第二篇第六章冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

第二篇第六章冠狀動脈粥樣硬化性心臟病第一頁，共九十六頁，2022年，8月28日（年）我國近年冠心病發(fā)病率上升情況冠心病傳染病第二頁，共九十六頁，2022年，8月28日預(yù)測中國冠心病死亡病例增加數(shù)，1990～20301%/年增加無變化2%/年減少

（摘自世界衛(wèi)生組織2001年文件）中國澳大利亞美國第三頁，共九十六頁，2022年，8月28日冠心病分型

無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌?。悍磸?fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血→電生理紊亂→猝死上述五種類型可合并存在第四頁，共九十六頁，2022年，8月28日急性冠狀動脈綜合征

（Acutecoronarysyndrome，ACS）非ST段抬高型ACS

不穩(wěn)定型心絞痛(unstableangina,UA)

非ST段抬高型心肌梗死(non-STsegmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）第五頁，共九十六頁，2022年，8月28日纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征

——穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊穩(wěn)定性心絞痛破裂出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纖維帽中層第六頁，共九十六頁，2022年，8月28日心絞痛（anginapectoris）

主要分為：穩(wěn)定型（stableanginapectoris）不穩(wěn)定型（unstableanginapectoris）第七頁，共九十六頁，2022年，8月28日穩(wěn)定型心絞痛

（stableanginapectoris）

定義：在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的、可逆的缺血與缺氧綜合征氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率X收縮壓氧供：冠脈直徑----冠脈狹窄→氧供機(jī)制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）疼痛產(chǎn)生機(jī)制：無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦第八頁，共九十六頁，2022年，8月28日不穩(wěn)定型心絞痛

（unstableanginapectoris）定義：穩(wěn)定型心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）發(fā)生機(jī)制：動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成冠脈痙攣血液流變學(xué)異常第九頁，共九十六頁，2022年，8月28日《素問.痹論》：“心痹者，脈不通...”《素問.調(diào)經(jīng)論》：“寒氣積于胸中...寒獨(dú)留則血凝泣，凝則脈不通?！?/p>

《素問.藏氣法時(shí)論》：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛?！薄鹅`樞.厥病》：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”胸痹心痛源流第十頁，共九十六頁，2022年，8月28日

《金匱要略》提出“陽微而陰弦”的病機(jī)創(chuàng)栝蔞薤白半夏湯、栝蔞薤白白酒湯、烏頭赤石脂丸等方劑?！妒泪t(yī)得效方》創(chuàng)蘇合香丸《證治準(zhǔn)繩》創(chuàng)失笑散《醫(yī)林改錯(cuò)》創(chuàng)血府逐瘀湯源流胸痹心痛源流第十一頁，共九十六頁，2022年，8月28日

胸痹心痛是由于正氣虧虛、痰濁、瘀血、氣滯、寒凝而引起心脈痹阻不暢，臨床以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要表現(xiàn)的一種病證。

胸痹心痛胸痹心痛卒心痛厥心痛心絞痛真心痛心肌梗死第十二頁，共九十六頁，2022年，8月28日

腎陽虛衰心氣不足心陽不振腎陰不足心陰虧虛脈道失潤心火偏旺灼津成痰傷脾生痰痰濁阻絡(luò)

憂思傷脾痰瘀交阻

郁怒傷肝氣滯痰阻

寒凝氣滯胸陽不展

年邁體虛飲食不當(dāng)情志失調(diào)寒邪內(nèi)侵病因病機(jī)第十三頁，共九十六頁，2022年，8月28日

年老體虛、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、寒邪內(nèi)侵心脈痹阻病位在心，涉及肝脾腎本虛標(biāo)實(shí)本虛----氣、血、陰、陽虛標(biāo)實(shí)----氣滯、寒凝、痰濁、血瘀

病因病機(jī)病因病機(jī)病位病理性質(zhì)第十四頁，共九十六頁，2022年，8月28日穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)

（clinicalmanifestation）

發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷持續(xù)時(shí)間：3～5min，不少于1min、不超過15min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快

