內(nèi)科學(xué)授課 心律失常

心律失常

醫(yī)院心血管內(nèi)科心律失常的發(fā)生----電生理基礎(chǔ)2023/2/152

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由負(fù)責(zé)正常心電沖動(dòng)形成與傳導(dǎo)的特殊心肌細(xì)胞組成，它包括竇房結(jié)，結(jié)間束與房間束、房室結(jié)、希氏束、左、右束支和浦肯耶纖維網(wǎng)。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)2023/2/153心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)由以下幾部分組成竇房結(jié)SAnode結(jié)間束internodalatrialpathways房室結(jié)AVnode希氏束AVbundle右束支rightbundlebranches左束支leftbundlebranchesPurkinje纖維網(wǎng)Purkinjesystem2023/2/154竇房結(jié)位于上腔靜脈和右心房匯合處的外側(cè)溝內(nèi)。竇房結(jié)內(nèi)細(xì)胞包括：結(jié)細(xì)胞、過(guò)渡細(xì)胞。

結(jié)細(xì)胞：也稱P細(xì)胞，位于竇房結(jié)的中心部位，是一種自律細(xì)胞，正常沖動(dòng)的起源點(diǎn)。

過(guò)渡細(xì)胞：也稱T細(xì)胞，位于竇房結(jié)的周邊部位，負(fù)責(zé)傳導(dǎo)竇房結(jié)的P細(xì)胞發(fā)出的沖動(dòng)。血液供應(yīng)：竇房結(jié)動(dòng)脈，起源于右冠狀動(dòng)脈者占55%-60%，起源于左冠狀動(dòng)脈回旋支者占40%-45%。2023/2/155結(jié)間束竇房結(jié)和房室結(jié)之間有三條結(jié)間束，是連接竇房結(jié)與房室結(jié)之間的心房?jī)?yōu)勢(shì)傳導(dǎo)途徑，分為前、中、后結(jié)間束。這些結(jié)間束是由部分浦肯耶纖維細(xì)胞和普通心肌細(xì)胞并行排列而構(gòu)成。前結(jié)間束由竇房結(jié)的前緣發(fā)出，沿上腔靜脈的前側(cè)和房間隔的前部下行，然后分出房間束，也叫Bachmann氏纖維，穿過(guò)房間隔到達(dá)左心房，主干向下到達(dá)房室結(jié)的上緣。中結(jié)間束發(fā)自竇房結(jié)的后緣，經(jīng)過(guò)房間隔的中部，沿卵圓窩前方下行，達(dá)到房室結(jié)的上緣。后結(jié)間束由竇房結(jié)的后緣發(fā)出，沿界嵴下行，經(jīng)過(guò)歐式嵴，繞至房室結(jié)后下緣，終末部還有一道纖維叫James纖維，止于房室結(jié)以下。房室交界區(qū)房室交界區(qū)是房室傳導(dǎo)系統(tǒng)中位于房室相連接部位的特殊心肌結(jié)構(gòu)，是心房興奮傳入心室的通道。由房結(jié)區(qū)、房室結(jié)和結(jié)希區(qū)三個(gè)部分組成。它的功能包括了雙向傳導(dǎo)、傳導(dǎo)延擱與過(guò)濾及次級(jí)起搏點(diǎn)。房室結(jié)位于右心房下部，房間隔的心內(nèi)膜下koch三角區(qū)內(nèi)，長(zhǎng)5～8mm，寬2～4mm，厚0.5～1mm，koch三角主要是由三尖瓣隔瓣，和從中央纖維體延伸至冠狀靜脈竇的纖維索共同所構(gòu)成的，這個(gè)纖維索叫做Todaro腱，第三條邊就是冠狀靜脈竇的竇口，共同組成了koch三角。

2023/2/157房室束（希氏束）1893年His首先描述，長(zhǎng)10～20mm，寬3mm，它是房室結(jié)的延伸，走向并穿過(guò)中央纖維體，稱為穿行部。經(jīng)過(guò)房室環(huán)至房室根部的右冠動(dòng)脈竇與無(wú)冠動(dòng)脈竇之間，下行于膜部室間隔的后緣，至肌部室間隔的頂部，然后分成左右束支。2023/2/158室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)左束支：左束支的主干由希氏束發(fā)出之后，分為較大的左后分支和較小的左前分支。這兩個(gè)分支在中間隔部分連在一起，形成了左間隔分支。右束支：右束支系統(tǒng)是從希氏束發(fā)出之后，沿室間隔的右側(cè)下行，分為三段，各自供應(yīng)前乳頭肌，右室游離壁，右室下間隔表層。右束支的特點(diǎn)是細(xì)長(zhǎng)，可以看作是希氏束延伸到終末的一個(gè)部分。浦肯野纖維網(wǎng)：浦肯野氏纖維網(wǎng)是左束支和右束支最后的分支，它首先在心內(nèi)膜下交織成網(wǎng)，并垂直向心外膜延伸，在心肌內(nèi)，再次構(gòu)成心肌內(nèi)網(wǎng)，最后和普通的工作心肌纖維直接接觸相連。2023/2/159傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)支配傳導(dǎo)系統(tǒng)受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配。迷走神經(jīng)興奮性增加抑制竇房結(jié)的自律性與傳導(dǎo)性，延長(zhǎng)竇房結(jié)與周圍組織的不應(yīng)期，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)并延長(zhǎng)其不應(yīng)期。交感神經(jīng)的作用與迷走神經(jīng)相反。2023/2/1510心律失常的定義

心臟的沖動(dòng)有固定的起源點(diǎn)和特殊的傳導(dǎo)系統(tǒng)。所謂心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)順序的異常，幾乎見于所有人。有心臟疾病者更易出現(xiàn)。2023/2/1511心律失常發(fā)生的機(jī)制沖動(dòng)形成異常

1、自律性增高

2、觸發(fā)活動(dòng)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

1、傳導(dǎo)阻滯

2、折返（reentry）2023/2/1512一、沖動(dòng)形成異常1.1自律性異常

竇房結(jié)、結(jié)間束、冠狀竇口附近、房室結(jié)的遠(yuǎn)端和希氏束-浦肯耶系統(tǒng)等處的心肌細(xì)胞均具有自律性。自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變或其內(nèi)在病變，均可導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)臎_動(dòng)發(fā)放。原來(lái)無(wú)自律性的心肌細(xì)胞，如心房、心室肌細(xì)胞，亦可在病理狀態(tài)下出現(xiàn)異常自律性，如心肌缺血、藥物、電解質(zhì)紊亂、兒茶酚胺增多等均可導(dǎo)致自律性異常增高而形成各種快速性心律失常。2023/2/15131.2觸發(fā)活動(dòng)

