還應(yīng)個(gè)體化設(shè)計(jì)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量，通過(guò)科學(xué)的方法達(dá)到最佳和長(zhǎng)期有效的治療效果。一、盆底運(yùn)動(dòng)療法盆底運(yùn)動(dòng)療法指通過(guò)運(yùn)動(dòng)方法使盆底支持結(jié)構(gòu)得到鍛煉，包括直接盆底肌運(yùn)動(dòng)、間接盆底肌運(yùn)動(dòng)、組合式或整體式運(yùn)動(dòng)、體態(tài)調(diào)整及適當(dāng)PA等。直接盆底肌運(yùn)動(dòng)：直接盆底肌運(yùn)動(dòng)是指直接調(diào)動(dòng)盆底肌，通過(guò)主動(dòng)收縮和放松盆底肌達(dá)到鍛煉的目的，即臨床上常用的PFMT。許多研究發(fā)現(xiàn)，PFMT可通過(guò)增強(qiáng)盆底肌的本體感覺(jué)和彈性，使盆底肌的協(xié)調(diào)性增加、肌力增加、肌肉張力正?；瑥亩鴮?duì)尿失禁、盆腔疼痛、性功能障礙等起到治療作用［4］。美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)（AmercianCollegeofPhysicians）高度推薦PFMT作為女性壓力性尿失禁的一線(xiàn)治療方案，認(rèn)為PFMT可以改善盆底肌力和盆底自主性控制的能力，在腹壓升高時(shí)盆底支撐力可相應(yīng)提高，從而防止尿失禁［5］。PFMT在壓力性尿失禁和混合性尿失禁的治療中具有1A級(jí)證據(jù)［6］。PFMT也是輕中度盆腔器官脫垂的保守治療方案之一，PFMT可以通過(guò)增強(qiáng)盆底肌力量水平提高對(duì)盆腔器官的保護(hù)力度［7］，在腹壓升高前或升高時(shí)，通過(guò)收縮盆底肌，可以有效支撐盆腔器官在正常的解剖位置［2］；研究表明，有癥狀的輕度盆腔器官脫垂患者可以從PFMT中獲益，可減少膀胱脫垂相關(guān)的壓力性尿失禁、尿急、便失禁和陰道腫物感［8］，但不能逆轉(zhuǎn)嚴(yán)重的盆腔器官脫垂。鑒于PFMT的諸多優(yōu)點(diǎn)，B?［9］建議，應(yīng)將PFMT作為女性日常鍛煉的一部分。目前，Kegel運(yùn)動(dòng)Knack方法是直接PFMT的主要方法。（1）Kegel運(yùn)動(dòng)：盆底肌的鍛煉康復(fù)治療最早由美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生Kegel1948年提出［10］，因此“盆底肌訓(xùn)練（PFMT）”也經(jīng)常被稱(chēng)為“Kegelexercises（凱格爾運(yùn)動(dòng)）”。Kegel運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練方法是在膀胱不充盈的情況下，保持其他部位如臀肌、腹肌的放松，選擇跪臥位、仰臥位、站立位、坐立位等任何體位，盡可能分別收縮肛門(mén)括約肌、陰道括約肌和尿道括約肌，當(dāng)在某種體位下盆底肌收縮的感覺(jué)最明顯時(shí)，則選擇該體位作為鍛煉的最佳體位。Kegel指出該方法可以重塑及恢復(fù)盆底功能，在分娩或手術(shù)后越早開(kāi)始鍛煉，恢復(fù)的時(shí)間周期就越短，是PFD物理干預(yù)的“核心與金標(biāo)準(zhǔn)”，需要對(duì)女性進(jìn)行宣教。在保證盆底肌被準(zhǔn)確使用之后，循序漸進(jìn)地增加盆底肌的力量和耐力，需要進(jìn)行多次重復(fù)的收縮鍛煉。（2）Knack方法：Miller在Kegel運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上提出盆底鍛煉的“Knack方法”［11］，“Knack”的中文含義為“技巧”，即在特定情況下技巧性的主動(dòng)控制盆底肌。