左胸膺膻中第十五頁，共九十六頁，2022年，8月28日不穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)

（clinicalmanifestation）

胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一：

1.原為穩(wěn)定型，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解

2.一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā)

3.休息或輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)ST段抬高第十六頁，共九十六頁，2022年，8月28日輔助檢查

心電圖：心肌缺血——相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常靜息心電圖：多無異常發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低0.05mV第十七頁，共九十六頁，2022年，8月28日穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV第十八頁，共九十六頁，2022年，8月28日運(yùn)動心電圖運(yùn)動前運(yùn)動中運(yùn)動后運(yùn)動中V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上第十九頁，共九十六頁，2022年，8月28日動態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。3個(gè)“1”—ST段下移1mm，持續(xù)時(shí)間1min，間隔時(shí)間1min第二十頁，共九十六頁，2022年，8月28日ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高第二十一頁，共九十六頁，2022年，8月28日輔助檢查放射性核素檢查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注顯像、血池掃描胸片：一般正常，無特異性UCG：UCG局限性室壁運(yùn)動異常提示冠心病多層螺旋X線計(jì)算機(jī)斷層顯像，冠狀動脈二維或三維重建：提供參考冠狀動脈造影：診斷和治療——“金標(biāo)準(zhǔn)”第二十二頁，共九十六頁，2022年，8月28日心絞痛分級根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會分類分級：Ⅰ級：極強(qiáng)體力活動時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅱ級：較強(qiáng)體力活動時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅲ級：一般體力活動時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅳ級：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛第二十三頁，共九十六頁，2022年，8月28日不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險(xiǎn)分層心絞痛類型發(fā)作時(shí)ST段下降幅度（mm）持續(xù)時(shí)間（min）

TnI或TnT低危組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時(shí)發(fā)作≤1＜20正常中危組A：1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48小時(shí)內(nèi)無發(fā)作者＞1＜20正?；駼:梗死后心絞痛輕度升高高危組A:48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛＞1＞20升高B:梗死后心絞痛第二十四頁，共九十六頁，2022年，8月28日心絞痛的鑒別診斷

急性心肌梗死：程度更嚴(yán)重肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎心臟神經(jīng)官能癥消化系統(tǒng)疾病其他：主動脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，肥厚型心肌病，X綜合征等亦可引起心絞痛第二十五頁，共九十六頁，2022年，8月28日冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少

冠脈痙攣

心絞痛的治療β受體阻滯劑(B)

硝酸酯(C)地爾硫卓類鈣拮抗劑介入或手術(shù)治療

冠脈狹窄固定第二十六頁，共九十六頁，2022年，8月28日心絞痛的治療—發(fā)作期

立即停止體力活動，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴(kuò)張冠狀動脈→心肌供血↑擴(kuò)張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓第二十七頁，共九十六頁，2022年，8月28日心絞痛的治療—緩解期

1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動脈的作用2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓勞力型心絞痛首選3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供；變異型心絞痛首選第二十八頁，共九十六頁，2022年，8月28日4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊7.介入治療：PTCA—再通8.外科手術(shù)：冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）第二十九頁，共九十六頁，2022年，8月28日左冠狀動脈前降支近端95％狹窄第三十頁，共九十六頁，2022年，8月28日球囊擴(kuò)張＋支架植入術(shù)后狹窄消失第三十一頁，共九十六頁，2022年，8月28日

嚴(yán)重冠狀動脈狹窄者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)；提高生活質(zhì)量和延長患者壽命CABG第三十二頁，共九十六頁，2022年，8月28日不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則：病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理第三十三頁，共九十六頁，2022年，8月28日1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2.緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時(shí)靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用β受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療4.介入治療或CABG第三十四頁，共九十六頁，2022年，8月28日

辨證要點(diǎn)

1）辨疼痛性質(zhì)

----悶重痛輕，伴胸脅脹滿，善太息

----天陰加重，痰多苔膩

----刺痛不移，夜間多發(fā)，舌質(zhì)紫暗，瘀斑

----絞痛，遇冷而發(fā)，畏寒肢冷

灼痛，兼心悸，眩暈，煩熱，口干盜汗

--隱痛而悶，勞累而發(fā)，伴心慌氣短乏力

辨證論治氣滯痰濁血瘀寒凝

心陰不足心氣不足第三十五頁，共九十六頁，2022年，8月28日

辨證要點(diǎn)