是指心房、心室與希氏束-浦肯耶組織在動(dòng)作電位后產(chǎn)生除極活動(dòng)，被稱為后除極。若后除極的振幅增高并達(dá)到閾值，便可引起反復(fù)激動(dòng)，持續(xù)的反復(fù)激動(dòng)即構(gòu)成快速性心律失常。見于心肌局部出現(xiàn)兒茶酚胺濃度增高、心肌缺血-再灌注、高血鉀、高血鈣及洋地黃中毒時(shí)。2023/2/1514二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常2.1傳導(dǎo)障礙

沖動(dòng)傳導(dǎo)至某處心肌，如適逢生理性不應(yīng)期，可形成生理性阻滯或干擾現(xiàn)象。傳導(dǎo)障礙并非由于生理性不應(yīng)期所致者，稱為病理性阻滯。傳導(dǎo)障礙主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)速度減慢和傳導(dǎo)被阻滯。機(jī)制為：組織處于不應(yīng)期、遞減傳導(dǎo)、不均勻傳導(dǎo)。2023/2/15152.2折返沖動(dòng)在傳導(dǎo)過(guò)程中，途徑解剖性或功能性分離的兩條或兩條以上徑路時(shí)，在一定條件下沖動(dòng)可循環(huán)往復(fù)，即形成折返激動(dòng)。折返是快速性心律失常的最常見發(fā)生機(jī)制。發(fā)生折返的條件：存在折返環(huán)其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯另一條通道傳導(dǎo)緩慢，先前阻滯的通道再次激動(dòng)2023/2/15162023/2/1517心律失常的分類按發(fā)生時(shí)心率快慢分類快速性心律失常緩慢性心律失常按心律失常發(fā)生原理分類沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常2023/2/1518心律失常的分類一、沖動(dòng)的形成異常

（一）竇性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩、心律不齊、停搏（二）異位心律失常

1.被動(dòng)性異位心律：逸搏（房性、交界區(qū)性、室性）；逸搏心律（房性、交界區(qū)性、室性）

2.主動(dòng)性異位心律：期前收縮（房性、房室交界區(qū)性、室性）；陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（房性、房室交界區(qū)性、房室折返性、室性）；心房撲動(dòng)、顫動(dòng)；心室撲動(dòng)、顫動(dòng)二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常（一）生理性干擾及干擾性房室分離（二）病理性竇房傳導(dǎo)阻滯、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左、右束支及左前、左后分支傳導(dǎo)阻滯）（三）房室間傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征2023/2/1519心律失常的原因器質(zhì)性心臟病電解質(zhì)紊亂藥物作用或中毒心臟以外的疾病自主神經(jīng)異常2023/2/1520心律失常的癥狀主要取決于：心率心律基礎(chǔ)心臟病心律失常類型2023/2/1521心律失常的診斷方法病史體格檢查心電圖動(dòng)態(tài)心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)食管心電圖心腔內(nèi)電生理檢查三維心臟電生理標(biāo)測(cè)及導(dǎo)航系統(tǒng)2023/2/1522心律失常的治療病因、病理治療藥物治療電復(fù)律、除顫手術(shù)RFCA起搏器2023/2/1523心律失常各論2023/2/15241.沖動(dòng)產(chǎn)生異常1.1竇性心律凡是由竇房結(jié)發(fā)出的激動(dòng)所形成的心臟節(jié)律，包括正常竇性心律、竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心律不齊、竇房結(jié)內(nèi)游走節(jié)律等，總稱為竇性節(jié)律。成年人靜息狀態(tài)下，竇房結(jié)每分鐘發(fā)出60－100次激動(dòng)所形成的節(jié)律，稱為正常竇性心律2023/2/15251.1.1正常竇性心律1.P波規(guī)律出現(xiàn)、呈鈍圓形，在I、Ⅱ、aVF及V4-V6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。

2.PR間期在0.12-0.20s之間。

3.P波頻率在60-100次／分之間，該頻率隨年齡不同而有所變化，初生嬰兒最高可達(dá)110-150次／分，老年人則有變緩傾向。4.各P-P間距之間的差別應(yīng)＜0.12s

2023/2/1526每個(gè)QRS波前都有相關(guān)P波P波：I、II、aVF、V2~V6直立，aVR倒置；P-R間期：0.14s同一導(dǎo)聯(lián)P-P間距相差：0.08s；心率：72次/分正常竇性心電圖2023/2/15271.1.2竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速是指竇房結(jié)自律性增高的一種竇性心律失常。

心電圖基本特征:1.符合正常竇性心律的特點(diǎn)，PI、PⅡ、PaVF、PV4-V6直立，PaVR倒置；

2.P波頻率＞100次/min，一般＜160次/min,有時(shí)可高達(dá)200次/min。可伴發(fā)其他心電圖變化：繼發(fā)性ST-T改變；QT間期隨心率縮短。

2023/2/1528竇性心動(dòng)過(guò)速（1）符合竇性心律條件;（2）心率>100次/min

心率104次/分2023/2/1529臨床意義一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)速是一種生理反應(yīng)，多發(fā)生于運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、吸煙、飲茶或咖啡、飲酒、疼痛；持續(xù)性竇性心動(dòng)過(guò)速多見于各種疾病，如發(fā)熱、貧血、缺氧、感染、休克、出血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥及心臟本身疾病等；應(yīng)用腎上腺素、阿托品等藥物時(shí)。2023/2/15301.1.3竇性心動(dòng)過(guò)緩竇房結(jié)自律性降低引起的心動(dòng)過(guò)緩，稱為竇性心動(dòng)過(guò)緩。

1．基本特征（1）符合竇性心律基本特點(diǎn)；（2）P波頻率小于60次／min；

2023/2/15312023/2/1532臨床意義常見于健康的青年人，運(yùn)動(dòng)員及睡眠狀態(tài)心外因素：顱內(nèi)病變、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲減，阻塞性黃疸心臟因素：竇房結(jié)病變，急性下壁心肌梗死藥物因素：擬膽堿藥物、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類的鈣通道拮抗劑、胺碘酮、心律平、洋地黃等藥物2023/2/1533竇性停搏由于各種原因使竇房結(jié)不能按時(shí)產(chǎn)生沖動(dòng)；常見于竇房結(jié)變性與纖維化、急性下壁心肌梗死、腦血管意外、及應(yīng)用奎尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿、洋地黃等藥物；迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈竇過(guò)敏亦可引起竇性停搏；2023/2/1534竇性停搏或竇性靜止（1）在較正常PP間期顯著長(zhǎng)的間期內(nèi)無(wú)P波發(fā)生，或P波與QRS波均不出現(xiàn)；（2）長(zhǎng)P-P間期與基本的竇性P-P間期之間無(wú)倍數(shù)關(guān)系；2.6s1.1s2023/2/15352023/2/1536

