甲狀腺功能亢進(jìn)癥PPT

甲狀腺功能亢進(jìn)癥

（hyperthyroidism）講課內(nèi)容一、概述：甲狀腺功能亢進(jìn)癥定義及分類二、Graves病的病因和發(fā)病機(jī)制三、病理四、臨床表現(xiàn)五、實(shí)驗(yàn)室檢查六、診斷及鑒別診斷七、治療八、總結(jié)正常甲狀腺解剖示意圖甲狀腺氣管

甲狀腺的位置,甲狀旁腺附著在甲狀腺的背面甲狀軟骨下丘腦垂體甲狀腺TSHTH長(zhǎng)環(huán)負(fù)反饋A短環(huán)負(fù)反饋

TRHBC++下丘腦-垂體-甲狀腺之間的反饋調(diào)節(jié)+負(fù)反饋：A短環(huán)負(fù)反饋；B超短環(huán)負(fù)反饋；C長(zhǎng)環(huán)負(fù)反饋。正反饋概述甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）：任何原因致使血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。血循環(huán)中甲狀腺激素增多的原因：甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素（TH）過量；甲狀腺濾泡破壞致儲(chǔ)存于濾泡腔內(nèi)的甲狀腺激素釋放入血過多；異位甲狀腺激素的產(chǎn)生；外源性甲狀腺激素的吸收。甲狀腺毒癥≠甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，簡(jiǎn)稱甲亢）：特指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥?！窦谞钕俣景Y未必是真正意義上的甲亢，而甲亢必定有甲狀腺毒癥（只是程度如何而已）。甲狀腺毒癥的分類：分為甲狀腺功能亢進(jìn)類型和非甲狀腺功能亢進(jìn)類型。甲亢病因定性應(yīng)注意：盡可能明確具體病變彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。┙Y(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummer?。┑庵录谞钕贆C(jī)能亢進(jìn)癥（碘甲亢，IH）橋本甲狀腺毒癥（Hashitoxicosis）新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥濾泡狀甲狀腺癌垂體TSH腺瘤亞急性甲狀腺炎無癥狀型甲狀腺炎（silentthyroiditis）橋本甲狀腺炎（包括萎縮性甲狀腺炎）產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）外源甲狀腺激素替代異位甲狀腺激素產(chǎn)生（卵巢甲狀腺腫等）甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)類型非甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)類型甲狀腺毒癥

甲亢的分類甲亢的病因較復(fù)雜，其中以Graves?。℅D）最多見。Graves病的定義和患病率Graves病（GD），又稱彌漫性毒性甲狀腺腫或Basedow病，Parry病。GD是甲亢的最常見的原因，約占全部甲亢的80%～85%。普通人群中本病的患病率約1%，女性多見（4～6：1），20～50歲好發(fā)。臨床主要表現(xiàn)：（1）甲狀腺毒癥（2）彌漫性甲狀腺腫（3）眼征（4）脛前粘液性水腫病因和發(fā)病機(jī)制目前公認(rèn)本病的發(fā)生與自身免疫有關(guān)。本病屬于器官特異性自身免疫病，它與慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎和產(chǎn)后甲狀腺炎等同屬于自身免疫性甲狀腺?。╝utoimmunethyroiddiseases,AITD）。病因和發(fā)病機(jī)制

本病是以遺傳易感為背景，在感染、精神創(chuàng)傷等因素作用下，誘發(fā)體內(nèi)的免疫功能紊亂。遺傳易感性：是一種多基因的復(fù)雜遺傳病，與HLA相關(guān)自身免疫：體液免疫

TSAB：致病性抗體

TSBAB:阻斷性抗體細(xì)胞免疫：輔助T淋巴細(xì)胞（TSAB的意義：GD的診斷指標(biāo)之一、停藥指征）

環(huán)境因素：感染、精神創(chuàng)傷等應(yīng)繳病因和發(fā)病機(jī)制

TRAB（TSH受體抗體）

TSABTSBAB（TSH受體刺激性抗體）（TSH受體刺激阻斷性抗體）

Graves眼病(GO)的發(fā)病機(jī)制眼眶后脂肪細(xì)胞表達(dá)TSHRT淋巴細(xì)胞識(shí)別浸潤(rùn)眼眶細(xì)胞因子球后軟組織炎癥成纖維細(xì)胞糖胺聚糖球后眼外肌水腫脂肪細(xì)胞球后脂肪浸潤(rùn)分泌釋放刺激轉(zhuǎn)化病理甲狀腺：多呈不同程度的彌漫性腫大，甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞增生，呈高柱狀或立方狀，濾泡腔內(nèi)的膠質(zhì)減少或消失，濾泡間見T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。眼：漫潤(rùn)性突眼者眶后組織中有脂肪細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維組織增生、粘多糖和糖胺聚糖（GAG）沉積，透明質(zhì)酸增多，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。

