神經(jīng)病學(xué)肌肉病

神經(jīng)病學(xué)肌肉病第一頁，共四十三頁，2022年，8月28日肌肉疾病通常指骨骼肌疾病概念骨骼肌是機(jī)體運(yùn)動(dòng)&能量代謝的主要器官人體有600多塊肌肉,重量約占成人體重的40%肌纖維長數(shù)mm~數(shù)cm,直徑10~100mm,內(nèi)含肌漿,肌漿內(nèi)有肌原纖維\縱管&細(xì)胞器(線粒體等)骨骼肌由縱向排列的肌纖維(肌細(xì)胞)組成肌纖維為多核細(xì)胞,外為漿膜(肌膜)肌膜下縱向排列數(shù)千個(gè)細(xì)胞核第二頁，共四十三頁，2022年，8月28日第四節(jié)進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良ProgressiveMuscularDystrophyP371第三頁，共四十三頁，2022年，8月28日一組遺傳性肌肉病變,多有家族史,1/3患兒散發(fā)特點(diǎn):緩慢進(jìn)行性加重的對稱性肌無力&肌萎縮病變累及肢體\軀干&頭面肌,少數(shù)累及心肌概念根據(jù)遺傳方式\發(fā)病年齡\受累肌肉分布\肌肉假肥大\病程&預(yù)后等分為不同的臨床類型

進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良(progressivemusculardystrophy,PMD)

第四頁，共四十三頁，2022年，8月28日PMD遺傳方式不同,發(fā)病機(jī)制復(fù)雜細(xì)胞膜學(xué)說:病理基因→肌纖維膜結(jié)構(gòu)&功能改變Duchenne肌營養(yǎng)不良致病基因位于X染色體短臂Xp21,編碼抗肌萎縮蛋白(dystrophin,Dys)-人類最大的基因,(長2500kb,含79個(gè)外顯子,編碼3685個(gè)氨基酸),組成427kD的Dys,分布于骨骼肌&心肌細(xì)胞膜質(zhì)膜面,起細(xì)胞支架作用,維持肌纖維完整性&抗?fàn)坷δ躣ystrophin減少可引起肌無力肌纖維膜不穩(wěn)定可導(dǎo)致肌纖維壞死病因&發(fā)病機(jī)制第五頁，共四十三頁，2022年，8月28日根據(jù)Dys空間結(jié)構(gòu)改變&功能喪失程度,分兩型:Duchenne型&Becker型臨床表現(xiàn)最常見類型,X性連鎖隱性遺傳,主要影響男性Duchenne(1868)首先描述發(fā)病率約1/3500男嬰,無明顯地理或種族差異1.假肥大型假肥大(Duchenne)型肌營養(yǎng)不良(Duchennemusculardystrophy,DMD)假肥大第六頁，共四十三頁，2022年，8月28日①男性患兒3-5歲開始出現(xiàn)癥狀,早期踮腳\鴨步\跑步不穩(wěn)&易跌倒,肌無力自四肢近端緩慢進(jìn)展,下肢重臀中肌無力,走路向兩側(cè)搖擺(鴨步)髂腰肌&股四頭肌無力,登樓&蹲位站立困難,腰椎前凸