病態(tài)竇房結(jié)綜合征

病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sicksinussyndrome,SSS）是由竇房結(jié)及其周圍組織病變所導(dǎo)致的竇房結(jié)功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合病癥。臨床上可出現(xiàn)一系列與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的心、腦等重要臟器供血不足的癥狀。2023/2/1537病態(tài)竇房結(jié)綜合征—原因冠心病、心肌病及竇房結(jié)退行性變及其周圍組織發(fā)生缺血、纖維化、退行性變及炎癥迷走神經(jīng)張力增高、甲減及抗心律失常藥物2023/2/1538病態(tài)竇房結(jié)綜合征—心電圖特征持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩（<50次/分）竇性停搏、竇房阻滯常同時(shí)合并房室傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過(guò)緩—心動(dòng)過(guò)速綜合征：慢—快綜合征2023/2/1539病態(tài)竇房結(jié)綜合征sicksinussyndrome,SSS心電圖特征1.明顯而持久的竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率＜50次／min，且不易用阿托品等藥物糾正）；2.多發(fā)的竇性靜止或嚴(yán)重的竇房阻滯。3.明顯的竇性心動(dòng)過(guò)速而常出現(xiàn)室上性快速心律失常發(fā)作，故亦稱心動(dòng)過(guò)緩－過(guò)速綜合征。2023/2/1540病態(tài)竇房結(jié)綜合征sicksinussyndrome,SSS心電圖特征1.明顯而持久的竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率＜50次／min，且不易用阿托品等藥物糾正）；2.多發(fā)的竇性靜止或嚴(yán)重的竇房阻滯。3.明顯的竇性心動(dòng)過(guò)速而常出現(xiàn)室上性快速心律失常發(fā)作，故亦稱心動(dòng)過(guò)緩－過(guò)速綜合征。3.0sec2023/2/1541病態(tài)竇房結(jié)綜合征sicksinussyndrome,SSS心電圖特征1.明顯而持久的竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率＜50次／min，且不易用阿托品等藥物糾正）；2.多發(fā)的竇性靜止或嚴(yán)重的竇房阻滯。3.明顯的竇性心動(dòng)過(guò)速而常出現(xiàn)室上性快速心律失常發(fā)作，故亦稱心動(dòng)過(guò)緩－過(guò)速綜合征。5.0sec2023/2/1542若患者無(wú)心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的癥狀，僅定期隨診觀察；藥物治療：臨時(shí)應(yīng)用，阿托品、異丙腎、麻黃素等；對(duì)于有癥狀的病竇綜合征患者應(yīng)接受起搏治療；病態(tài)竇房結(jié)綜合征—治療原則2023/2/1543（一）期前收縮又稱過(guò)早搏動(dòng)，簡(jiǎn)稱早搏。是在竇房結(jié)尚未發(fā)出激動(dòng)之前低位起搏點(diǎn)搶先發(fā)出激動(dòng)控制心房及/或心室的活動(dòng)。根據(jù)異位起搏點(diǎn)部位的不同，可分為房性、房室交界性、室性早搏。偶發(fā)早搏：<5次/min或<30次/h頻發(fā)早搏：≥5次/min或≥30次/h二聯(lián)律：1個(gè)竇性激動(dòng)+1個(gè)早搏,連續(xù)3次或以上三聯(lián)律：2個(gè)竇性激動(dòng)+1個(gè)早搏,連續(xù)3次或以上聯(lián)律間期與代償間歇聯(lián)律間期代償間歇

聯(lián)律間期：異位搏動(dòng)與其前竇性搏動(dòng)之間的時(shí)距。

代償間歇：由于異位搏動(dòng)提前出現(xiàn)替代了一個(gè)正常的竇性搏動(dòng)，而在異位位搏動(dòng)之后出現(xiàn)一個(gè)較正常心動(dòng)周期為長(zhǎng)的間歇。2023/2/1545代償間歇代償間歇不完全：聯(lián)律間期+代償間歇﹤2個(gè)正常心動(dòng)周期代償間歇完全：聯(lián)律間期+代償間歇=2個(gè)正常心動(dòng)周期聯(lián)律間期代償間歇2023/2/15461.2房性心律源自于竇房結(jié)以外心房的任何部位的節(jié)律。1.2.1房性期前收縮：指異位節(jié)律點(diǎn)起源于心房而產(chǎn)生的期前收縮稱房性期前收縮，是各種期前收縮中最多見的一種。2023/2/1547心電圖特點(diǎn)：

(1)提前出現(xiàn)的房性P’波（P’波形態(tài)與竇性P波相類似或有明顯差異）

(2)下傳的P’-R間期大于0.12秒；

(3)下傳的QRS波群與竇性QRS波群相同，也可伴時(shí)相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征而寬大畸形。