病理脛前粘液性水腫：局部可見粘蛋白樣透明質(zhì)酸沉積，肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞浸潤(rùn)。其它：骨骼肌、心肌、肝臟。臨床表現(xiàn)

一、甲狀腺毒癥表現(xiàn)二、甲狀腺腫三、眼征四、特殊臨床表現(xiàn)他甲狀腺毒癥表現(xiàn)1、高代謝癥候群2、精神、神經(jīng)系統(tǒng)3、心血管系統(tǒng)4、消化系統(tǒng)5、肌肉骨骼系統(tǒng)6、生殖系統(tǒng)7、造血系統(tǒng)8、內(nèi)分泌系統(tǒng)

一、甲狀腺毒癥表現(xiàn)：1、高代謝癥候群：(1)、T3、T4分泌↑

→產(chǎn)熱↑、散熱↑→疲乏無力、怕熱多汗、皮膚濕潤(rùn)、體重銳減、低熱或高熱交感神經(jīng)興奮性↑（2）、TH促進(jìn)腸道糖吸收，加速糖的氧化利用和肝糖原分解→IGT或加重DM（3）、TH→脂肪合成、分解與氧化→加速膽固醇合成、轉(zhuǎn)化及排泄→血總膽固醇↓（4）、蛋白質(zhì)分解↑→負(fù)氮平衡→體重下降，尿肌酸排出↑甲狀腺毒癥2、精神、神經(jīng)系統(tǒng)⑴癥狀：TH→精神、神經(jīng)過敏→多語好動(dòng)、緊張憂慮、焦躁易怒等。偶有神情淡漠、寡言抑郁。⑵體征：神經(jīng)興奮性增高→舌、眼瞼及雙手平伸細(xì)顫，腱反射亢進(jìn)。甲狀腺毒癥

3、心血管系統(tǒng)⑴癥狀：可有心悸、胸悶、氣促，嚴(yán)重者可發(fā)生甲亢心。⑵體征：①心動(dòng)過速（心率90～120次/分），常為竇性，與活動(dòng)無關(guān)。②心尖區(qū)S1亢進(jìn)，常有I—II/VI級(jí)SM。③心律失常：早搏、心房纖顫常見。④心臟增大，甚至心衰。⑤脈壓差增大，可出現(xiàn)周圍血管征。甲狀腺毒癥

4、消化系統(tǒng)常有食欲亢進(jìn)，多食消瘦，排便次數(shù)增多，稀便。老年患者可有食欲減退、厭食。重者肝大，肝功能異常，偶有黃疸。甲狀腺毒癥

5、肌肉骨骼系統(tǒng)⑴甲亢性肌?。哼M(jìn)行性肌無力（近端肌肉），上樓、蹲位或坐位起立不能，消瘦甚至肌萎縮。⑵甲亢性周期性癱瘓（TPP）：多見于青年男性，主要累及下肢，發(fā)作時(shí)伴低鉀血癥，與劇烈運(yùn)動(dòng)、高碳水化合物飲食、注射胰島素等有關(guān)，隨甲亢控制可自愈。⑶重癥肌無力：可在GD發(fā)生前、后或同時(shí)伴發(fā)，主要累及眼肌，出現(xiàn)眼瞼下垂、眼球運(yùn)動(dòng)障礙和復(fù)視。⑷TH→骨骼脫鈣→骨質(zhì)疏松，尿鈣增多。⑸Graves肢端?。簩僭錾怨悄は鹿茄?，表現(xiàn)為肢端粗厚似桿狀指。甲狀腺毒癥

6、生殖系統(tǒng)女性：月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性：陽痿，偶有乳腺增生?！?/p>

7、造血系統(tǒng)：①周圍血淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞↑，白細(xì)胞偏低。②血小板壽命縮短，可伴發(fā)血小板減少性紫癜，③血容量增加，輕度貧血。

