第六課診斷學講義

第六課診斷學講義第一頁，共三十四頁，2022年，8月28日黃疸：是由于血清內(nèi)膽紅素濃度增高(高膽紅素血癥)使鞏膜、皮膚、黏膜、尿液等呈現(xiàn)黃色。黃疸既是常見癥狀又是重要體征。正常血清總膽紅素(TB)濃度為／L，其中直接膽紅素(DB)3.42umol／L以下，間接膽紅素(IDB)13.68umol／L。血清總膽紅素超過17.1umol／L時即稱為黃疸，超過34.2umol／L時才能在臨床上為肉眼所見，在／L之間時不易被察覺，稱為隱性黃疸。第二頁，共三十四頁，2022年，8月28日黃疸的識別應在充分的自然光線下進行。要除外假性黃疸：①過量進食含胡蘿卜素的食品如胡蘿卜、柑橘、西紅柿、南瓜、木瓜等食物導致胡蘿卜素血癥，胡蘿卜素只引起皮膚發(fā)黃，鞏膜顏色無變化；②老年人球結膜常有微黃色脂肪斑塊，鞏膜顯出的黃色不均勻，以內(nèi)眥部明顯，皮膚無黃染；③某些藥物(如阿的平等)引起皮膚發(fā)黃。假性黃疸時血清膽紅素濃度正常。第三頁，共三十四頁，2022年，8月28日一、膽紅素的正常代謝黃疸是由膽紅素代謝紊亂所致，膽紅素代謝包括膽紅素來源(生成)、運輸、攝取、結合、排泌和肝腸循環(huán)等過程(圖l-15-1)。1．膽紅素生成：血清膽紅素的主要來源(80％～85％)是血紅蛋白。正常的紅細胞壽命為120天，血循環(huán)中衰老的紅細胞經(jīng)單核巨噬細胞系統(tǒng)破壞和分解，轉(zhuǎn)化為膽紅素一鐵一珠蛋白。另有一小部分(15％～20％)來源于骨髓幼稚紅細胞的血紅素和肝內(nèi)含有的亞鐵血紅素，如過氧化氫酶、過氧化物酶、細胞色素氧化酶與肌紅蛋白等，這些膽紅素稱為旁路膽紅素。第四頁，共三十四頁，2022年，8月28日2·膽紅素運輸：上述來源的膽紅素是游離的、非結合的、不溶于水脂的，不能從腎小球濾過，故尿中不會出現(xiàn)。但對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有特殊的親和力，能透過血腦屏障引起核黃疸。由于對重氮鹽試劑呈間接反應，故又稱為間接膽紅素。血清白蛋白作為載體與這種膽紅素形成膽紅素白蛋白復合物運送膽紅素。3·膽紅素攝?。耗懠t素白蛋白復合物通過血循環(huán)運輸至肝，在肝血竇與白蛋白分離，在竇狀間隙(Disses)被攝入肝細胞，在肝細胞內(nèi)與Y、Z兩種載體蛋白結合，被運送至內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的微粒體。第五頁，共三十四頁，2022年，8月28日4·膽紅素結合：非結合膽紅素在微粒體內(nèi)經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶催化作用，與一個分子或兩個分子葡萄糖醛酸分別結合成膽紅素葡萄糖醛酸單酯和雙酯，稱為結合膽紅素。它們?yōu)樗苄?，可通過腎小球濾過，從尿中排出，大部分從膽汁排出。由于對重氮鹽試劑呈直接反應，故又稱為直接膽紅素。5·膽紅素排泄：結合膽紅素經(jīng)肝細胞內(nèi)Golgi器運送至毛細膽管微突，經(jīng)細膽管至各級膽管而排入腸道。再經(jīng)結腸細菌脫氫酶作用還原為尿膽原，腸內(nèi)尿膽原又稱糞膽原。尿膽原大部分氧化為尿膽素，在腸內(nèi)從糞便排出稱糞，使糞便呈黃褐色。第六頁，共三十四頁，2022年，8月28日6·膽紅素腸肝循環(huán)：在腸內(nèi)的尿膽原小部分(約20%)被吸收，經(jīng)肝門靜脈回到肝內(nèi)，其中大部分再轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y合膽紅素隨膽汁排入腸內(nèi)，形成“膽紅素的腸肝循環(huán)”。被吸收回肝的小部分尿膽原經(jīng)體循環(huán)至腎從尿中排出體外。第七頁，共三十四頁，2022年，8月28日膽紅素的腸肝循環(huán)細菌的脫氫作用68-473μmol10%-20%<6.8μmol/d4275μmol/d+171~513μmol/d