(4)絕大多數(shù)代償間歇不完全，即期前收縮代償間歇大于一個(gè)竇性心律周期。

注：代償間歇指期前收縮后的長(zhǎng)間歇。當(dāng)期前收縮前及期前收縮后的R-R間距等于正常竇性心律R-R間距的2倍時(shí)稱為代償間歇完全，若大于正常竇性心律時(shí)稱代償間歇不完全。2023/2/1548(1)部分舒張?jiān)缙诎l(fā)生的房性期前收縮因落入前一心搏的不應(yīng)期內(nèi)，常常不能下傳心室，心電圖上表現(xiàn)為只有P’波而無(wú)后繼的QRS波，稱為房性期前收縮未下傳，房性朗前收縮未下傳可連續(xù)出現(xiàn)。(2)在同一導(dǎo)聯(lián)上，提早出現(xiàn)的P’波形態(tài)多變，聯(lián)律間期(指期前收縮與其前面基本心搏的時(shí)距不盡相同，可診斷為多源性房性期前收縮。(3)若房性期前收縮的P’波后，QRS增寬變形，多考慮為房性期前收縮伴時(shí)相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。(4)若房性期前收縮與竇性心律交替出現(xiàn)，可稱為房性期前收縮二聯(lián)律、三聯(lián)律及四聯(lián)律。2023/2/15492023/2/1550臨床癥狀多無(wú)癥狀．偶有心悸伴脈缺失；功能性期前收縮多在安靜時(shí)或臨睡前；器質(zhì)性心臟病者可因頻發(fā)期前收縮誘發(fā)快速性房性心律失常。如房速房撲房顫等。對(duì)于易感病人，房早還可能誘發(fā)陣發(fā)性室上速。2023/2/1551臨床意義1.可見于60%的健康人或無(wú)質(zhì)性心臟病人．其出現(xiàn)可無(wú)明顯誘因，但常與情緒激動(dòng)、精神緊張、過(guò)多吸煙、飲酒及飲用咖啡、茶水等有關(guān)。2.器質(zhì)性心臟病者。多見于各種原因心臟病致心房增大、心房病變、以及心肌缺氧心包炎癥等。如房性期前收縮頻發(fā)或呈多源性及聯(lián)律，并且持續(xù)存在．運(yùn)動(dòng)后增多或用藥后出現(xiàn)，多提示為病理性房性期前收縮，多見于風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、冠心病及高血壓心臟病等器質(zhì)性心臟病引起的心肌缺血、缺氧，心房擴(kuò)大及心力衰竭。3.藥物影響、體內(nèi)酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂等，亦可直接引發(fā)房性期前收縮。2023/2/15521.2.2房性心動(dòng)過(guò)速心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速和自律性增高性房性心動(dòng)過(guò)速，可呈陣發(fā)性或持續(xù)性常見于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各種代謝障礙自律性增高性房性心動(dòng)過(guò)速常見于洋地黃中毒心電圖上P波與竇性P波形態(tài)不同，心房率為150～200次/分，可伴有房室傳導(dǎo)阻滯2023/2/15532023/2/1554治療洋地黃中毒者：停用洋地黃；補(bǔ)充鉀鹽；應(yīng)用β受體阻滯劑及IA、IC和Ⅲ類抗心律失常藥物非洋地黃中毒：洋地黃、β受體阻滯劑，鈣拮抗劑可控制心室率。抗心律失常藥可轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。藥物無(wú)效可選用導(dǎo)管射頻消融治療2023/2/15551.2.3陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速是一類以折返為發(fā)生機(jī)制的心律失常的總稱根據(jù)折返的部位分為4種，其中后二者占90%以上竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速

房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）房室折返性內(nèi)心動(dòng)過(guò)速（AVRT）2023/2/1556臨床表現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作呈突發(fā)和突止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。癥狀包括心悸、焦慮不安、暈眩、暈厥、心絞痛，其至發(fā)生心力衰竭，休克。癥狀輕重取決于發(fā)作時(shí)心室率快速程度以及持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短，亦與原有病變的嚴(yán)重程度有關(guān)。若發(fā)作時(shí)心室率過(guò)快，心搏量少使腦血量銳減，或發(fā)作猝然終止，竇房結(jié)自律性未能及時(shí)恢復(fù)，導(dǎo)致心搏停頓，均可發(fā)生暈厥。體檢心尖區(qū)第一心音強(qiáng)度恒定，心律絕對(duì)規(guī)則。2023/2/1557心電圖表現(xiàn)1.心率150一250次/分節(jié)律規(guī)則；2.QRS波群形態(tài)與時(shí)限均正常，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原來(lái)存在束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波群可不正常；3.P波為逆行型（ⅡⅢ、avF導(dǎo)聯(lián)倒置)，常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分，P波與QRS波群保持恒定關(guān)系；4.起始突然，通常由一個(gè)房性期前收縮觸發(fā)，下傳的P-R間期顯著延長(zhǎng)，隨之引起心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。2023/2/15582023/2/1559房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速

（AVNreentrytachycardia）本型心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生機(jī)制是房室結(jié)雙徑路折返多數(shù)患者無(wú)器質(zhì)性心臟病2023/2/15602023/2/1561房室折返性心動(dòng)過(guò)速

（AVreentrytachycardia）發(fā)生機(jī)制為房室旁路折返房室旁路分顯性旁路（前傳、逆?zhèn)鞴δ埽┖碗[匿性旁路（僅具有逆?zhèn)鞴δ埽?。可分為順向性房室折返性心?dòng)過(guò)速（90%）和逆向性房室折返性心動(dòng)過(guò)速2023/2/15622023/2/1563陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的治療1.興奮迷走神經(jīng)的手法2.藥物：ATP、心律平、異搏定、洋地黃3.超速抑制4.電復(fù)律5.藥物預(yù)防發(fā)作6.治愈：RFCA2023/2/1564一.急性期：若患者血壓和心功能好，可先嘗試刺激頸動(dòng)脈竇，Valsalva動(dòng)作，誘導(dǎo)惡心等使迷走神經(jīng)興奮的方法；

藥物：1.腺苷和鈣離子拮抗劑

腺苷首選（6-12mg),iv,起效快。副作用為胸部壓迫感，呼吸困難，面部潮紅，竇緩，房室傳導(dǎo)阻滯等，因半衰期短于6s，很快消失。腺苷無(wú)效選擇維拉帕米（首次5mg,無(wú)效時(shí)隔10min再注5mg),或合心爽（0.25—0.35mg/kg)。但合并心衰，血壓低，或?yàn)閷扱RS波心動(dòng)過(guò)速，宜選腺苷。2023/2/15652.洋地黃與β-受體阻滯劑目前洋地黃已較少應(yīng)用，但在伴心功能不全患者仍作首選。

β-受體阻滯劑：但應(yīng)避免用于失代償?shù)男牧λソ摺⒅夤芟颊?，并以選用短效β-受體拮抗劑如艾司洛爾較為合適。3.普羅帕酮1－2mg/kg靜脈注射。4.其他：升壓藥亦較少應(yīng)用。5.直流電復(fù)律：患者出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛，低血壓，心力衰竭時(shí)，立即電復(fù)律。6.食管心房調(diào)搏。2023/2/1566（二）預(yù)防復(fù)發(fā)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)與電生理實(shí)驗(yàn)結(jié)果，洋地黃，長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑，β-受體阻滯劑可首選。地高辛0.125-0.25mg/d,