甲狀腺毒癥

8、內(nèi)分泌系統(tǒng)：常影響垂體—腎上腺軸。⑴血ACTH、皮質(zhì)醇及17-羥早期↑，繼之↓。⑵TH→兒茶酚胺受體→交感神經(jīng)興奮性↑。二、甲狀腺腫1、多呈對(duì)稱性、彌漫性腫大。2、腫大程度與甲亢不呈平行關(guān)系。3、甲狀腺質(zhì)地不等，早期質(zhì)軟，病程長(zhǎng)、質(zhì)硬，無壓痛。4、可觸及震顫，聞及血管雜音，是診斷本病的特征。5、極少數(shù)甲狀腺位于胸骨后縱隔內(nèi)，需用放射性核素掃描或X線檢查確定。甲狀腺左葉、右葉及峽部彌漫性腫大三、眼征GD患者中，約有25%~50%伴有眼征，其中突眼為重要而較特異的體征之一。按病變程度可分為單純性突眼

（良性眼征）和浸潤(rùn)性突眼（GO）兩類。三、眼征㈠良性眼征（單純性突眼）：與交感神經(jīng)興奮眼外肌群和提上瞼肌使肌張力增高有關(guān)，僅有體征而無癥狀，治療后常自行恢復(fù)，預(yù)后良好，眼征包括：1、輕度突眼：突眼度﹤18mm。2、眼球凝視征（Stellwag征）：眼球凝固，瞬目減少，炯炯發(fā)亮。3、瞼裂增寬征（Darympie征）：上瞼攣縮，瞼裂增寬，平視前方，顯露上下鞏膜。4、上瞼攣縮征（vonGraefe征）：雙眼向下看時(shí)，上眼瞼不能隨眼球下落,顯現(xiàn)白色鞏膜。5、皺額減退征（Joffroy征）：向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起。6、內(nèi)聚不良征（Mobius征）：雙眼看近物時(shí)，眼球輻輳不良。單純性突眼（1）甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出，上瞼攣縮三、眼征?㈡浸潤(rùn)性突眼：突眼度>18mm，與眶后組織的自身免疫性炎癥有關(guān)，約占GD的5%，突眼程度與甲亢無關(guān)，除上述眼征外，常有視力下降、視野縮小、復(fù)視等，嚴(yán)重者眼球固定、眼瞼閉合不全、角膜潰瘍、失明等。眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹球結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍

級(jí)別眼部表現(xiàn) 0無癥狀和體征 1無癥狀，體征有上瞼攣縮、Stellwag征、vonGraefe征等2有癥狀和體征，軟組織受累 3突眼（>18mm） 4眼外肌受累 5角膜受累 6視力喪失（視神經(jīng)受累）Graves病眼征的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（ATA）特殊臨床表現(xiàn)1、甲狀腺危象（thyroidcrisis）2、甲狀腺毒癥性心臟病(thyrotoxicheartdisease)3、淡漠型甲亢(apathetichyperthyroidism)4、T3型或T4型甲狀腺毒癥(T3toxicosis/T4toxicosis)5、亞臨床甲亢(subclinicalhyperthyroidism)6、妊娠期甲亢(gestationalhyperthyroidism)7、脛前粘液性水腫8、Graves眼?。℅O）甲狀腺危象1、病因（1）血TH↑↑，尤其FT3、FT4。（2）內(nèi)環(huán)境紊亂，機(jī)體對(duì)TH的耐受性下降。（3）心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的兒茶酚胺激素受體數(shù)目增加、敏感性增強(qiáng)。⑷垂體一腎上腺皮質(zhì)軸應(yīng)激反應(yīng)減弱。甲狀腺危象2、主要誘因：⑴、應(yīng)激狀態(tài)如感染、手術(shù)、131I治療早期等。⑵、嚴(yán)重軀體疾病，如充血性心力衰竭、敗血癥、腦血管意外、重癥創(chuàng)傷等。⑶、嚴(yán)重藥物反應(yīng)⑷、嚴(yán)重精神創(chuàng)傷⑸、手術(shù)中過度擠壓甲狀腺甲狀腺危象屬甲亢惡化時(shí)的極端表現(xiàn)，死亡率高（20%以上），是內(nèi)分泌系統(tǒng)急危重癥之一。3、臨床表現(xiàn)⑴早期：高熱或超高熱（T>390C）,心率增快>120次/分（140~240次/分），常有心房纖顫等心律紊亂。⑵中期：神情焦慮、煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，重者虛脫、休克。⑶晚期：嗜睡、譫妄、昏迷，甚至心衰、肺水腫，偶見黃疸。