Gower征--本病特征性表現(xiàn),腹肌&髂腰肌無力→仰臥位站起須先→俯臥位→用雙手臂攀附身體直立

翼狀肩胛--前鋸肌&斜方肌無力,不能固定肩胛內(nèi)緣→肩胛游離,雙臂前推時(shí)尤明顯臨床表現(xiàn)翼狀肩胛步行困難,腰椎前凸第七頁，共四十三頁，2022年，8月28日Gower征示意圖第八頁，共四十三頁，2022年，8月28日②肢體近端肌萎縮明顯90%的患兒腓腸肌假肥大(肌肉脂肪浸潤)--體積增大\堅(jiān)硬&無力,也見于臂肌\三角肌\岡下肌約1/3的患兒精神發(fā)育遲滯臨床表現(xiàn)③女性為基因攜帶者,有些攜帶者可有肢體無力\腓腸肌假肥大&血清CK↑腓腸肌假肥大第九頁，共四十三頁，2022年，8月28日⑤EMG--典型肌源性損害血清CK\LDH\GOT\GPT\醛縮酶↑(CK↑50倍以上),尿肌酸↑,肌酐↓病程晚期心臟受累,ECG異常臨床表現(xiàn)④Duchenne型病情最嚴(yán)重,與患兒家族遺傳代數(shù)成反比,受累代數(shù)愈多,病情愈輕,散發(fā)病例最嚴(yán)重,預(yù)后不良第十頁，共四十三頁，2022年，8月28日Becker(1957)首先報(bào)告,Becker型較少見肌肉Dys水平正常,但蛋白性質(zhì)改變(良性型)具有DMD基本特征:X連鎖隱性遺傳,腓腸肌假肥大,近端肌無力,血清CK水平↑,肌源性損害EMG不同點(diǎn):發(fā)病(5-11歲)&死亡年齡(42歲)較晚,進(jìn)展慢,病程>25年,12歲后仍能行走,通常不伴心肌受累&認(rèn)知功能缺損,血清CK↑不顯著,預(yù)后好臨床表現(xiàn)(2)Becker型肌營養(yǎng)不良(Beckermusculardystrophy,BMD)1.假肥大型第十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日常見的常染色體顯性遺傳肌病遺傳缺陷:4q35染色體,同源框基因(長約180個(gè)堿基對的DNA序列)重組臨床表現(xiàn)2.面肩肱(Landouzy-Déjerine)型肌營養(yǎng)不良(facioscapulohumeraldystrophy)

第十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日①自兒童期至中年,多在青春期發(fā)病肌無力典型局限于面\肩&臂肌,常見翼狀肩胛,心臟不受累,臨床嚴(yán)重程度差異頗大臨床表現(xiàn)第十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日②早期癥狀:表情肌無力,眼瞼閉合不全吹哨&鼓腮困難逐漸侵犯上肢帶肌如三角肌/岡上肌/岡下肌,以及肱二頭肌\肱三頭肌&胸大肌上半部三角肌&腓腸肌偶見假肥大肩胛肌受累出現(xiàn)翼狀肩胛口輪匝肌假肥大,口唇變厚微噘，特殊肌病面容脛前肌/腓骨肌常受累,下肢遠(yuǎn)端可無力&足下垂一般不伴心肌損害,病變可向軀干肌&髖肌蔓延病情進(jìn)展緩慢,一般不影響正常壽命臨床表現(xiàn)第十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日③EMG顯示肌源性損害肌肉活檢表現(xiàn)肌病征,但組織學(xué)改變較輕血清CK水平正?；蜉p度增高

臨床表現(xiàn)第十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日包含一組肌營養(yǎng)不良變異型常染色體顯性或隱性遺傳,散發(fā)病例不少見病變主要累及肢體近端此型有Dys存在,無Xp21突變一般包括:不符合DMD\BMD或面肩肱型肌營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn),但表現(xiàn)肢帶肌無力患者臨床表現(xiàn)3.肢帶型肌營養(yǎng)不良(limb-girdledystrophy)--Erb型第十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日①兒童晚期\青少年或成年早期發(fā)病,男女均罹患與Duchenne型和Becker型相比,肩帶肌&骨盆帶肌幾乎同等程度受累首發(fā)癥狀:骨盆帶肌萎縮,腰椎前凸,呈鴨步,上樓&坐位站起困難肩胛帶肌受累可見肌萎縮\抬臂困難&翼狀肩胛,無假肥大病情進(jìn)展緩慢,病后平均20年喪失行動(dòng)能力臨床表現(xiàn)②EMG&肌活檢均為肌源性損害血清CK輕度↑,ECG正常第十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日常染色體顯性遺傳,也有散發(fā)病例30~50歲常見首發(fā)癥狀:上瞼下垂&眼球運(yùn)動(dòng)障礙,雙側(cè)對稱逐漸出現(xiàn)吞咽困難\輕度面肌力弱\咬肌無力&萎縮\構(gòu)音不清等,吞咽困難嚴(yán)重,可能需鼻飼或胃造口術(shù)血清CK正?；蜉p度升高臨床表現(xiàn)4.眼咽型肌營養(yǎng)不良(oculopharyngealdystrophy)

