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文檔簡介
職業(yè)病診斷機構資格認證申請表申請單位名稱申請單位地址電話 傳真郵政編碼電子郵件法定代表人職務申請診斷項目1、塵肺 2 、職業(yè)性放射性疾病 3、職業(yè)中毒4、物理因素所致職業(yè)病5、職業(yè)性傳染病6職業(yè)性皮膚病 7 、職業(yè)性眼病8、 職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病9、職業(yè)性腫瘤 10 、其他職業(yè)病所附資料清單1、 法人資格證明材料(復印件);2、 醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證(復印件);3、 職業(yè)病診斷機構主要技術人員情況表;4、 職業(yè)病診斷儀器、設備清單;5、 職業(yè)病診斷質量保證管理制度;6、 申請單位簡介;7、 其他有關資料(詳細列出):職業(yè)病診斷機構申請表
申請理由:申請單位:(公章)申請單位:(公章)年月日職業(yè)病診斷機構主要技術人員情況表姓名性別出生年月職稱/職務科室從事專業(yè)工作年限職業(yè)病診斷儀器、設備清單序號儀器設備名稱型號生產(chǎn)廠家用途數(shù)量狀態(tài)
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