??注意血清TH水平未必高于一般甲亢病人。

甲亢性心臟病占甲亢患者的10%~20%,隨增齡而增加。主要表現(xiàn)心房顫動(dòng)和心力衰竭。心房顫動(dòng)可作為本病的首發(fā)臨床表現(xiàn)。甲亢患者中10-15%發(fā)生心房顫動(dòng)。甲亢患者發(fā)生心力衰竭時(shí)，30-50%與心房顫動(dòng)并存。在甲亢基礎(chǔ)上出現(xiàn)心律失常、心臟肥大、心力衰竭，應(yīng)考慮甲心病。如排除冠心病、高心病、肺心病、風(fēng)心病、先心病等心臟病變，且隨甲亢控制而逆轉(zhuǎn)者，可診斷為甲心病。淡漠型甲亢1、顧名思義，不象一般甲亢癥狀典型。2、多見于老年患者。3、起病隱襲，高代謝癥群、眼征及甲狀腺腫均不明顯。4、主要表現(xiàn)為表情淡漠、遲鈍、乏力、消瘦、腹瀉、厭食等。5、有時(shí)僅僅表現(xiàn)為原因不明的心房顫動(dòng)，突然消瘦。6、可合并心絞痛、心肌梗塞而與冠心病相混淆。7、易因未得到及時(shí)診治而發(fā)生危象。Graves眼病（GO）1、眼征≥4級(jí)（ATA分級(jí)）稱為Graves眼病（Gravesophthalmopathy,GO）。2、本病男性多見。3、甲亢與GO發(fā)生順序的關(guān)系：43%兩者同時(shí)發(fā)生，44%甲亢先于GO發(fā)生。4、5%的患者僅為GO而無甲亢癥狀，TT3/TT4在正常范圍內(nèi)，稱為甲狀腺功能正常型GO（euthyroidGravesophthalmopathy,EGO）。此類患者TSH是降低的，實(shí)際為亞臨床甲亢。Graves眼?。℅O）5、診斷GO應(yīng)行框后CT或MRI檢查，以排除球后占位性病變。6、轉(zhuǎn)歸：66%可自發(fā)性減輕，20%眼征無變化，14%眼征繼續(xù)惡化；7、GO病情的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（EUGOGO）8、GO活動(dòng)的評(píng)分方法（CAS）Graves眼病（GO）

GO歐洲研究組Graves眼病病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（EUGOGO,2006）級(jí)別突眼度(mm)復(fù)視視神經(jīng)受累輕度19~20間歇性發(fā)生視神經(jīng)誘發(fā)電位異常，視力＞9/10中度21~23非持續(xù)性存在視力8/10~5/10重度﹥23持續(xù)性存在視力﹤5/10Graves眼?。℅O）ATA等國(guó)際4個(gè)甲狀腺學(xué)會(huì)關(guān)于判斷GO活動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（clinicalactivityscore,CAS）1、自發(fā)性球后疼痛2、眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛3、結(jié)膜充血4、結(jié)膜水腫5、肉阜腫脹6、眼瞼水腫7、眼瞼紅斑

每項(xiàng)為1分，CAS積分達(dá)到3分判斷為疾病活動(dòng)。積分越多，活動(dòng)度越高。脛前黏液性水腫1、與Graves眼病同屬自身免疫病，發(fā)生率約5%。2、多發(fā)生在脛骨前下1/3部位，也見于足背、踝關(guān)節(jié)、肩部、手背或手術(shù)疤痕處，皮損大多為對(duì)稱性。3、早期：皮膚增厚、變粗，有大小不等的棕紅色或紅褐色或暗紫色突起不平的斑塊或結(jié)節(jié)；后期皮膚粗厚，如橘皮或樹皮樣，下肢粗大似象皮腿。甲亢特殊臨床表現(xiàn)類型脛前粘液性水腫肢端皮下組織增厚，手指骨膜增生似桿狀指實(shí)驗(yàn)室檢查一、甲狀腺激素測(cè)定：T3、T4、FT3、FT4、TSH二、甲狀腺自身抗體測(cè)定:TRAb、TSAb等三、甲狀腺影像學(xué)檢查：131I攝取率、放射性核素掃描實(shí)驗(yàn)室檢查一、甲狀腺激素測(cè)定

T3、T4是反映甲狀腺功能的良好指標(biāo)，測(cè)定方法穩(wěn)定。在甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）穩(wěn)定的情況下可良好反映甲狀腺功能狀態(tài)。影響TBG的因素妊娠雄激素服用雌激素糖皮質(zhì)激素低蛋白血癥實(shí)驗(yàn)室檢查一、甲狀腺激素測(cè)定