第八頁，共三十四頁，2022年，8月28日衰老的紅細胞經(jīng)單核-巨噬細胞系統(tǒng)的破壞和分解占80%--85%骨髓幼稚紅細胞的血紅蛋白和肝內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)經(jīng)單核-巨噬細胞系統(tǒng)的破壞和分解占15%--20%非結合膽紅素不溶于水，不從腎小球濾出，尿液中不出現(xiàn)，膽汁中不存在第九頁，共三十四頁，2022年，8月28日溶于水，能從腎小球濾出，尿液中出現(xiàn)，膽汁中存在非結合膽紅素通過血循環(huán)運輸至肝后，與清蛋白分離并經(jīng)DiSSe間隙被肝細胞所攝取，在肝細胞內(nèi)和Y、Z兩種載體蛋白結合，并被運輸至肝細胞光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的微粒體部分，經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的催化作用與葡萄糖醛酸結合，形成膽紅素葡萄糖醛酸酯或稱結合膽紅素。結合膽紅素第十頁，共三十四頁，2022年，8月28日二、黃疸的分類黃疸的發(fā)生系由膽紅素代謝紊亂所致。臨床多按病因及膽紅素增高的性質(zhì)進行分類，有利于黃疸相關疾病的識別(圖1—15—2)。第十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日三、病因和發(fā)生機制(一)溶血性黃疸凡能引起溶血的疾病都能導致溶血性黃疸。由于紅細胞大量破壞，產(chǎn)生大量的非結合膽紅素，超過肝細胞攝取和結合的能力。而且，由于溶血造成的貧血、缺氧和紅細胞破壞產(chǎn)物的毒性作用損害了肝細胞的功能，使非結合膽紅素在血中滯留，超過正常水平而出現(xiàn)黃疸。第十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日1．紅細胞內(nèi)部異常：①胞膜缺陷，如遺傳性球形細胞增多癥等；②酶缺乏，如蠶豆病等；③血紅蛋白異常，如地中海性貧血等；④紅細胞獲得性缺陷，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。2．紅細胞外部因素：①免疫因素，如自身免疫性溶血性貧血，異型輸血后溶血；藥物，如青霉素、甲基多巴、奎尼丁等；②物理因素，如大面積燒傷等；③化學因素，如毒素、毒蕈、蛇毒中毒；④感染因素，如瘧疾、傳染性單核細胞增多癥等。第十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日血紅蛋白OB+第十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日(二)膽汁淤積性黃疸單有血液中膽紅素增高而膽汁酸正常，稱為高膽紅素血癥。單有血液中膽酸增高而膽紅素正常，稱為膽汁淤積。若血液中兩者均高，稱為膽汁淤積性黃疸。由于膽道梗阻，近端壓力增高，導致各級膽管擴展，毛細膽管破裂，膽汁(含膽紅素)反流人血。導致膽紅素的排泄過程障礙。肝內(nèi)膽汁淤積，部分機制在于膽汁分泌功能障礙、毛細膽管的通透性增加，膽汁濃縮從而流量減少，膽道內(nèi)膽鹽不斷沉積、膽栓形成，發(fā)生膽管內(nèi)淤滯。第十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日1、肝外膽管梗阻：(1)膽總管內(nèi)梗阻：膽總管結石、膽總管蛔蟲、膽管癌、術后膽管狹窄等。(2)膽總管外壓：壺腹癌、胰腺癌、膽總管周圍淋巴結腫大、肝部肝癌、膽囊頸結石、十二指腸乳頭旁憩室壓迫膽總管。2、肝內(nèi)膽管梗阻：肝內(nèi)膽管癌、肝膽管結石、原發(fā)性硬化性膽管炎、華支睪吸蟲病等。3、肝內(nèi)膽汁淤積：病毒性肝炎、藥物、酒精性肝病、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期特發(fā)性黃疸等。第十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日小膽管、毛細膽管破裂。膽紅素返流。