2）辨疼痛程度

----疼痛持續(xù)時(shí)間短暫，偶發(fā)或遇勞而發(fā)，休息、服藥可止。

----疼痛持續(xù)不止，頻發(fā)，休息、服藥不止。

----疼痛持續(xù)數(shù)小時(shí)，服藥不止，甚至數(shù)日不休。輕重危

辨證論治第三十六頁，共九十六頁，2022年，8月28日治療原則

急則治其標(biāo)，緩則治其本

發(fā)作期-----瀉其有余（重在活血通絡(luò)）緩解期-----補(bǔ)其不足（重在補(bǔ)益心氣）虛實(shí)夾雜----通補(bǔ)兼施脫證先兆----益氣固脫第三十七頁，共九十六頁，2022年，8月28日1）寒凝心脈癥狀：舌脈:

心痛如絞，舌淡，苔薄白心痛徹背，脈沉緊背痛徹心，形寒肢冷，冷汗自出，心悸氣短，感寒而發(fā)治法：祛寒活血，宣痹通陽方藥：當(dāng)歸四逆湯

(桂枝、細(xì)辛、當(dāng)歸、芍藥、甘草、通草、大棗）陰寒極盛----

烏頭赤石脂丸第三十八頁，共九十六頁，2022年，8月28日

2）氣滯心胸

癥狀：舌脈：心胸滿悶,苔薄，隱痛陣作,脈細(xì)弦痛無定處,

善太息，脘腹脹悶，噯氣得舒,

情志誘發(fā)

治法：疏調(diào)氣機(jī)，和血舒脈

方藥：柴胡疏肝散（柴胡、枳殼、白芍、甘草、香附、陳皮、川芎）

氣滯濕阻----合丹參飲氣郁化火----丹梔逍遙散氣滯血瘀----合失笑散

第三十九頁，共九十六頁，2022年，8月28日

3）痰濁閉阻

癥狀：舌脈：

胸悶重而痛輕苔白膩肥胖，脈滑痰多氣短，倦怠乏力，納呆便溏，陰雨天易發(fā)

治法：通陽泄?jié)?，豁痰開結(jié)

方藥：栝蔞薤白半夏湯（栝蔞、薤白、半夏、厚樸、枳實(shí)、桂枝、茯苓、甘草、干姜、細(xì)辛）

痰郁化熱----黃連溫膽湯

痰瘀交阻----合桃紅四物湯

第四十頁，共九十六頁，2022年，8月28日

4）瘀血痹阻

癥狀：舌脈：

心痛劇烈，舌暗或有瘀斑如刺如絞，舌下瘀筋痛有定處，苔薄，脈弦澀徹背徹心，或結(jié)代促夜間多發(fā)胸悶心悸，怒則加重

治法：活血化瘀通脈止痛

方藥：血府逐瘀湯（當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、柴胡、桔梗、枳殼、牛膝、生地）

血瘀氣滯并重----加沉香、檀香、篳撥陽虛血瘀-----加人參、附子、肉桂第四十一頁，共九十六頁，2022年，8月28日

5）心氣不足

癥狀：舌脈：

隱痛陣作舌淡胖，邊有齒印胸悶氣短，苔薄白，心悸，脈細(xì)或結(jié)代倦怠乏力，神疲懶言，面白汗出，動則尤甚

治法：補(bǔ)養(yǎng)心氣鼓動心脈

方藥：保元湯合甘麥大棗湯（人參、黃芪、甘草、肉桂、麥冬、大棗）

心脾兩虛----養(yǎng)心湯氣陰兩虛----生脈散加味

第四十二頁，共九十六頁，2022年，8月28日

6）心陰虧損

癥狀：舌脈：心痛時(shí)作，舌紅少津，灼痛或悶痛苔少或剝，心悸怔忡，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代五心煩熱，潮熱盜汗，口干