FT3、FT4：測(cè)定方法相對(duì)不太穩(wěn)定。有影響TBG的因素時(shí)選用

妊娠肝病服用雌激素腎病糖皮質(zhì)激素

↓實(shí)驗(yàn)室檢查二、血清TSH測(cè)定1、甲功改變時(shí)TSH的波動(dòng)較T3、T4更迅速而顯著，是反映下丘腦—垂體—甲狀腺軸功能的敏感指標(biāo)。sTSH或uTSH測(cè)定是診斷甲亢的首選檢查指標(biāo)，可作為單一指標(biāo)進(jìn)行甲亢篩查。尤其對(duì)亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減的診斷有重要意義。甲亢：TSH降低（＜0.1mIU/L）但垂體性甲亢不降低或升高2、超敏TSH測(cè)定可取代TRH興奮試驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查三、甲狀腺攝131I率一般情況下不需要與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、碘甲亢鑒別

Graves病亞甲炎結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢產(chǎn)后甲狀腺炎高功能腺瘤碘甲亢實(shí)驗(yàn)室檢查

甲狀腺攝131I率⑴診斷甲亢符合率90%，但不能反映病情嚴(yán)重程度與治療過程中的病情變化，主要用于鑒別甲狀腺毒癥的病因。⑵正常值：3h5～25%，24h20～45%，高峰在24小時(shí)出現(xiàn)。⑶GD：3h>25%，24h>45%，高峰前移，在非甲狀腺功能亢進(jìn)性甲狀腺毒癥時(shí)131I攝取率減低。2.131I攝取率24小時(shí)3小時(shí)吸碘率(%)正常甲亢實(shí)驗(yàn)室檢查四、TRH興奮試驗(yàn)⑴方法：TRH400～600ug靜脈注射，分別于注射前、注射后15、30、60、90、120分鐘采血，測(cè)定血清TSH。⑵正常值：正常人注射后TSH升高，為基礎(chǔ)值的3～5倍，高峰出現(xiàn)在30分鐘，并且持續(xù)2～3小時(shí)。⑶結(jié)果判斷：TSH升高→排除GDTSH不增高→支持GD診斷⑷本試驗(yàn)副作用少，對(duì)冠心病或甲亢性心臟病患者較T3抑制試驗(yàn)安全。但現(xiàn)在很少做。1.TRH興奮實(shí)驗(yàn)：鑒別甲亢

TSH(mU/L)時(shí)間306090120min正常甲亢

靜脈推注人工合成的TRH500μg前、后15、30、60、90和120分鐘分別測(cè)定TSH，血中TSH在30min可達(dá)高峰，常比基礎(chǔ)值升高2倍（較注射前約增加29.5±12.2mU/L）。注射TRH2～4小時(shí)后，血清TSH水平恢復(fù)至基礎(chǔ)水平

實(shí)驗(yàn)室檢查五、T3抑制試驗(yàn)⑴適應(yīng)證：?jiǎn)渭冃约谞钕倌[與甲亢的鑒別診斷；抗甲狀腺藥物治療后預(yù)測(cè)停藥后復(fù)發(fā)的指標(biāo)。⑵方法：測(cè)基礎(chǔ)攝131I率后,口服L-T360ug/天×6天(或甲狀腺片180mg/天×7天),再測(cè)攝131I率。⑶結(jié)果判斷：正常人和單純性甲狀腺腫患者服藥后攝131I率被抑制，131I率下降>50%；甲亢患者則不能被抑制。⑷伴有冠心病、甲亢性心臟病或嚴(yán)重甲亢患者禁用此試驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查六、甲狀腺自身抗體測(cè)定1、TSH受體抗體（TRAb）⑴對(duì)鑒別甲亢病因、早期診斷GD有重要意義。⑵新診斷GD90%～100%陽性。

實(shí)驗(yàn)室檢查2、TSAb（甲狀腺刺激抗體）⑴是診斷GD的重要指標(biāo)。⑵新診斷GD85%～100%陽性，TSAb的活性平均在200%～300%。臨床應(yīng)用：可作為病因診斷判斷預(yù)后停藥指標(biāo)預(yù)測(cè)新生兒甲亢

實(shí)驗(yàn)室檢查3、TSBAb：可預(yù)測(cè)后期是否發(fā)生甲減。4、TgAb和TPOAb50%～90%的GD患者可檢出低滴度的TgAb和TPOAb。如長(zhǎng)期持續(xù)陽性，且滴度較高，提示患者有進(jìn)展為自身免疫性甲減的可能。實(shí)驗(yàn)室檢查-影像學(xué)1、B超