機械性梗阻膽汁分泌功能障礙膽道內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成尿膽元糞膽素減少或缺如堿性磷酸酶總膽固醇增高第十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日(三)肝細胞性黃疸由于肝細胞的損傷使之對膽紅素的攝取、結合和排泌功能均減退，故血中的DB和IDB都有不同程度的升高而出現(xiàn)黃疸。1．感染性肝?。翰《拘愿窝?、傳染性單核細胞增多癥、鉤端螺旋體病、其他感染性疾病等。2．非感染性疾病：酒精性肝病、中毒性肝損傷、藥物性肝損傷、肝硬化等。第十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日膽紅素的腸肝循環(huán)第十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日(四)先天性非溶血性黃疸：1．高未結合膽紅素血癥：包括Gilbert綜合征和Crigler-Najjar綜合征。Gilbert綜合征系因肝細胞攝取游離膽紅素障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖酸轉(zhuǎn)移酶不足，引起高未結合膽紅素血癥。CrigleI-Najjar綜合征是由于肝細胞缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，不能形成結合膽紅素，引起高未結合膽紅素血癥，可并發(fā)核黃疸，預后差。第二十頁，共三十四頁，2022年，8月28日2．高結合膽紅素血癥：包括Roter綜合征和Dubin-_Johnson綜合征。Rotor綜合征由于肝細胞攝取游離膽紅素和排泄結合膽紅素均有先天性缺陷，引起高結合性膽紅素血癥。Dubin-Johnson，綜合征系因肝細胞對結合膽紅素及其他有機陰離子(造影劑等)向毛細膽管排泄障礙，引起高結合膽紅素血癥。肝活檢組織檢查可見肝細胞有棕褐色色素顆粒。第二十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日四、各類黃疸主要特征(一)溶血性黃疸1、鞏膜、皮膚多呈現(xiàn)淺檸檬色。2、急性溶血發(fā)作常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰背酸痛、血紅蛋白尿，嚴重者出現(xiàn)急性腎衰竭；慢性溶血常有脾大。3、血清TB增高，一般不超過85umol／L，主要為IDB增高，尿中無膽紅素、尿膽原增加。4、周圍血網(wǎng)織紅細胞增多，出現(xiàn)有核紅細胞，尿含鐵血黃素陽性，骨髓紅細胞系統(tǒng)增生明顯活躍。第二十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日(二)膽汁淤積性黃疸1、鞏膜、皮膚呈現(xiàn)暗黃、黃綠或綠褐色。2、皮膚瘙癢，心動過緩。3、血清TB增高，以DB增高為主；尿膽紅素明顯增加，尿膽原減少或消失。4、糞色淺或呈白陶土色。5、反映膽道梗阻的生化檢測項目：血清總膽固醇、堿性磷酸酶(A：KP)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)增高，脂蛋白-X陽性。6、影像檢查提示膽道梗阻。第二十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日(三)肝細胞性黃疸1、鞏膜和皮膚呈現(xiàn)淺黃至深金黃色。2、可有皮膚瘙癢。3、血TB、DB、IDB均增高。4、尿膽紅素陽性，尿膽原輕度增加。5、血清轉(zhuǎn)氨酶(ALT、AST)明顯增高。6、病毒性肝炎血中有相應病毒感染標志物。7、肝活組織檢查提示肝病。第二十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日(四)先天性非溶血性黃疸1、非溶血性黃疸，兒童期、青年期即可發(fā)現(xiàn)。2、有家族史。3、黃疸多為輕度或重度，慢性波動性或間歇性。4、除少數(shù)類型(如Crigler-Najjar綜合征)，大多全身隋況良好，預后好。第二十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日三種黃疸實驗室檢查的區(qū)別