治法：滋陰清熱活血養(yǎng)心

方藥：天王補(bǔ)心丹（生地、玄參、天冬、麥冬、人參、甘草、茯苓、柏子仁、酸棗仁、五味子、遠(yuǎn)志、丹參、當(dāng)歸、桔梗、辰砂）陰虛火旺----酸棗仁湯合黃連阿膠湯

心悸怔忡----炙甘草湯心腎陰虛----左歸飲第四十三頁，共九十六頁，2022年，8月28日

7）心陽不振

癥狀：舌脈：胸悶而痛，舌淡胖，心悸氣短，苔白膩，神疲怯寒，脈沉細(xì)遲面白肢冷，汗出肢腫動則更甚

治法：補(bǔ)益陽氣溫振心陽

方藥：參附湯合桂枝甘草湯（人參、附子、桂枝、甘草）心腎陽虛----合腎氣丸陽虛水泛、水氣凌心----真武湯虛陽欲脫----四逆加人參湯、參附龍牡湯第四十四頁，共九十六頁，2022年，8月28日

1）心痛氣霧劑8）補(bǔ)心氣口服液

2）麝香保心丸9）滋心陰口服液

3）九龍丹10）川芎嗪注射液

4）冠心蘇合膠囊11）丹參注射液

5）復(fù)方丹參滴丸12）血栓通注射液

6）心血康13）葛根素注射液

7）心靈丸14）脈絡(luò)寧射液

急救藥物第四十五頁，共九十六頁，2022年，8月28日

李某，男，60歲，干部，就診時(shí)間：

主訴：左胸發(fā)作性悶痛3年，加劇2天?；颊哂泄谛牟∈?年，每逢春季多發(fā)。近2天來，氣候潮濕多雨，患者自覺左胸部發(fā)作性悶痛，放射至左前臂、小指，一天發(fā)作2—3次，每次持續(xù)3—5分鐘，休息后能緩解，伴頭暈、心悸、惡心欲嘔、氣短乏力、納呆便溏、舌淡黯，苔白厚膩，脈滑。患者形體肥胖，平素喜吃肥甘厚味。心電圖示“心肌缺血”。診斷：分型：治法：方藥：

病例分析第四十六頁，共九十六頁，2022年，8月28日

心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）定義：心肌缺血性壞死；冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死概述：

冠心病的嚴(yán)重類型發(fā)病率逐年上升死亡率極高，我國年發(fā)病率0.2‰～0.6‰第四十七頁，共九十六頁，2022年，8月28日冠脈AS→冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立→急劇減少或中斷→心肌持久缺血達(dá)1小時(shí)以上不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動脈持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞病因和發(fā)病機(jī)制第四十八頁，共九十六頁，2022年，8月28日促使斑塊破裂及血栓形成的誘因6Am～12Am交感活性增加時(shí)飽餐重體力活動，情緒激動或用力大便時(shí)休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者第四十九頁，共九十六頁，2022年，8月28日冠狀動脈病變

AS+閉塞性血栓（96%）病理第五十頁，共九十六頁，2022年，8月28日

心肌病變

冠脈閉塞后20～30分鐘少數(shù)壞死

1～2小時(shí)絕大部分呈凝固性壞死肌溶解→肉芽形成

Q波心肌梗死常見心室破裂或室壁瘤形成陳舊性或愈合性心肌梗死壞死組織在6～8周形成瘢痕愈合

病理演變第五十一頁，共九十六頁，2022年，8月28日血流動力學(xué)變化左心室舒張和收縮功能障礙所致

EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重構(gòu)

心壁變薄、心腔擴(kuò)大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（Killip分級）

Ⅰ級無明顯心衰Ⅱ級左心衰，肺部啰音＜50％肺野

Ⅲ級有急性肺水腫Ⅳ級有心源性休克病理生理第五十二頁，共九十六頁，2022年，8月28日

先兆

以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出

癥狀

1.疼痛:程度重、時(shí)間長、休息或含化硝酸甘油無效

2.全身癥狀:發(fā)熱、心動過速

3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛

4.心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯

5.低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致

6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫臨床表現(xiàn)第五十三頁，共九十六頁，2022年，8月28日