2、放射性核素掃描有助于甲狀腺、異位甲狀腺腫和球后3、CT

病變性質(zhì)的診斷。4、MRI影像學(xué)同位素顯像-甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定高功能腺瘤、結(jié)節(jié)無功能者

熱結(jié)節(jié)冷結(jié)節(jié)

診斷與鑒別診斷甲亢的診斷1、高代謝癥狀和體征2、甲狀腺腫大3、血清TT4、FT4增高，TSH減低具備以上三項(xiàng)診斷即可成立

?注意淡漠型甲亢的高代謝癥狀不明顯，僅表現(xiàn)為明顯的消瘦或心房顫動(dòng)，尤其在老年患者GD的診斷

1、甲亢診斷確立

2、甲狀腺?gòu)浡阅[大（觸診和B超證實(shí)）

3、眼球突出和其他侵潤(rùn)性眼征

4、脛前黏液性水腫

5、TRAb、TSAb、TPOAb、TgAb陽性

?

①②項(xiàng)為診斷必備條件，③④⑤項(xiàng)為診斷輔助條件病因診斷結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢：

有甲狀腺腫病史臨床甲亢表現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大

T3↑、T4↑、TSH↓

中老年病人多見掃描可見多發(fā)熱結(jié)節(jié)或冷熱結(jié)節(jié)病因診斷自主功能性腺瘤：

甲狀腺單結(jié)節(jié)直徑一般在4cm以上臨床甲亢表現(xiàn)

T3↑、T4↑、TSH↓

掃描：腺瘤部位熱結(jié)節(jié)，其余部位顯影淡或不顯影

GD與結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、腺瘤的鑒別要點(diǎn)

GD毒結(jié)節(jié)腺瘤……………………….1發(fā)生率80%10%5%2SPECT均勻性增強(qiáng)灶狀分布僅腫瘤部位增強(qiáng)3超聲波彌漫性腫大多個(gè)結(jié)節(jié)單個(gè)腫瘤,有包膜4GD的其他表現(xiàn)有無無

鑒別診斷亞甲炎：有發(fā)熱等全身癥狀甲狀腺腫大疼痛（放射）

T3↑、T4↑、TSH↓131I攝取率↓呈“分離現(xiàn)象”對(duì)激素治療有特殊效果鑒別診斷橋本氏病伴甲亢：血中TGAb、TPOAb

陽性且滴度較高，甲狀腺腫大質(zhì)韌偏硬，甲亢癥狀輕。碘甲亢：有過量碘攝入史，甲狀腺攝131I率降低。鑒別診斷其他病因：⑴異位甲狀腺腫伴甲亢：其他部位甲狀腺存在。⑵TSH甲亢：血中TSH↑。⑶伴腫瘤甲亢：有原發(fā)腫瘤的臨床表現(xiàn)。⑷HCG相關(guān)性甲亢：血HCG顯著升高。鑒別診斷單純性甲狀腺腫：有甲狀腺腫大⑴無甲亢癥狀與體征。⑵攝131I率增高，高峰不前移，T3抑制試驗(yàn)可被抑制（>50%）。⑶TH正?；騎3偏高，TSH正?；蚱?。⑷TRH興奮試驗(yàn)正常。⑸血TSAb、TGAb和TPOAb陰性。鑒別診斷神官征：有相似精神、神經(jīng)癥群⑴無高代謝癥群、甲狀腺腫及突眼。⑵甲狀腺功能檢查均正常。⑶靜息狀態(tài)下心率正常，手抖為粗震顫。鑒別診斷圍絕經(jīng)期綜合征：有情緒不穩(wěn)，煩躁失眠，多汗，陣發(fā)烘熱等，但無甲狀腺腫大，甲功正常。鑒別診斷嗜鉻細(xì)胞瘤：有高代謝癥群、心動(dòng)過速、神經(jīng)精神癥狀、手抖、多汗、多食消瘦等。⑴無甲狀腺腫。⑵甲功檢查正常。⑶常有高血壓，血和尿兒茶酚胺及其代謝物升高。⑷腎上腺影像檢查異常。治療GD的治療甲狀腺危象的防治特殊臨床類型的治療GD的治療一、一般治療二、甲亢的治療