緩釋維拉帕米240mg/d,

合貝爽60-120mg/d，普羅帕酮100－200mg，每日3次，氨酰心安12.5-25mg/d.對(duì)反復(fù)發(fā)作者，可行射頻消融術(shù)。2023/2/15671.2.4預(yù)激綜合癥是指心房沖動(dòng)提前激動(dòng)心室的一部分或全體，或心室沖動(dòng)提前激動(dòng)心房的一部分或全體。2023/2/1568發(fā)生預(yù)激的解剖學(xué)基礎(chǔ)是，房室特殊傳導(dǎo)組織以外，還存在一些由普通工作細(xì)胞組成的肌束。連接心房與心室之間者，稱為房室旁路通道或Kent束，kent束可位于房室環(huán)的任何部位Kent束2023/2/1569臨床癥狀預(yù)激本身不會(huì)引起癥狀。具有預(yù)激心電圖表現(xiàn)者，心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率為1.8％，并隨年齡增長(zhǎng)而增加。其中，大約80％心動(dòng)過(guò)速發(fā)作為房室折返性心動(dòng)過(guò)速，15％-30％為心房顫動(dòng)，5％為心房撲動(dòng)。頻率過(guò)于快速的心動(dòng)過(guò)速(特別是心房顫動(dòng)持續(xù)發(fā)生）可惡化為心室顫動(dòng)或?qū)е鲁溲孕牧λソ?，低血壓?023/2/1570心電圖表現(xiàn)①.竇性心搏的PR間期短于0.12s；②.某些導(dǎo)聯(lián)之QRS波群超過(guò)0.12s，QRS波群起始部粗鈍(稱delta波)，終末部分正常；③.ST—T波呈繼發(fā)性改變，與QRS波群主波方向相反。根據(jù)胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群的形態(tài)，以往將預(yù)激綜合征分成兩型，A型胸前導(dǎo)聯(lián)QRS主波均向上，預(yù)激發(fā)生在左室或右室后底部，B型在V1導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向下，V5、V6導(dǎo)聯(lián)向上，預(yù)激發(fā)生在右室前側(cè)壁。2023/2/1571A型預(yù)激2023/2/1572B型預(yù)激2023/2/1573治療預(yù)激綜合征病人從無(wú)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作、或偶有發(fā)作但癥狀輕微者，無(wú)需治療。如心動(dòng)過(guò)速發(fā)作頻繁伴有明顯癥狀，應(yīng)給予治療。治療方法包括藥物、導(dǎo)管消融術(shù)。預(yù)激綜合征病人發(fā)作正向房室折返性心動(dòng)過(guò)速，可參照房室結(jié)折沂返性心動(dòng)過(guò)速處理。如迷走神經(jīng)刺激無(wú)效，首選藥物為腺苷或維拉帕米，也可選普羅帕酮。2023/2/1574洋地黃能縮短旁路通道不應(yīng)期，因此，不應(yīng)單獨(dú)用于曾經(jīng)發(fā)作心房顫動(dòng)或撲動(dòng)的病人，即使發(fā)作房室折返性心動(dòng)過(guò)速，亦有可能在應(yīng)用后發(fā)生心房顫動(dòng)，故亦不主張使用。宜改用IA與Ic類藥物延長(zhǎng)旁路不應(yīng)期。1c類藥與胺碘酮合用能同時(shí)作用于房室結(jié)與旁道。預(yù)激綜合征病人發(fā)作心房撲動(dòng)與顫動(dòng)時(shí)伴有暈厥或低血壓，應(yīng)立即施行電復(fù)律。治療藥物可選擇延長(zhǎng)房室旁路不應(yīng)期的藥物，如普魯卡因胺、普羅帕酮。應(yīng)當(dāng)注意，靜注利多卡因與維拉帕米會(huì)加速預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)病人的心室率．假如心房顫動(dòng)的心室率已很快，靜脈注射維拉帕米甚至?xí)T發(fā)心室顫動(dòng)。

經(jīng)導(dǎo)管消融旁路作為根治預(yù)激綜合征室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作應(yīng)為首選。2023/2/15751.2.5交界性早搏特征：1.提前出現(xiàn)的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R間期<0.12秒2.其后代償間歇不完全2023/2/15761.2.6房顫與房撲病因陣發(fā)性：可見于無(wú)器質(zhì)性心臟病持續(xù)性：風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟手術(shù)房顫發(fā)生在無(wú)已知心臟病變基礎(chǔ)者，稱為孤立性房顫，有學(xué)有認(rèn)為這是心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征的心動(dòng)過(guò)速期表現(xiàn)。2023/2/15771、心房撲動(dòng)是心房?jī)?nèi)形成環(huán)行激動(dòng)所致。P波消失，代之大小相等、形態(tài)相同、間距一致的鋸齒狀波（F波）心房率250~350次/minQRS波群呈室上性。心室率取決于房室傳導(dǎo)比例，節(jié)律可整齊或不整齊

T波在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)不能明視2023/2/1578心房撲動(dòng)心電圖改變竇性P波消失，代之以規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波（F波）等電位線消失F波振幅一致、形態(tài)相同，頻率250～350bpm房室傳導(dǎo)比例一般為2：1或4：1，少數(shù)不規(guī)則QRS波群形態(tài)大多正常，心室率多數(shù)規(guī)則或不規(guī)則（傳導(dǎo)比例不固定時(shí)）2023/2/1579心房撲動(dòng)（atriaflutter）特征：1.P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波).頻率為250～400次/分2.房室比例為2:1～4:1，心室律不整齊2023/2/15802023/2/1581房顫的發(fā)生機(jī)制折返機(jī)制主導(dǎo)環(huán)學(xué)說(shuō)異位局灶自律性增高預(yù)激合并房顫2023/2/1582房顫的發(fā)生機(jī)制Duringsinusrhythm,theSAnodeservesastheheart’spacemakerwhiletheAVnodeactsasthegatekeepertotheventriclesIllustrationdepictingmacroreentrantcircuitactivityduringarunofcomplexatrialfibrillation房顫的發(fā)生心房擴(kuò)大無(wú)數(shù)小折返形成2023/2/1583房顫的臨床分類名稱臨床特點(diǎn)首診房顫首次確診（首次發(fā)作或首次發(fā)現(xiàn)）陣發(fā)性房顫持續(xù)時(shí)間≤7天（?！?8小時(shí)），能自行終止持續(xù)性房顫持續(xù)時(shí)間>7天，非自限性長(zhǎng)期持續(xù)性房顫持續(xù)時(shí)間≥1年，患者有轉(zhuǎn)復(fù)愿望永久性房顫持續(xù)時(shí)間>1年，不能終止或終止后復(fù)發(fā)，無(wú)轉(zhuǎn)復(fù)愿望2023/2/1584臨床表現(xiàn)房顫癥狀的輕重受心室率快慢的影響。心室率超過(guò)150次/分，病人可發(fā)生心絞痛與充血性心力衰竭。心室率慢時(shí)，病人甚至不覺察其存在。房顫時(shí)心房有效收縮消失，心排血量減少達(dá)25%或以上。房顫有較高的發(fā)生體循環(huán)性塞的危險(xiǎn)。拴子來(lái)自左心房或心耳部，因血流淤滯、心房失去收縮力所致。心臟聽診第一心音強(qiáng)度變化不定；心律極不規(guī)則。當(dāng)心室率快時(shí)可發(fā)生脈搏短絀。心室率如變得規(guī)則，可能為：①恢復(fù)竇性心律；②房性心動(dòng)過(guò)速；③房撲及固定的房室傳導(dǎo)比率；④發(fā)生房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速或室性心動(dòng)過(guò)速。若心室率變?yōu)槁?guī)則（30-60次/分），可能出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯。2023/2/1585心電圖表現(xiàn)1.P波消失，心房除極混亂，呈小而不規(guī)則的基線波動(dòng)、形態(tài)與振幅變化不定，稱為f波；頻率約350-600次／min；