Knack方法的主要理念是在咳嗽、打噴嚏、搬重物、彎腰等腹壓突然增加前提前收緊盆底肌。在尿失禁患者的PFMT中，Knack方法是阻止漏尿的“巧妙”方法。解剖學(xué)上，肛提肌和尿道外括約肌均由橫紋肌組成。橫紋肌屬于隨意肌，其瞬間收縮時(shí)可以提升尿道壓，從而阻止尿液流出時(shí)的不自主溢出［12］。Knack方法和Kegel運(yùn)動(dòng)都很重要，應(yīng)將兩者有機(jī)結(jié)合起來(lái)，并將其融入到患者的日常生活中，養(yǎng)成良好的生活和行為習(xí)慣，在任何時(shí)間、任何地點(diǎn)、任何體位下都可以督促自己進(jìn)行正確的盆底肌收縮和訓(xùn)練。直接盆底肌運(yùn)動(dòng)雖然有諸多優(yōu)點(diǎn)并被臨床廣泛采用，但其療效仍有待提升。尤其是對(duì)盆底肌力低下甚至肌力為0級(jí)的患者，其不能自主控制盆底肌，因此可能不能通過(guò)直接盆底肌運(yùn)動(dòng)獲益。間接盆底肌運(yùn)動(dòng)：間接盆底肌運(yùn)動(dòng)是相對(duì)于直接PFMT而言，指通過(guò)一些動(dòng)作和姿勢(shì)間接帶動(dòng)盆底肌的鍛煉方法，主要是使用骨盆帶周邊的肌肉來(lái)帶動(dòng)盆底肌被動(dòng)的鍛煉，特別適用于盆底肌力低下不能自主調(diào)動(dòng)盆底肌的患者，同時(shí)還可使不容易得到鍛煉的盆底深層肌肉得到加強(qiáng)。其原理是人體是一個(gè)整體，肌肉之間通過(guò)筋膜和韌帶相連，因此可以通過(guò)科學(xué)的方法動(dòng)用周?chē)募∪鈦?lái)帶動(dòng)盆底肌。另外，盆底的支撐不單單源于盆底肌，其周?chē)慕钅ぁ㈨g帶等也起著重要的作用。研究表明，盆底肌的力量即使增強(qiáng)2倍也無(wú)法承受咳嗽、跳躍等動(dòng)作下的腹壓［13］，因此，需要其他的支持結(jié)構(gòu)來(lái)一起對(duì)抗腹壓。Foster等［14］研究發(fā)現(xiàn)，在盆底肌收縮時(shí)，陰道內(nèi)壓力會(huì)隨著髖關(guān)節(jié)外旋肌力量的增加而增加，其認(rèn)為閉孔內(nèi)肌與盆底肌共享同一筋膜，閉孔內(nèi)肌的代償運(yùn)動(dòng)在一定程度上可幫助盆底肌收縮。還有研究發(fā)現(xiàn)，PFD高發(fā)的老年人更容易從髖關(guān)節(jié)外旋運(yùn)動(dòng)受益［15］，因此提出髖關(guān)節(jié)外旋運(yùn)動(dòng)可作為帶動(dòng)盆底肌被動(dòng)鍛煉的一種間接形式。Petros［16］指出，深蹲動(dòng)作可以使盆底深層肌肉得到加強(qiáng)，對(duì)女性尿失禁有治療作用。上述研究結(jié)果提示，今后應(yīng)基于人體解剖力學(xué)開(kāi)發(fā)更多的鍛煉方法，提高PFD的康復(fù)治療效果。組合式或整體式運(yùn)動(dòng)：人體是一個(gè)有機(jī)整體，因此盆底的鍛煉不應(yīng)僅局限于盆底局部。胸腔、腹腔和盆腔相互聯(lián)動(dòng)，膈肌的提升和下降對(duì)腹壓有明顯的影響，而腹部的核心肌群更是與盆底肌有密切關(guān)系。Caufriez于1980年發(fā)明了腹部減壓技術(shù)（abdominalhypopressivetechnique）［17］，強(qiáng)調(diào)PFMT鍛煉應(yīng)結(jié)合腹橫肌激活和膈肌呼吸，并注重姿勢(shì)調(diào)整及主動(dòng)肌群的拉伸。Sapsford和Hodges［18］提出，腹橫肌的收縮與盆底肌的聯(lián)合收縮有關(guān)，認(rèn)為PFMT應(yīng)該加上腹部訓(xùn)練。