體征

心臟體征:

心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù)其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征第五十四頁，共九十六頁，2022年，8月28日

特征性改變

有Q波心肌梗死者

1.病理性Q波

2.ST段抬高,呈弓背向上型

3.T波倒置

無Q波心肌梗死者

無病理性Q波

相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV心電圖表現(xiàn)第五十五頁，共九十六頁，2022年，8月28日第五十六頁，共九十六頁，2022年，8月28日

動態(tài)性改變有Q波心肌梗死者

超急性期起病數(shù)小時(shí)內(nèi)無/高大T波

急性期數(shù)小時(shí)～2天內(nèi)

ST段抬高單相曲線病理性Q波

亞急性期數(shù)日～2周左右

ST段逐漸回到基線T波平坦或倒置

慢性期數(shù)周～數(shù)月“冠狀T”形成

心電圖分期第五十七頁，共九十六頁，2022年，8月28日心肌梗死ECG的演變及分期 分期時(shí)間心電圖表現(xiàn)早期（超急性期）數(shù)分鐘ST抬高T高大無Q波急性期小時(shí)→日→周T下降→倒置

ST抬高→下降

Q波出現(xiàn)近期（亞急期）數(shù)周→月ST段正常Q波

T波改變陳舊期（愈合期）

3～6月后ST-T正常或T稍異常Q波第五十八頁，共九十六頁，2022年，8月28日

無Q波心肌梗死者

其中心內(nèi)膜下心肌梗死：

ST段普遍性壓低→T波倒置但始終不出現(xiàn)Q波

ST-T改變持續(xù)存在1～2天以上心電圖表現(xiàn)第五十九頁，共九十六頁，2022年，8月28日

急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖第六十頁，共九十六頁，2022年，8月28日定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波I、aVL—高側(cè)壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前間壁V3～V5—局限前壁V1～V6—廣泛前壁V5～V6—前側(cè)壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室第六十一頁，共九十六頁，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查

一般化驗(yàn)檢查

白細(xì)胞血沉

血清心肌酶含量增高

CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶

AST/GOT天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶

LDH乳酸脫氫酶

血清肌鈣蛋白I/T（TnI/TnT）增高

CK-MB、TnI/TnT——血清心肌壞死標(biāo)記物第六十二頁，共九十六頁，2022年，8月28日血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動態(tài)變化第六十三頁，共九十六頁，2022年，8月28日

超聲心動圖

了解室壁活動（階段性運(yùn)動異常）、左室功能診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全

放射性核素

心肌顯象/血池掃描

心向量圖

其他檢查第六十四頁，共九十六頁，2022年，8月28日心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動態(tài)變化第六十五頁，共九十六頁，2022年，8月28日

新的AMI診斷指南：

心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一項(xiàng)即可診斷

1）新出現(xiàn)的病理性Q波

2）ST-T動態(tài)改變

3）典型胸痛癥狀

4）心臟冠脈介入治療后第六十六頁，共九十六頁，2022年，8月28日心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高第六十七頁，共九十六頁，2022年，8月28日

心絞痛急性心包炎急性肺動脈栓塞急腹癥急性主動脈夾層心肌梗死鑒別診斷第六十八頁，共九十六頁，2022年，8月28日乳頭肌功能失調(diào)或斷裂高達(dá)50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂

<1周，少見心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂栓塞心室壁瘤

5%～20%，主要見于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并發(fā)癥第六十九頁，共九十六頁，2022年，8月28日

保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥心肌梗死治療原則第七十頁，共九十六頁，2022年，8月28日監(jiān)護(hù)和一般治療:

休息、吸氧、監(jiān)測、護(hù)理解除疼痛:度冷丁/嗎啡；硝酸制劑心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法:是一種積極的治療措施3～6小時(shí)內(nèi),療效最佳消除心律失?？刂频脱獕骸⑿菘酥委熜牧λソ叩谄呤豁?，共九十六頁，2022年，8月28日心肌梗死的再灌注治療