2.心室率極不規(guī)則，房顫未接受藥物治療、房室傳導(dǎo)正常者，心室率通常在100-160次/分之間；

3.藥物(兒荼酚胺類等)、運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)等均可縮短房室結(jié)不應(yīng)期，使室率加速；洋地黃延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期，減慢心室率；

4.QRS波群形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過(guò)快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)．QRS波群增寬變形。2023/2/15862023/2/15872023/2/1588治療病因治療控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類預(yù)防復(fù)發(fā)復(fù)律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、電復(fù)律抗凝：預(yù)防栓塞治愈：RFCA2023/2/1589急性房顫治療急性房顫是指初次發(fā)作的房顫且在24-48小時(shí)以內(nèi)最初的治療日標(biāo)為減慢心室率。應(yīng)用洋地黃、β-阻滯劑或維拉帕米，使安靜時(shí)心室率維持在6(60一80次／min，輕微運(yùn)動(dòng)后，心率加快不超過(guò)100次／min，洋地黃可與β-阻滯劑或鈣拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用。心力衰竭與低血壓者忌用β-阻滯劑與維拉帕米。預(yù)激綜合征合并房顫禁用洋地黃與鈣通道阻滯劑.

有血壓下降等血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí),電復(fù)律.2023/2/1590慢性房顫的治療陣發(fā)性房顫:急性期同上,發(fā)作頻繁或有癥狀時(shí),口服心律平（普羅帕酮）、胺碘酮等。持續(xù)性房顫:可行電復(fù)律或選擇心律平、胺碘酮復(fù)律或維持竇律.永久性房顫:首選地高辛或與β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑聯(lián)用來(lái)控制心室率。藥物治療無(wú)效者，可施行房室結(jié)改良術(shù)或行射頻消融術(shù)，必要時(shí)安裝起搏器。2023/2/1591房顫的抗凝治療房顫患者（瓣膜病、高血壓、糖尿病、充血性心力衰竭、既往血栓栓塞或一過(guò)性腦缺血病史、高齡(75歲)尤其是女性、冠心病、左房擴(kuò)大(>50mm)、左室功能下降（左室縮短率＜25％，LVEF≤0.40)是其高危因素）有較高的栓塞發(fā)生率，應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療一般主張口服華法令，使凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.0～3.0之間，不宜用華法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥需要直流電或藥物復(fù)律前應(yīng)投以華法林3周，復(fù)律后繼服華法林4周，避免左房耳內(nèi)血栓脫落或形成新的血栓2023/2/1592預(yù)激合并房顫房顫經(jīng)旁路前傳容易出現(xiàn)室顫QRS波形態(tài)多樣禁用：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類減慢心室率：心律平、胺碘酮首選（終止）：電復(fù)律治愈：RFCA2023/2/1593心電圖表現(xiàn)2023/2/15941.3室性心律起源于希氏束分叉以下的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)或者心室肌1.3.1室性期前收縮指希氏束分叉以下部位過(guò)早發(fā)生的，提前使心肌除極的心搏。2023/2/1595心電圖特點(diǎn)1.提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波，其時(shí)限大于0.12秒。2.QRS波前無(wú)相關(guān)的P波。3.T波與QRS波主波方向相反。4.絕大多數(shù)室早具有完全的代償間期。2023/2/1596在同一導(dǎo)聯(lián)上，QRS波形態(tài)多變，可診斷為多形性或多源性室性期前收縮。若室性期前收縮與竇性心律交替出現(xiàn)，呈現(xiàn)2個(gè)連續(xù)出現(xiàn)稱成對(duì)室早，間隔一個(gè)竇性心律出現(xiàn)稱二聯(lián)律，間隔兩個(gè)竇性心律出現(xiàn)稱三聯(lián)律。過(guò)早出現(xiàn)的室早靠近前一個(gè)心動(dòng)周期T波的頂峰上稱RonT現(xiàn)象，易誘發(fā)室速。QRS波有切跡，＞0.16s，振幅≤10mm。T波與主波方向一致，T波變深尖倒置；升降支對(duì)稱。2023/2/15972023/2/15982023/2/15992023/2/151002023/2/15101室性期前收縮的處理（1）無(wú)器質(zhì)性心臟病室早的治療（生理性早搏）

一般無(wú)需治療。癥狀明顯者以消除癥狀為主，包括戒除吸煙、酒、咖啡、濃茶等刺激，改善缺氧，糾正電解質(zhì)紊亂因素，治療以β受體阻滯劑為主2023/2/15102室性期前收縮的處理（2）需要處理的室性期前收縮（病理性早搏）：急性心肌缺血或急性心肌梗死發(fā)病頭24小時(shí)內(nèi)

1.頻發(fā)室性期前收縮（每分鐘超過(guò)5次）

2.多源室性期前收縮

3.成對(duì)或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮

4.室性期前收縮落在前一個(gè)心搏的T波上（RonT）2023/2/15103室性期前收縮的處理（3）慢性器質(zhì)性心臟病治療基礎(chǔ)疾病

β-受體阻滯劑乙胺碘呋酮急性心肌缺血改善缺血狀況首選利多卡因無(wú)效則改用β-受體阻滯劑或其它抗心律失常藥物2023/2/15104室性心動(dòng)過(guò)速

（ventriculartachycardia）自發(fā)的連續(xù)三個(gè)室性期前收縮稱為室速分非持續(xù)室速（發(fā)作時(shí)間<30秒）和持續(xù)性室速室速屬惡性心律失常，常引起血液動(dòng)力學(xué)障礙或致死，需處理2023/2/15105室速的病因各種器質(zhì)性心臟病，最常見于冠心病、心肌病電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、QT間期延長(zhǎng)綜合征少數(shù)為特發(fā)性室速，見于無(wú)器質(zhì)性心臟病患者2023/2/15106室速的心電圖連續(xù)三個(gè)以上的室早QRS寬大畸形，常超過(guò)0.12秒心室率為100～250次/分，節(jié)律規(guī)則P波與QRS無(wú)關(guān)系（室房分離）心室奪獲與室性融合波（確診室速的重要依據(jù)）2023/2/151072023/2/151082023/2/151092023/2/15110治療補(bǔ)鉀，補(bǔ)MgSO4利多卡因、胺碘酮、異搏定、--B電復(fù)律手術(shù)RFCAICD2023/2/15111有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速

