第二次參賽類風濕性關節(jié)炎

第二次參賽類風濕性關節(jié)炎第一頁，共六十五頁，2022年，8月28日1、掌握RA的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷掌握RA的治療2、熟悉RA的病理改變和實驗室檢查3、了解RA的病因、發(fā)病機制講授目的和要求第二頁，共六十五頁，2022年，8月28日病案分析第三頁，共六十五頁，2022年，8月28日問題：（1）該病例有何特點？（2）行何種檢查？如何診斷？應與哪些疾病鑒別？（3）怎樣治療？預后如何？第四頁，共六十五頁，2022年，8月28日

類風濕性關節(jié)炎是以對稱性多關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質性、系統(tǒng)性（全身性）、自身免疫性疾病。

一、概述基本病理改變慢性滑膜炎,侵及下層的軟骨和骨，造成關節(jié)破壞，最終關節(jié)畸形和功能喪失。第五頁，共六十五頁，2022年，8月28日前驅癥狀：乏力全身不適低熱體重下降食欲下降偶有肌肉酸痛

五、臨床表現(xiàn)第六頁，共六十五頁，2022年，8月28日

（一）、關節(jié)癥狀

1、關節(jié)晨僵

2、關節(jié)疼痛與壓痛

3、關節(jié)腫脹

4、關節(jié)畸形

5、特殊關節(jié)受累

6、關節(jié)功能障礙第七頁，共六十五頁，2022年，8月28日骶髂關節(jié)髖關節(jié)顳下頜關節(jié)頸關節(jié)胸鎖關節(jié)肩關節(jié)肘關節(jié)腕關節(jié)掌指關節(jié)近端指間關節(jié)膝關節(jié)跖趾關節(jié)踝關節(jié)跟距關節(jié)掌趾關節(jié)早期常累及的關節(jié)晚期受影響的關節(jié)通常侵犯的關節(jié)第八頁，共六十五頁，2022年，8月28日

1、關節(jié)晨僵（morningstiffness）

占95%以上

表現(xiàn)：病變關節(jié)在夜間或日間靜止不動后出現(xiàn)僵硬的感覺，至少持續(xù)1小時。

緩解：經(jīng)活動或溫暖后晨僵可減輕或消失。

意義：晨僵時間與關節(jié)炎嚴重性呈正比，可作為疾病活動指標之一。第九頁，共六十五頁，2022年，8月28日2、關節(jié)疼痛（pain）與壓痛（tenderness）常是最早的癥狀

最見部位：腕、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)

特點：呈對稱性、持續(xù)性，時輕時重，伴有壓痛。第十頁，共六十五頁，2022年，8月28日3、關節(jié)腫脹（swelling）

原因：關節(jié)腔內積液和周圍軟組織炎引起，病程長者可因滑膜肥厚引起。

常見部位：腕關節(jié)、近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、膝關節(jié)，也多為對稱性。這些關節(jié)腫脹容易發(fā)現(xiàn)。第十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日第十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日4、關節(jié)畸形（jointdeformity）

晚期表現(xiàn)

原因：內憂外患（1）、滑膜炎的絨毛破壞作用（2）、關節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損（3）、關節(jié)周圍的肌肉萎縮、痙攣第十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日(1)掌指關節(jié)半脫位

尺側偏斜第十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日(2)指間關節(jié)屈曲畸形“爪形手”第十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日(3)紐扣花樣畸形第十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日(4)天鵝頸樣畸形

（常見）第十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日(5)“望遠鏡”手：手指關節(jié)損害嚴重，可被拉長或壓縮，如同看戲用的小望遠鏡。第十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日（6）跖趾關節(jié)半脫位和足趾向腓側偏移第十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日晚期嚴重的關節(jié)畸形第二十頁，共六十五頁，2022年，8月28日5、特殊關節(jié)受累的表現(xiàn)（1）、頸椎常見：頸１～頸４的小關面和寰樞關節(jié)有頸痛和頸活動受限，治療后可好轉。