原則：盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能方法：

1.溶栓治療(thrombolysistherapy)2.介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)第七十二頁，共九十六頁，2022年，8月28日溶栓治療

對STEMI的患者，只要無溶栓禁忌證，應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時(shí)進(jìn)行抗栓治療和抗心肌缺血治療。

第七十三頁，共九十六頁，2022年，8月28日DefibrillationHemodynamicmonitoringBetablockadeThrombolysisPTCA不同時(shí)期心肌梗死患者的死亡率第七十四頁，共九十六頁，2022年，8月28日溶栓治療時(shí)間窗口起病時(shí)間＜12小時(shí)，最佳時(shí)間＜6小時(shí)溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高第七十五頁，共九十六頁，2022年，8月28日距癥狀發(fā)作時(shí)間做溶栓治療對死亡率的影響，早期受治病人受益最大ACC/AHA,1999;ESC,1996;Lancet,1994,344:633-8.

個(gè)/1000例次溶栓時(shí)間就是心??！時(shí)間就是生命！第七十六頁，共九十六頁，2022年，8月28日①病后6h內(nèi)，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，心電圖至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv，年齡≤70歲②發(fā)病雖超過6h（6～18h之間），但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者③年齡雖>70歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者1.溶栓適應(yīng)證第七十七頁，共九十六頁，2022年，8月28日2.溶栓禁忌證絕對禁忌證①活動性內(nèi)出血和出血傾向②懷疑主動脈夾層③長時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇④近期腦外傷和出血性腦血管意外病史⑤孕婦⑥活動性消化性潰瘍⑦血壓>200/120mmHg⑧糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病第七十八頁，共九十六頁，2022年，8月28日3.常用藥物及用法①尿激酶：靜脈給藥，100～150萬U，30min～1h滴注完②重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg1h滴完，再40mg2h滴完第七十九頁，共九十六頁，2022年，8月28日4冠狀動脈再通指標(biāo)①胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失②2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降>50%或恢復(fù)至等電位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)④2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等）⑤冠狀動脈造影證實(shí)原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）第八十頁，共九十六頁，2022年，8月28日介入治療

以完全疏通梗死相關(guān)動脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(shù)第八十一頁，共九十六頁，2022年，8月28日左冠狀動脈前降支近端95％狹窄第八十二頁，共九十六頁，2022年，8月28日球囊擴(kuò)張＋支架植入術(shù)后狹窄消失第八十三頁，共九十六頁，2022年，8月28日再灌注治療后肝素的應(yīng)用無論是溶栓還是PCI后，均需應(yīng)用肝素治療尿激酶溶栓：12小時(shí)后低分子肝素R-tPA:前7000U肝素,后5000～7000U/小時(shí)PCI:低分子肝素的應(yīng)用第八十四頁，共九十六頁，2022年，8月28日消除心律失常

必須及時(shí)消除，以免引起猝死

VPBs/VT：Lidocaine立即ivVf:非同步直流電除顫

緩慢性心律失常:Atropine/起搏

控制休克

補(bǔ)液/升壓藥/IABP+PTCAorCABG

治療心力衰竭第八十五頁，共九十六頁，2022年，8月28日二級預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號的5個(gè)方面：

AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）

Anti－anginals抗心絞痛硝酸類制劑

BBetaloe預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等

Bloodpressure控制好血壓

CCholesterol控制血脂水平

Cigarette戒煙

DDiet控制飲食

Diabetes治療糖尿病

EEducation普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬）

Exercise鼓勵(lì)有計(jì)劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動鍛煉第八十六頁，共九十六頁，2022年，8月28日復(fù)習(xí)思考題

1、胸痛應(yīng)如何鑒別診斷？

2、心絞痛應(yīng)如何診斷與分型？

3、急性心肌梗死應(yīng)如何診斷與分型？

4、急性心臟梗死的處理原則有哪些？

5、急性心肌梗死的處理措施。

6、溶栓治療的指征、禁忌證和療效判斷。

7、冠心病的二級預(yù)防包括哪些？第八十七頁，共九十六頁，2022年，8月28日1）寒凝心脈