第十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日X連鎖隱性(Xq28)遺傳,常染色體顯性(1q11)很少兒童期發(fā)病,緩慢進(jìn)展肌萎縮\無力&攣縮(肱二頭肌\肱三頭肌\腓骨肌&脛前肌常見,后擴(kuò)展至肢帶肌)可見心臟傳導(dǎo)異常&心肌病,血清CK輕度↑,應(yīng)監(jiān)測心臟功能,必要時(shí)植入起搏器臨床表現(xiàn)5.埃-德型肌營養(yǎng)不良(Emery-Dreifussdystrophy)第十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日臨床確診臨床表現(xiàn)&遺傳方式基因&抗肌萎縮蛋白檢測EMG\肌肉病理檢查\血清CK測定肌無力的病人須注意除外遺傳性病因必要時(shí)應(yīng)檢查家族的其他成員由于許多遺傳性疾病有不同的臨床表現(xiàn)可以采用遺傳學(xué)檢查確定診斷&鑒別診斷1.診斷

第二十頁，共四十三頁，2022年，8月28日常染色體顯性&隱性遺傳,青少年起病四肢近端對稱性肌萎縮,肌束震顫EMG神經(jīng)源性損害,肌肉病理群組性萎縮,符合失神經(jīng)支配基因檢測:染色體5q11-13的SMN基因缺失\突變或移碼等診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

⑴少年近端型脊髓性肌萎縮第二十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日無遺傳史,病情進(jìn)展較急性,多發(fā)性肌炎緩慢血清CK水平正?；蜉p度升高肌肉病理符合肌炎改變皮質(zhì)類固醇療效較好診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