（2）、肩、髖關節(jié)周圍軟組織豐富，很難發(fā)現(xiàn)關節(jié)腫脹。

表現(xiàn)：關節(jié)局部疼痛和活動受限。第二十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日

（3）、顳頜關節(jié)：占1/4患者。表現(xiàn)：講話、咀嚼時疼痛，嚴重時張口困難。第二十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日

6、關節(jié)功能障礙（Jointdysfunction）

由關節(jié)腫痛和結構破壞所致（1）滑膜炎癥狀：可逆（2）關節(jié)結構破壞的表現(xiàn)：很難逆轉美國風濕病協(xié)會對RA關節(jié)功能障礙分級Ⅰ級能勝任日常生活中各項活動Ⅱ級生活自理和工作，非職業(yè)活動受限Ⅲ級生活自理，但職業(yè)和非職業(yè)活動受限Ⅳ級生活不能自理，且喪失工作能力第二十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日

（二）、關節(jié)外表現(xiàn)

1、類風濕結節(jié)（rheumatoidnodules）

特異表現(xiàn)，占20%～30%

多見于：RF陽性、晚期和有嚴重全身癥狀者

好發(fā)于：關節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓部位的皮下，如前臂伸側、肘部鷹嘴突附近、枕、骶部、跟腱等處。意義：其存在提示病變活動第二十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日第二十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日

2、類風濕血管炎（vasculitis）

主要累及動脈，為壞死性血管炎，可伴血栓形成，少數(shù)引起局部組織壞死或潰瘍。

眼部鞏膜炎：可影響視力。患者可伴有雷諾現(xiàn)象，RF多為陽性，補體常降低。第二十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日

3、肺

肺間質病變

是最常見的肺病變占30%。

肺內類風濕結節(jié)胸膜炎第二十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日4、心臟心包炎最常見

5、胃腸道

癥狀：上腹部不適、惡心、納差疼痛、甚至黑便等

原因：與服用抗風濕藥物有關，尤其是非甾體抗炎藥很少由類風濕關節(jié)炎本身引起。

6、腎臟很少累及腎臟第二十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日

7、神經(jīng)系統(tǒng)

1、脊髓受壓

頸椎受累引起，如頸椎半脫位。表現(xiàn)為雙手感覺異常和握力下降，腱反射多亢進，病理反射陽性。

2、周圍神經(jīng)受壓

腕管綜合征：腕關節(jié)滑膜炎性增生，腕橫韌帶增厚，腕管內的正中神經(jīng)受壓

第二十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日

8、血液系統(tǒng)

（1）、貧血RA本身所致：正細胞正色素性貧血非甾體抗炎藥引起消化道出血所致：小細胞低色素性貧血（2）、Felty（費爾蒂）綜合征

RA伴有脾腫大、中性粒細胞減少，有的甚至有貧血和血小板減少。第三十頁，共六十五頁，2022年，8月28日

9、干燥綜合征（Sj?gren'sSyndrome）

占30%～40%是外分泌腺（淚腺，腮腺，舌下腺、頜下腺）炎癥。表現(xiàn)有口干，眼干，可有腮腺腫大。第三十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日（一）、血象

輕至中度貧血活動期患者血小板增高白細胞計數(shù)及分類多正常

（二）、血沉（ESR）

（三）、C反應蛋白（CRP）

ESR和CRP均能反映滑膜炎癥活動性無診斷特異性

注：CRP是炎癥時出現(xiàn)的急性期蛋白之一六、實驗室和其他輔助檢查第三十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日

（四）、自身抗體

1、類風濕因子（RF）

是一種自身抗體可分為IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF常規(guī)臨床測得的是IgM型RF活動期陽性率達70%數(shù)量(滴度)與RA活動性和嚴重性成正比。

第三十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日

RF也可見于其他疾病，包括：

（1）多種締組織?。喝鏢LE等；

（2）慢性感染：如慢性肺結核、亞急性細菌性心內膜炎等；

（3）急性病毒性感染：如單核細胞增多癥、肝炎、流行性感冒等；

（4）寄生蟲感染：如瘧疾、血吸蟲病等；（5）高球蛋白血癥（6）惡性腫瘤

（7）正常人：5%有低滴度陽性，老年人更高。

所以，RF特異性較差，對RA診斷有局限性，RF陽性者必須結合臨床才能診斷本病。第三十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日