Ptak等［19］發(fā)現(xiàn)，在PFMT的基礎(chǔ)上增加腹部訓(xùn)練可顯著提高PFD的治療效果。隨著膈肌功能日益受到重視，一些針對(duì)膈肌的訓(xùn)練在盆底功能障礙方面的研究相繼報(bào)道。有研究比較了膈肌訓(xùn)練、腹部訓(xùn)練和PFMT的效果，認(rèn)為膈肌、腹肌和盆底肌的訓(xùn)練對(duì)盆底肌的力量和耐力有著不同的影響，膈肌訓(xùn)練組尿失禁下降的比例最高［20］。Kubota等［21］使用小型泡沫軸進(jìn)行盆底肌的鍛煉，同時(shí)加上呼吸訓(xùn)練，可以增強(qiáng)盆底肌的自主收縮能力。還有一些研究發(fā)現(xiàn)，核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練能夠提高盆底快肌（Ⅱ類(lèi)?。┖团璧茁。á耦?lèi)肌）肌力，獲得更好的鍛煉效果［22］。綜上，建議將膈肌、腹肌等核心肌群與盆底肌的鍛煉結(jié)合起來(lái)進(jìn)行組合式或整體式運(yùn)動(dòng)，同時(shí)要有意識(shí)地訓(xùn)練整體的柔韌、穩(wěn)定和靈活性等能力，才能獲得更好的治療效果。體態(tài)調(diào)整：大量的研究表明，人體的整體姿勢(shì)即體態(tài)與PFD相關(guān)［23?25］。脊柱的生理彎曲、骨盆的傾斜度、雙側(cè)股骨的對(duì)稱(chēng)性乃至足弓的角度等均對(duì)人體的重力線(xiàn)有影響，正常的重力線(xiàn)可將來(lái)自于腹腔的壓力通過(guò)生物力學(xué)傳導(dǎo)到骨盆及肛提肌板上，從而對(duì)支撐盆腔器官的筋膜和懸吊器官的韌帶起保護(hù)作用，防止PFD發(fā)生。而上述聯(lián)動(dòng)鏈的異常，會(huì)影響生物力學(xué)的傳導(dǎo)，使盆底支持結(jié)構(gòu)受到更大的壓力。20世紀(jì)50年代初，法國(guó)治療師Mezieres發(fā)表了關(guān)于改變身體姿勢(shì)的行動(dòng)建議［26］。之后，法國(guó)康復(fù)師Souchard提出了“整體姿勢(shì)再教育（globalposturalre?education，GPR）”的概念［27］。研究表明，GPR在改善呼吸肌力量、減少尿失禁等方面具有優(yōu)勢(shì)［23，28］。現(xiàn)今，美國(guó)學(xué)者Hruska的“姿勢(shì)恢復(fù)研究所（posturalrestorationinstitute）”的理論和康復(fù)技術(shù)逐漸被國(guó)內(nèi)一些學(xué)者使用，其重點(diǎn)是通過(guò)調(diào)整不良的體態(tài)恢復(fù)解剖力學(xué)系統(tǒng)的平衡，認(rèn)為肌肉骨骼疾病常與呼吸模式不佳、姿勢(shì)和軀干穩(wěn)定性障礙及不良的生活習(xí)慣有關(guān)［29］。Hodges等［30］通過(guò)對(duì)呼吸和體態(tài)欠佳的患者進(jìn)行體態(tài)調(diào)整，發(fā)現(xiàn)可增強(qiáng)深層腹肌、橫膈膜和盆底的神經(jīng)肌肉控制，促進(jìn)腰椎?盆底的穩(wěn)定性，而優(yōu)化呼吸、調(diào)整不良體態(tài)和增強(qiáng)腰椎?盆底穩(wěn)定性可改善盆底功能、減少疼痛。有學(xué)者通過(guò)比較盆腔器官脫垂與無(wú)脫垂婦女的MRI圖像和脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位X線(xiàn)片，發(fā)現(xiàn)整體姿勢(shì)與PFD也具有顯著相關(guān)性［24?25］?；谏鲜隼砟?，孫秀麗教授團(tuán)隊(duì)提出PFMT須結(jié)合體態(tài)的調(diào)整，才能取得更好的治療效果［31］。