非持續(xù)性室速

①如果電生理檢查不能誘發(fā)持續(xù)性室速

a.糾正心衰、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因

b.用抗心律失常藥預(yù)防或減少發(fā)作

②電生理檢查能誘發(fā)持續(xù)性室速者，應(yīng)按持續(xù)性室速處理

持續(xù)性室速

①終止室速

a.有血流動(dòng)力學(xué)障礙者立即同步電復(fù)律

b.藥物復(fù)律需靜脈給藥：利多卡因，普羅帕酮，胺碘酮

2023/2/15112c.多形性室速而QT正常者先靜注β阻滯劑，無(wú)效者再使用利多卡因或胺碘酮，再效立即電復(fù)律②預(yù)防復(fù)發(fā)

a.ICD

b.無(wú)條件安置ICD的患者可給予胺碘酮治療，療效不滿意者可以合用β阻滯劑，心功能正常的可選用索他洛爾或普羅帕酮

2023/2/15113無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速發(fā)作時(shí)的治療

a.右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、β阻滯劑、腺苷或利多卡因

b.左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米靜注

預(yù)防復(fù)發(fā)的治療

a.右室流出道室速：β阻滯劑有效率為25～50％，維拉帕米和地爾硫卓為20％～30%，胺碘酮和索他洛爾為50％左右

b.左室特發(fā)性室速，可選用維拉帕米160mg/d

c.射頻消融

2023/2/15114某些特殊類型的室速扭轉(zhuǎn)型室速①緊急治療措施

a.處理QT間期延長(zhǎng)的原因，如血鉀、鎂降低或加重QT延長(zhǎng)的藥物

b.首選硫酸鎂，首劑2～5g靜注（3～5min），然后以2～20mg/min速度靜滴或用利多卡因、美西律或苯妥英鈉靜注

c.異丙腎上腺適用于獲得性QT延長(zhǎng)綜合癥

d.心臟起搏

②預(yù)防

a.避免使用延長(zhǎng)QT間期的藥物，包括非心血管藥物

b.均應(yīng)使用β受體阻滯劑到最大劑量2023/2/15115C.心臟起搏有效

d.心臟驟停的幸存者宜安置ICD

E.左側(cè)第4－5交感神經(jīng)結(jié)切除術(shù)

Brugada綜合癥

①ICD能有效地預(yù)防心臟性猝死

②在安置ICD后，可使用胺碘酮或（和）β受體阻滯劑極短聯(lián)律間期的室速

①維拉帕米能有效地終止并預(yù)防其發(fā)作②反復(fù)發(fā)作的高?；颊邞?yīng)安置ICD2023/2/15116加速性室性自主心律

①是一種良性異位心律，多為一過(guò)性

②除治療基礎(chǔ)疾病外，對(duì)心律失常本身一般不需處理

③阿托品通過(guò)提高竇性心率、奪獲心室可終止這種異位室性心律2023/2/15117室撲和室顫為致命性心律失常臨床表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，無(wú)血壓、脈搏，無(wú)心音病因同室速除顫，ICD置入2023/2/151182023/2/151192.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常生理性：干擾或房室分離，病理性：竇房、房?jī)?nèi)、房室、室內(nèi)和束支、分支阻滯。房室間傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征。2023/2/15120治療1.病因治療。2.興奮竇房結(jié)，提高心室率。3.臨時(shí)或永久起搏器置入。4.臨時(shí)可用異丙腎上腺素、阿托品等2023/2/151211.竇房傳導(dǎo)阻滯竇房結(jié)沖動(dòng)傳導(dǎo)至心房時(shí)發(fā)生延緩或阻滯。分為三度。由于體表心電圖無(wú)法顯示竇房結(jié)電活動(dòng)，故無(wú)法確立一度竇房傳導(dǎo)阻滯診斷。二度竇房傳導(dǎo)阻滯分為II°I型和II°II型。三度竇房傳導(dǎo)阻滯與竇性停搏鑒別困難，尤其在心律不齊時(shí)。2023/2/151222023/2/151232.2房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）是指房室之間的傳導(dǎo)障礙。可發(fā)生于房室結(jié)、希氏束或左右束支按嚴(yán)重程度分：Ⅰ度AVB：房室傳導(dǎo)延緩但無(wú)脫落；Ⅱ度AVB:有部分心房激動(dòng)不能傳入心室；Ⅲ度AVB:又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，所有心房激動(dòng)均不以傳入心室2023/2/15124病因AMI、嚴(yán)重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱、先天性心臟病、心臟手術(shù)、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂2023/2/15125I°房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期≥0.21s2023/2/151262023/2/151272、二度房室阻滯（1）二度I型房室阻滯

P-R間期逐搏延長(zhǎng)后漏搏一次QRS波群，結(jié)束一次文氏周期。（2）二度I型房室傳導(dǎo)阻滯

P-P間期固定加QRS漏搏。（3）高度房室傳導(dǎo)阻滯①、半數(shù)以上P波因阻滯未下傳心室。②、心室率＜60bpm。2023/2/15128Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯seconddegreeA-Vblock心電圖特征I型：莫氏I型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P－R間期逐漸延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波后漏脫一個(gè)QRS波群，其后P－R間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長(zhǎng)，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。2023/2/15129Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯seconddegreeA-Vblock心電圖特征II型：莫氏II型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P－R間期恒定（正?；蜓娱L(zhǎng)），部分P波后無(wú)QRS波群。