2、抗角蛋白抗體譜

（1）抗核周因子（APF）抗體（2）抗角蛋白抗體（AKA）（3）抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）（4）抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）

靶抗原：為細胞基質的聚角蛋白微絲蛋白

意義：

（1）有助于RA的早期診斷，尤其是血清RF陰性，臨床癥狀不典型的患者。（2）其敏感性雖不如RF，但對RF特異性較RF高，達90％以上。第三十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日（五）、免疫復合物和補體

1、免疫復合物占70%，尤其是活動期和RF陽性的患者。

2、補體升高：急性期和活動期降低：少數(shù)有血管炎的患者第三十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日（六）、關節(jié)滑液正常關節(jié)滑液≤3.5ml。關節(jié)炎癥時：（1）滑液量增加（2）滑液中白細胞明顯增多，可達2000～75000×106/L，以中性為主。（3）粘度差（4）含糖量低于血糖第三十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日（七）、關節(jié)X線檢查手指及腕關節(jié)最易受累，所以其X線片應用最多。

意義：用于診斷、關節(jié)病變的分期、監(jiān)測病變的演變

缺點：X線片有組織重疊影，不利于發(fā)現(xiàn)早期RA的病變。第三十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日

手平片示骨質疏松，近端指間關節(jié)狹窄（左）。掌指關節(jié)尺側偏斜（右）。第三十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日（八）、其他影像學檢查

CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞

MRI：可以顯示關節(jié)軟組織早期病變ECT：可顯示全身骨骼及關節(jié)情況（九）、關節(jié)鏡及針刺活檢有助于診斷第四十頁，共六十五頁，2022年，8月28日1、診斷標準（7條）1987年美國風濕病學會提出RA分類標準:

(1)晨僵至少持續(xù)l小時（每天），病程≥6周；

(2)3個或3個以上的關節(jié)腫，病程≥6周；

(3)手關節(jié)炎：腕、掌指或近端指間關節(jié)腫，病程≥6周；(4)對稱性關節(jié)炎，病程≥6周；

(5)皮下結節(jié)（即類風濕結節(jié)）；

(6)血清類風濕因子含量升高。

(7)手X線片表現(xiàn)（至少有骨質疏松和關節(jié)間隙狹窄）；

7項中有4項或以上者，可診斷為RA。但早期或不典型患者，需結合臨床、輔助檢查而進行綜合全面的考慮。七、診斷和鑒別診斷第四十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日第四十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日

2、鑒別診斷

主要與下列疾病鑒別：強直性脊柱炎（Ankylosingspondylitis，AS）銀屑病關節(jié)炎（Psoriaticarthritis，PA）骨關節(jié)炎（osteoarthritis，OA）痛風(gout)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）第四十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日（1）、強直性脊柱炎（AS）

①多為青壯男性；②如果四肢關節(jié)受累，以非對稱性下肢大關節(jié)炎為主，手關節(jié)極少受累；③血清類風濕因子多為陰性；④主要侵犯骶髂關節(jié)及脊柱，X線檢查有骶髂關節(jié)炎表現(xiàn)和脊柱呈竹節(jié)狀改變；⑤可有家族史，90%以上HLA-B27陽性。第四十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日（2）、銀屑病關節(jié)炎（PA）

30%～50%的患者有對稱性多關節(jié)炎，與RA很相似。但銀屑病關節(jié)炎有以下特征：①發(fā)生于銀屑病若干年后；②遠端指關節(jié)受累更明顯（附著端炎和手指炎）；③除外周關節(jié)外，可同時有骶髂關節(jié)炎和脊柱炎；④血清RF陰性。第四十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日