PA：PA是指在日常生活中任何增加了能量消耗的活動(dòng)，不僅包括體育鍛煉，還包括家務(wù)活動(dòng)、職業(yè)活動(dòng)、交通活動(dòng)等多種類(lèi)型。關(guān)于PA對(duì)盆底結(jié)構(gòu)的影響，目前存在兩種假說(shuō)［32］。一種假說(shuō)認(rèn)為PA會(huì)引起腹壓的增加，激活盆底肌同時(shí)收縮或預(yù)收縮，引起盆底肌的增厚和縮短，從而盆底肌力提高，肛提肌裂孔縮小，盆腔內(nèi)器官可保持在正?；蛟诟咚降奈恢?，減少了患PFD的風(fēng)險(xiǎn)。另一種假說(shuō)認(rèn)為PA引起腹壓增加的同時(shí)，因盆底肌不能同時(shí)收縮來(lái)抵抗增加的腹壓，從而可能會(huì)導(dǎo)致盆底的支撐力度減弱，增加患PFD的風(fēng)險(xiǎn)。Nygaard和Shaw［33］的研究表明，輕度至中度的PA，如快走，可以降低罹患尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)。在老年女性中，輕度至中度的PA也降低了便失禁的發(fā)生概率；然而，參與高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的年輕女性比運(yùn)動(dòng)較少的女性更容易罹患尿便失禁。鑒于上述研究，提倡進(jìn)行輕度至中等強(qiáng)度PA，有利于盆底肌的增強(qiáng)，但不推薦過(guò)度PA。二、盆底運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的設(shè)計(jì)關(guān)于盆底的運(yùn)動(dòng)，負(fù)荷要適宜，負(fù)荷不夠或負(fù)荷過(guò)大不但可能達(dá)不到效果，甚至可能適得其反，目前的研究尚未確定哪種運(yùn)動(dòng)負(fù)荷對(duì)盆底功能最有效［34］。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，每天持續(xù)10~45min，每周3d以上，持續(xù)6~12周（或總共訓(xùn)練次數(shù)>24次），可以有效緩解尿失禁或脫垂癥狀；并認(rèn)為需要逐漸增加收縮強(qiáng)度、收縮次數(shù)、收縮持續(xù)時(shí)間或快速收縮次數(shù)［35］。B?推薦的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷是，8~12次最大收縮，保持6~8s，結(jié)束后3~4次快速收縮，每次收縮之間休息6s，每天做3組［36］。一些研究表明，盆底肌的鍛煉需要長(zhǎng)周期短時(shí)間的鍛煉，而非短周期長(zhǎng)時(shí)間的鍛煉，其可能的原因是，每次訓(xùn)練時(shí)間較短將更有利于鍛煉的保持，長(zhǎng)周期的鍛煉獲益積累，從而達(dá)到量變致質(zhì)變的鍛煉效果［37］。根據(jù)盆底肌纖維的特點(diǎn)［38］，再結(jié)合文獻(xiàn)及臨床工作經(jīng)驗(yàn)，本文作者建議的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷是：持續(xù)收縮訓(xùn)練可根據(jù)患者最大自主收縮保持的時(shí)間進(jìn)行調(diào)整，從5~6s開(kāi)始到8~12s為宜，每次收縮放松比應(yīng)根據(jù)收縮時(shí)間進(jìn)行1∶1調(diào)整，例如收縮10s、休息10s；每次持續(xù)收縮訓(xùn)練后進(jìn)行快速收縮訓(xùn)練3~4次，每次收縮放松比為1∶2，例如收縮1s、休息2s；每組訓(xùn)練包括8~12次持續(xù)收縮訓(xùn)練及快速收縮訓(xùn)練，每天至少3組。盆底運(yùn)動(dòng)需要長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持，至少