項目溶血性肝細胞性膽汁淤積性

TB增加增加增加

CB正常增加明顯增加CB/TB<15%-20%>30%-40%>50%-60%尿膽紅素—

+

++尿膽原增加輕度增加減少或消失ALT、AST正常明顯增高可增高ALP正常增高

明顯增高GGT正常增高明顯增高PT正常延長延長對VitK反應無差好膽固醇正常輕度增加或降低明顯增加血漿蛋白正常ALb降低GLob升高正常第二十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日五、診斷思路(一)從問診和體征中獲取診斷線索和鑒別診斷要點1．問診要點(1)年齡：嬰兒期黃疸有新生兒生理性黃疸、新生兒肝炎和先天性膽管閉鎖。青少年期黃疸常以病毒性肝炎、溶血性黃疸為多，也要考慮到先天性非溶血性黃疸的可能性。中年后膽石病發(fā)病率高。50～60歲以上的黃疸應多考慮惡性腫瘤所致。(2)性別：男性原發(fā)性肝癌胰腺癌多，女性則膽管癌、原發(fā)性膽汁性肝硬化為多。女性妊娠期黃疸要特別警惕妊娠期急性脂肪肝。(3)黃疸急性起?。阂娪诩毙詡魅静?、急性藥物中毒、急性溶血、急性肝外膽道梗阻等疾病。(4)傳染病接觸史：注意病毒性肝炎與患者的密切接觸史，血吸蟲病、鉤端螺旋體病疫區(qū)疫水的接觸史。第二十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日(5)服用致黃疸的藥物：抗結核藥(如異煙肼、利福平)、解熱鎮(zhèn)痛藥(如對乙酰氨基酚、阿司匹林)、降脂藥(如吉非貝齊、非諾貝特和他汀類降脂藥)、抗生素(如紅霉素、頭孢拉定)、抗癲癇藥(如丙戊酸鈉、卡馬西平)、抗甲狀腺藥(卡比馬唑、他巴唑)、抗精神失常藥(如氯丙嗪、三氟拉嗪)、抗癌藥以及某些中草藥等，引起中毒性肝損害或肝內(nèi)膽汁淤積。(6)既往史：膽道手術史，膽絞痛發(fā)作史，飲酒史。(7)家族史：仔細了解有無先天性黃疸的遺傳病史。(8)病程：甲型病毒性肝炎黃疸，一般在3～4周左右。膽石病黃疸往往呈間歇性、發(fā)作性，癌性梗阻性黃疸為慢性進行性發(fā)展。原發(fā)性膽汁性肝硬化可持續(xù)多年黃疸。第二十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日(9)伴隨癥狀1)黃疸伴發(fā)熱：見于病毒性肝炎、急性膽管炎、鉤端螺旋體病、傳染性單核細胞增多癥、急性膽管炎、急性溶血等。2)黃疸伴上腹痛：見于膽石病、肝癌、膽道蛔蟲病、胰頭癌。右上腹劇痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸稱為Charcot三聯(lián)征。3)黃疸伴皮膚瘙癢：提示膽汁淤積性黃疸，肝細胞性黃疸可有輕度瘙癢。4)尿、糞顏色改變：膽汁淤積性黃疸時尿色如濃茶色，糞色淺灰或白陶土色，肝細胞性黃疸時尿色加深，急性溶血性黃疸發(fā)作時可出現(xiàn)醬油色血紅蛋白尿。5)伴消化道出血：見于重癥肝炎、肝硬化、壺腹周圍癌。第二十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日2、重要體征(1)黃疸的色澤：溶血性黃疸皮膚呈檸檬色，肝細胞性黃疸呈淺黃色或金黃色，膽汁淤積性黃疸持續(xù)時間較長者呈黃綠色、褐綠色。(2)皮膚：肝硬化可見肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、面部毛細血管擴張、出血點、腋毛脫落、腹壁靜脈曲張及腹水等。膽汁淤積性黃疸可見皮膚搔癢抓痕、眼瞼等部黃色瘤。(3)黃疸伴肝大：充血性、膽汁淤積性和酒精性肝病常有肝大伴黃疸，急性肝炎時肝輕或中度腫大，質(zhì)軟而壓痛。肝硬化肝質(zhì)地硬，肝癌時肝明顯增大、質(zhì)硬而有結節(jié)感和壓痛。急性重型肝炎時，因肝壞死肝濁音界縮小。第三十頁，共三十四頁，2022年，8月28日(4)黃疸伴脾大：肝硬化伴門靜脈高壓時，脾呈中度至顯著腫大。急性肝炎可有輕度脾大。(5)黃疸伴膽囊腫大：膽囊頸部結石嵌頓可出現(xiàn)腫大的膽囊伴壓痛，因腫大的膽囊壓迫膽總管導致梗阻性黃疸(Mirizzi綜合征)。胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌引起肝外膽總管梗阻時，膽囊無痛性腫大出現(xiàn)Courvoisier征。膽囊癌及膽囊底部巨大結石導致膽囊腫大而堅硬。(6)腹水：見于肝硬化肝功能失代償期。第三十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日(二)輔助檢查要點1、血液學檢查：主要輔助診斷溶血性黃疸。先天性溶血性黃疸時，有貧血、網(wǎng)織紅細胞明顯增多，骨髓紅系細胞增生旺盛。地中海貧血紅細胞呈靶形，紅細胞脆性輕度減低。遺傳性球形細胞增多癥者血中球形細胞明顯增多、脆性增加?？谷饲虻鞍自囼?Coombstest)