（3）、骨關節(jié)炎（OA）①多見于50歲以上者。②關節(jié)痛不如RA明顯，有運動后加重、休息后緩解的特點。累及負重關節(jié)（膝、髖）為主，手指以遠端指關節(jié)骨性增生和結節(jié)為特點。③ESR增快不明顯或正常，RF陰性。④關節(jié)X線：關節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化，呈象牙質變性，邊緣性骨贅及囊性變，無侵蝕性病變。第四十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日（4）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

部分SLE以手指關節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀，但SLE有以下特點：①SLE關節(jié)病變較輕，關節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。雷諾現(xiàn)象常見，而皮下結節(jié)罕見。②血清抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體多陽性，補體低下則在早期就出現(xiàn)。③X線檢查無關節(jié)侵蝕性改變與骨質改變。第四十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日八、治療

由于本病病因不明，臨床上尚缺乏根治及預防的有效措施治療本病的目的

1.減輕患者癥狀，如關節(jié)腫痛，晨僵等

2.控制疾病進展，防止或減少關節(jié)骨質的破壞、盡最大努力地保護受累關節(jié)功能

3.促進關節(jié)修復故強調早期診斷，早期治療

第四十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日

關鍵：早期診斷和早期治療。治療措施包括：

1、一般性治療

2、藥物治療

3、外科手術治療第四十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日

一、一般性治療

休息急性期關節(jié)制動恢復期關節(jié)功能鍛煉物理療法等

臥床休息：適用于急性期、發(fā)熱以及內臟受累的患者。第五十頁，共六十五頁，2022年，8月28日

二、藥物治療分類：（1）非甾體抗炎藥（NSAID）（2）改變病情抗風濕（DMARD）（3）糖皮質激素（corticosteroid）（4）植物藥第五十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日

（一）非甾體抗炎藥（NSAID）

作用機制：抑制環(huán)氧化酶(COX)以減少花生四烯酸代謝為前列腺素。

作用：鎮(zhèn)痛消腫，但不能控制病情。

分類：

1、非選擇性COX（環(huán)氧酶）抑制劑

2、選擇性COX-2抑制劑第五十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日

副作用：（1）消化道副作用，例如胃部不適，甚至胃粘膜潰瘍、出血、穿孔。最常見。（2）浮腫和血壓升高：腎排鈉受抑制（3）腎間質性損害：長期應用出現(xiàn)的腎毒性

注意事項：只選用一種，不宜同時服二種。至少服用二周方能判斷療效，一種無效可換另一種。第五十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日第五十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日第五十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日常用于治療類風濕關節(jié)炎的NSAIDs分類半衰期（h）每日總劑量（mg）每次劑量（mg）次/日丙酸衍生物

布洛芬21200～3200400～6003～4奈普生14500～1000250～5002惡丙嗪☆50～604004001洛索洛芬1.2180603苯酰酸衍生物

雙氯酚酸鈉275～15025～503～4吲哚酰酸類

吲哚美辛3～1175253舒林酸184002002阿西美辛390～18030～603第五十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日吡喃羧酸類

依托度酸8.3400～1000400～10001非酸性類

萘丁美酮241000～200010001～2息康類

炎痛喜康30～8620201烯醇酸類

美洛昔康20157.5～151磺酰苯胺類

尼美舒利*2～5400100～2002昔布類

塞來昔布*11200～400100～2001～2羅非昔布*1712.5～2512.5～251*為COX2選擇性抑制劑。

第五十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日

（二）改變病情抗風濕藥（DMARD）

作用：

改善關節(jié)癥狀阻止關節(jié)結構破壞，但不能徹底消除滑膜炎癥反應起病后3個月就可出現(xiàn)關節(jié)結構破壞，因此應及早使用本類藥物。多數(shù)患者需至少選用二種DMARD聯(lián)合應用，方能達到上述治療目的。第五十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日藥物起效時間(月)常用劑量給藥途徑較常使用的DMARDs甲氨蝶呤1～2月7.5～15mgQw口服、肌注、靜注柳氮磺胺吡啶1～2月750mgBid～Tid口服羥基氯喹1～4月200mgBid口服氯喹1～4月250mgQd口服來氟米特1～2