藥物治療（歐洲、日本和我國(guó)首選）基本方法放射性碘治療（美國(guó)首選）手術(shù)治療治療的新途徑：介入治療（動(dòng)脈栓塞）一、一般治療1、適當(dāng)休息。2、支持治療：補(bǔ)充足夠熱量和營(yíng)養(yǎng)。3、對(duì)癥治療：緊張、失眠嚴(yán)重者，予鎮(zhèn)靜劑。二、抗甲狀腺藥物（ATD）治療優(yōu)點(diǎn)：療效肯定，方便、經(jīng)濟(jì)、使用較安全，一般不引起永久性甲減。缺點(diǎn)：療程長(zhǎng)，一般需1～2年，停藥后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%～60%。㈠ATD治療1、藥物類型

硫脲類甲硫氧嘧啶（MTU）藥物丙硫氧嘧啶（PTU）咪唑類甲巰咪唑（他巴唑或賽治,MMI）卡比馬唑（甲亢平，CMZ）㈠ATD治療2、作用機(jī)制⑴抑制TH合成，通過以下途徑：A、抑制甲狀腺過氧化物酶活性。B、抑制碘化物形成活性碘。C、影響酪氨酸殘基碘化。D、抑制單碘酪氨酸碘化為雙碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶聯(lián)形成各種碘甲狀腺原氨酸。

㈠ATD治療⑵抑制免疫抑制免疫球蛋白生成，使甲狀腺中淋巴細(xì)胞減少，血TSAb下降。⑶PTU：還可抑制外周組織5/-脫碘酶活性，使T4在外周組織中轉(zhuǎn)變?yōu)門3受阻，由于T3生物活性遠(yuǎn)較T4為高，T3的減少有利于病情控制，故PTU首選用于重癥甲亢或甲亢危象。㈠ATD治療3、制劑特點(diǎn)⑴血漿半衰期

PTU為60分鐘，須每6～8小時(shí)給藥一次。MMI為4～6小時(shí)，可每天單次給藥。⑵突眼和甲狀腺腫加重

PTU>CMZ>MMI>MTU⑶粒細(xì)胞減少

MTU>MMI>CMZ>PTU⑷劑量換算：MMI=1/10PTU㈠ATD治療3、制劑特點(diǎn)

兩藥比較，傾向優(yōu)先選擇MMI，PTU的肝臟毒性大于MMI。有兩種情況選擇PTU，妊娠早期（1-3月）甲亢、甲亢危象。㈠ATD治療4、適應(yīng)證⑴病情輕、中度患者；⑵甲狀腺輕、中度腫大；⑶孕婦、高齡或由于其它嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者；⑷手術(shù)前或放射碘治療前的準(zhǔn)備；⑸手術(shù)后復(fù)發(fā)且不宜用131I治療者。不適應(yīng)證：（1）粒細(xì)胞缺乏；（2）嚴(yán)重過敏。㈠ATD治療5、劑量與療程（MMI）⑴初治期：4～8周，按病情輕重決定劑量，一般30～45mg/d，至甲亢控制（癥狀緩解、血TH正常、BMR<+20%）后減量。⑵減量期：每2～4周減量一次，每次減量5～10mg/d，至癥狀完全緩解，體征基本消失后進(jìn)入維持期。⑶維持期：在最小劑量（5～10mg/d）維持1～1.5年，有時(shí)停藥前再減半量。㈠ATD治療7、副作用⑴粒細(xì)胞缺乏癥1）發(fā)生率約為0.1-0.5%,可見治療中任何時(shí)期，用藥后1～3月內(nèi)多見。2）防治A、每周復(fù)查血常規(guī)：如低于正常值下線，加用升白藥物如VitB4、鯊肝醇、利血生等。B、停藥線：WBC<3×109/L或N<1.5×109/L立即停藥，并加用強(qiáng)的松30mg/d，必要時(shí)予集落細(xì)胞生長(zhǎng)因子。㈠ATD治療7、副作用⑵皮疹：發(fā)生率約為5%左右。輕度可用抗組胺藥控制或換用另外一種ATD，不必停藥，但應(yīng)注意剝脫性皮炎。⑶肝損傷：PTU會(huì)引起藥物性肝炎（發(fā)生率為0.1-0.2%）、暴發(fā)性肝壞死。治療前后監(jiān)測(cè)肝功能。（4）小血管炎（PTU）㈠ATD治療

