職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)資格認(rèn)證申請(qǐng)表_第1頁(yè)
職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)資格認(rèn)證申請(qǐng)表_第2頁(yè)
職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)資格認(rèn)證申請(qǐng)表_第3頁(yè)
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職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)資格認(rèn)證申請(qǐng)表申請(qǐng)單位名稱申請(qǐng)單位地址電話 傳真郵政編碼電子郵件法定代表人職務(wù)申請(qǐng)?jiān)\斷項(xiàng)目1、塵肺 2 、職業(yè)性放射性疾病 3、職業(yè)中毒4、物理因素所致職業(yè)病5、職業(yè)性傳染病6職業(yè)性皮膚病 7 、職業(yè)性眼病8、 職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病9、職業(yè)性腫瘤 10 、其他職業(yè)病所附資料清單1、 法人資格證明材料（復(fù)印件）；2、 醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件）；3、 職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)主要技術(shù)人員情況表；4、 職業(yè)病診斷儀器、設(shè)備清單；5、 職業(yè)病診斷質(zhì)量保證管理制度；6、 申請(qǐng)單位簡(jiǎn)介；7、 其他有關(guān)資料（詳細(xì)列出）：職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表

申請(qǐng)理由:申請(qǐng)單位：（公章）申請(qǐng)單位：（公章）年月日職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)主要技術(shù)人員情況表姓名性別出生年月職稱/職務(wù)科室從事專業(yè)工作年限職業(yè)病診斷儀器、設(shè)備清單序號(hào)儀器設(shè)備名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家用途數(shù)量狀態(tài)

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