2023/2/15130Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯特征:P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常2023/2/15131Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯thirddegreeA-VblockⅢ度房室傳導(dǎo)阻滯又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，當(dāng)來(lái)自房室交界區(qū)以上的激動(dòng)完全不能通過(guò)房室交界區(qū)組織而抵達(dá)心室時(shí)，在阻滯部位以下的潛在節(jié)律點(diǎn)就會(huì)發(fā)放沖動(dòng)，激動(dòng)心室，出現(xiàn)逸搏心律。心房顫動(dòng)時(shí)，如果心室律慢而絕對(duì)規(guī)律，也應(yīng)診斷為心房顫動(dòng)合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。2023/2/15132特征：1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無(wú)固定時(shí)間關(guān)系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期<R-R間期)4.QRS波群正常(提示心室起搏點(diǎn)在房室交界區(qū))Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯（交界性心律）2023/2/15133Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯thirddegreeA-Vblock心電圖特征1.P波與QRS波毫無(wú)相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律；2.房率常高于室率。交界性逸搏Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴有交界性逸搏2023/2/15134Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯thirddegreeA-VblockⅢ度房室傳導(dǎo)阻滯伴有室性逸搏室性逸搏返回2023/2/151352023/2/151363.室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯是指希氏束分叉以下部位的傳導(dǎo)阻滯。室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)分為右束支、左前分支、左后分支。室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的病變可波及單支、雙支或三支。2023/2/15137一側(cè)束支發(fā)生阻滯時(shí)，激動(dòng)從健側(cè)心室越過(guò)室間隔后再緩慢激動(dòng)阻滯一側(cè)的心室，在時(shí)間上可延長(zhǎng)達(dá)40～60ms。在心電圖上根據(jù)QRS時(shí)限是否≥0.12s分為完全性與不完全性束支阻滯；所謂完全性阻滯并不是說(shuō)該束支絕對(duì)不能下傳，而是傳導(dǎo)太慢兩側(cè)時(shí)間差別超過(guò)40ms以上，即表現(xiàn)為完全傳導(dǎo)阻滯的圖形。束支與分支傳導(dǎo)阻滯2023/2/15138右束支傳導(dǎo)阻滯右束支阻滯常見，其原因有由單側(cè)冠脈供血右束支細(xì)長(zhǎng)其不應(yīng)期較左束支長(zhǎng)RBBB時(shí)，室間隔從左向右除極，然后除極左室，最后除極右室，QRS前半部正常，后半部QRS時(shí)間延長(zhǎng)、形態(tài)改變2023/2/15139右束支傳導(dǎo)阻滯

rightbundlebranchblock,RBBB

右束支細(xì)而長(zhǎng)，由單側(cè)冠狀動(dòng)脈分支供 血，其不應(yīng)期比左束支長(zhǎng)，故傳導(dǎo)阻滯多見。左束支傳導(dǎo)正常左心室除極化正常右束支傳導(dǎo)阻滯右心室除極化障礙+110°-30°0°2023/2/151403.1右束支傳導(dǎo)阻滯較常見。見于風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病、冠心病、心肌病、先心病，也可見于大面積肺栓塞、急性心肌梗死。正常人亦可發(fā)生右束支阻滯。心電圖特點(diǎn)：QRS波時(shí)限≥0.12S，V1~V2導(dǎo)聯(lián)呈rsR’

，R波粗鈍；V5、V6及Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈qRS，S波寬闊、粗鈍≥0.04秒；aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終末R波，R波寬且有切跡；T波與QRS主波方向相反。不完全右束支傳導(dǎo)阻滯的圖形與上述形似，但QRS時(shí)限＜0.12秒。2023/2/151412023/2/15142完全性右束支傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯與心肌梗死心肌梗死的Q波改變出現(xiàn)在0.04s之前，RBBB的特征性改變出現(xiàn)在0.06s之后，不影響心肌梗死的診斷前壁梗死并RBBB2023/2/151433.2左束支傳導(dǎo)阻滯見于充血性心力衰竭、急性心肌梗死、急性感染、奎尼丁與普魯卡因胺等藥物中毒、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、冠心病、梅毒性心臟病等。左前分支阻滯較為常見，左后分支阻滯較為少見。心電圖特點(diǎn)：QRS時(shí)限≥0.12秒，V5，V6導(dǎo)聯(lián)R波寬大，頂部有切跡或粗鈍，其前方無(wú)q波；V1、V2導(dǎo)聯(lián)寬闊呈QS型或rS波形；T波與主波方向相反。不完全左束支傳導(dǎo)阻滯圖形與上述相似，但QRS時(shí)限＜0.12秒。2023/2/15144

左束支傳導(dǎo)阻滯

leftbundlebranchblock,LBBB

左束支粗而短，由雙側(cè)冠狀動(dòng)脈分支供血，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯；如有發(fā)生，多為器質(zhì)性病變所致。左束支傳導(dǎo)阻滯，左心室除極化障礙右束支傳導(dǎo)正常-30°0°2023/2/15145左束支傳導(dǎo)阻滯

leftbundlebranchblock,LBBBV4

V5V6ⅠⅡⅢV1

V2V32023/2/151462023/2/151472023/2/15148左前分支傳導(dǎo)阻滯

leftanteriorfascicularblock,LAFB

左前分支細(xì)長(zhǎng)，支配左心室左前上方，易發(fā)生傳導(dǎo)障礙。右束支傳導(dǎo)正常左前分支傳導(dǎo)阻滯，左束支其余部分傳導(dǎo)正常-90°-45°0°2023/2/15149左前分支傳導(dǎo)阻滯

leftanteriorfascicularblock,LAFB心電圖特征1.心電軸明顯左偏，可達(dá)-30°~-90°，超過(guò)-45°者更具診斷價(jià)值；2.I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型；II、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型；RaVL>RI;3.QRS波時(shí)限無(wú)明顯增寬，小于0.12秒。2023/2/15150左前分支傳導(dǎo)阻滯

leftanteriorfascicularblock,LAFBⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V62023/2/15151

左后分支傳導(dǎo)阻滯

leftposteriorfascicularblock,LPFB

左后分支粗，向下向后散開分布于左室的隔面，具有雙重血液供應(yīng)，故左后分支傳導(dǎo)阻滯比較少見。右束支傳導(dǎo)正常左后分支傳導(dǎo)阻滯，左束支其余部分傳導(dǎo)正常180°0°+110°2023/2/15152左后分支阻滯左后分支不易發(fā)生阻滯左后分支粗，是左束支的直接延續(xù)左后分支雙重血液供應(yīng)LPFB支配左室的隔面左后分支阻滯一般伴有器質(zhì)性心臟病2023/2/15153左后分支阻滯左后分支阻滯的心電圖特點(diǎn)心電軸右偏+90

°～+120°，超過(guò)+110°意義較大I、aVL導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型，RIII>RIIQRS時(shí)間正?；蜉p度延長(zhǎng)0.1～0.11s診斷左后分支阻滯，首先排除常見的引起心電軸右偏的其他原因，如右室肥大、肺氣腫、側(cè)壁心肌梗死與正常變異等2023/2/15154左后分支阻滯2023/2/15155雙分支阻滯與三分支阻滯前者是指室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)三分支中的任何兩分支同時(shí)發(fā)生阻滯。后者是指三分支同時(shí)發(fā)生阻滯，則表現(xiàn)為完全性房