(2)慢性多發(fā)性肌炎第二十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日鼓勵(lì)患者盡可能從事日常活動(dòng),避免長期臥床不活動(dòng)?？蓪?dǎo)致病情加重&殘疾增加營養(yǎng)/避免過勞&防止感染物理療法&矯形治療可預(yù)防或改善畸形&攣縮,維持活動(dòng)功能防治1.本病迄今無特異性治療,支持療法為主第二十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日1.預(yù)防措施:檢出攜帶者&產(chǎn)前診斷防治可通過家系分析檢出攜帶者:DMD患者的女性親屬可能是攜帶者第二十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日防治②很可能攜帶者(probablecarrier):有2名以上患者的母親,但母系親屬中無先證者③可能攜帶者(possiblecarrier):散發(fā)病例的母親或患者的同胞姐妹可分為:①肯定攜帶者(definitecarrier):有一個(gè)或一個(gè)以上男性患兒的母親同時(shí)患者姨表兄弟或舅父也患病者第二十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日(2)應(yīng)用基因診斷檢出DMD病變基因攜帶者對已懷孕的基因攜帶者進(jìn)行產(chǎn)前基因檢查,如發(fā)現(xiàn)胎兒為DMD或BMD,應(yīng)行人工流產(chǎn),防止患兒出生防治2.預(yù)防措施第二十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日典型在青春期出現(xiàn)嚴(yán)重殘疾,長期用足尖走路使跟腱攣縮,至9~12歲時(shí)不能行走功能廢用可使肘/膝關(guān)節(jié)攣縮多數(shù)患兒心肌受累,少數(shù)發(fā)生充血性心力衰竭約20歲時(shí)出現(xiàn)呼吸困難,晚期需輔助呼吸多在25~30歲前死于呼吸道感染/心力衰竭或消耗性疾病預(yù)后第二十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日第二節(jié)周期性癱瘓PeriodicParalysisP365第二十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日周期性癱瘓?zhí)攸c(diǎn)是反復(fù)發(fā)作的弛緩性肌無力,發(fā)作時(shí)可伴血鉀水平異常,發(fā)作間期肌力正常概念分為三型低鉀型(最多見)高鉀型正常血鉀型第二十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日低血鉀型周期性癱瘓(hypokalemicperiodicparalysis,HoPP)常染色體顯性遺傳鈣通道病病因&發(fā)病機(jī)制部分為甲亢性周期性癱瘓可為家族性,我國多為散發(fā)病例第三十頁，共四十三頁，2022年，8月28日離子通道病(ionchanneldisease)離子通道功能異常引起的一組疾病主要侵犯神經(jīng)&肌肉系統(tǒng),也可累及心臟&腎臟病因&發(fā)病機(jī)制周期性癱瘓是Ptacek(1991)首先提出的第一個(gè)離子通道病低血鉀型周期性癱瘓(HoPP):是1q32染色體編碼二氫吡啶受體的基因突變也與11q13-q14&17q23.1-q25.3位點(diǎn)突變有關(guān)第三十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日高血鉀型&正常血鉀型周期性癱瘓--骨骼肌鈉通道病病因&發(fā)病機(jī)制致病基因均位于17q23.1-25.3的SCN4A(編碼骨骼肌鈉通道的a-亞單位)第三十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日20~40歲多發(fā),男性較多,隨年齡↑發(fā)作次數(shù)↓臨床表現(xiàn)常在夜晚&晨醒時(shí)發(fā)病肌無力由雙下肢→延及雙上肢,四肢對稱性軟癱,近端較重,肌張力減低,腱反射減弱&消失,尿便正常,發(fā)作持續(xù)6~24h&1~2d,個(gè)別可長達(dá)1w最早癱瘓的肌肉先恢復(fù)。麻痹肌酸痛&僵硬,發(fā)作間期正常部分病例心率緩慢\室性早搏等發(fā)作頻率不等,數(shù)周\數(shù)年1次或每天發(fā)作第三十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日2.誘因臨床表現(xiàn)注射胰島素腎上腺素皮質(zhì)類固醇大量葡萄糖飽餐\酗酒過勞劇烈運(yùn)動(dòng)寒冷感染創(chuàng)傷情緒激動(dòng)焦慮月經(jīng)前驅(qū)癥狀肢體酸痛\麻木感\(zhòng)煩渴多汗\少尿\面色潮紅\嗜睡\惡心\恐懼等此時(shí)活動(dòng)有時(shí)可抑制發(fā)作第三十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日我國多見,男性居多發(fā)作與甲亢嚴(yán)重程度無關(guān)臨床表現(xiàn)與低血鉀型類同發(fā)作多在覺醒時(shí)\運(yùn)動(dòng)&飽食后,持續(xù)數(shù)日心律失常較多T3\T4\TSH檢測臨床表現(xiàn)3.甲亢性周期性癱瘓第三十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日血清鉀降至3.5mmol/L以下可低至1~2mmol/L,尿鉀減少,血鈉可升高ECG典型低鉀性改變(U波,P-R間期\Q-T間期延長,S-T段下降)EMG電位幅度降低&消失嚴(yán)重者電刺激無反應(yīng)臨床表現(xiàn)4.散發(fā)性病例發(fā)作期第三十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日1.HoPP診斷

發(fā)作性的臨床表現(xiàn)發(fā)作時(shí)伴血清鉀降低補(bǔ)鉀治療有效注意家族史診斷&鑒別診斷第三十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日HoPP散發(fā)病例需排除原發(fā)性醛固酮增多癥\腎小管酸中毒,噻嗪類利尿劑&皮質(zhì)類固醇引起反復(fù)低血鉀,Guillain-Barré綜合征等急性鋇中毒可引起四肢癱\眼瞼下垂\發(fā)音&吞咽困難,我國四川常見,須注意鑒別診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

第三十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日(2)高血鉀型周期性癱瘓(hyperkalemicperiodicparalysis,HyPP)Tyler(1951)首先報(bào)告,罕見,北歐國家多見,我國報(bào)告不足10例,常染色體顯性遺傳10歲前發(fā)病,男女相等,運(yùn)動(dòng)后發(fā)作,饑餓\寒冷&攝鉀可誘發(fā),肌無力始于下肢→軀干\上肢或頸