抗甲狀腺藥物規(guī)律治療2年以上評(píng)估后決定是否停藥甲狀腺明顯縮小及TSAb陰性者停藥時(shí)甲狀腺仍較大或TSAb陽性者

停藥后復(fù)發(fā)率低停藥后復(fù)發(fā)率低故對(duì)此類患者應(yīng)再延長(zhǎng)治療

ATD治療注意事項(xiàng)在上述3個(gè)階段的全程治療過程中，除非有嚴(yán)重副反應(yīng)，否則不宜中斷治療，治療過程中如病情緩解而甲狀腺腫或突眼反而加重，可酌情減少ATD劑量并加用L-T425-50ug/d或甲狀腺片40-60mg/d。應(yīng)注意減量過快、過多，病情易出現(xiàn)反跳；而減量過慢、過少，易引起藥物性甲減。應(yīng)注意ATD的最小有效維持量可能存在個(gè)體差異，必要時(shí)應(yīng)在停藥前將維持量減半。療程中應(yīng)注意避免間斷用藥、高碘食物或服用碘劑；遇到感染、精神刺激等應(yīng)激狀態(tài)可酌情增加劑量。㈡其他藥物治療?碘劑治療1、藥理機(jī)制：短期內(nèi)抑制TH釋放，也抑制TH的合成，并能減輕甲狀腺充血，但長(zhǎng)期使用可發(fā)生“碘脫逸”現(xiàn)象。碘作為TH合成的底物可增加TH的合成，而加重甲亢。2、適應(yīng)證：只用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺危象。3、禁忌證：碘過敏者禁用。4、用法：術(shù)前1-2周加服復(fù)方碘液3-5滴，tid。甲亢危象時(shí)，在服PTU（1小時(shí)后）的前提下加服復(fù)方碘液每次5滴（0.25ml或250mg），每6小時(shí)1次，病情好轉(zhuǎn)即減量，一般使用3-7天即停藥。5、不良反應(yīng)：用藥2-3周后可發(fā)生“碘脫逸”現(xiàn)象而加重甲亢，并影響ATD的療效。㈡其他藥物治療?β受體阻滯劑：除阻滯β-受體外，還可抑制T4轉(zhuǎn)換為T3，用于改善甲亢初治期的癥狀，近期療效顯著。?碳酸鋰治療：1、藥理機(jī)制：抑制TH的釋放，還能刺激粒細(xì)胞增生。2、適應(yīng)證：因其毒副作用大，不作為常規(guī)用藥，僅用于對(duì)ATD過敏，粒細(xì)胞減少，又不宜手術(shù)或放射性碘治療者。3、用法：0.25-0.5tid。三、放射性碘治療適應(yīng)證禁忌證自看并發(fā)癥131I治療治療原理：利用甲狀腺高度聚碘能力和131I釋放β射線的生物效應(yīng)，通過局限于甲狀腺組織內(nèi)的電離輻射破壞腺體細(xì)胞，減少TH的合成與釋放治療甲亢?，F(xiàn)已明確：（1）此法安全簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉，效益高，總有效率達(dá)95%，臨床治愈率85%以上，復(fù)發(fā)率1%以下。（2）不增加患者甲狀腺癌和白血病等癌癥的發(fā)病率。（3）不影響患者的生育能力和遺傳缺陷的發(fā)生率。（4）對(duì)甲狀腺以外的臟器不造成輻射損傷，可以安全地用于治療患有臟器合并癥的重度甲亢治療。131I治療的適應(yīng)證和禁忌證2007年《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》達(dá)成的共識(shí)適應(yīng)證：（1）成人Graves病伴甲狀腺腫大Ⅱ°以上；（2）ATD治療失敗或過敏；（3）甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)；（4）甲心病或甲亢伴其它原因的心臟病；（5）甲亢合并白細(xì)胞和（或）血小板減少或全血細(xì)胞減少；（6）老年甲亢；（7）甲亢并糖尿??；（8）毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；（9）自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢。相對(duì)適應(yīng)證：（1）青少年和兒童甲亢，用ATD失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證；（2）甲亢合并肝、腎等臟器功能損害；（3）Graves眼?。簩?duì)輕度和穩(wěn)定期的中、重度病例可單用131I治療甲亢，對(duì)病情處于進(jìn)展期的患者，可在治療前后加用潑尼松。禁忌證：妊娠和哺乳期婦女。并發(fā)癥：①甲減多于放療后第一年發(fā)生，約為5%左右，以后每年遞增1～2%。②放射性甲狀腺炎見于放射后7～

10天，可暫時(shí)加重甲亢，甚至于誘發(fā)甲狀腺危象。③可導(dǎo)致突眼惡化。131I治療注意事項(xiàng)要注意在服131I前2～4周應(yīng)避免用碘劑及其它含碘食物或藥物，以免影響療效。對(duì)病情嚴(yán)重、心率超過120次/分、血T3、T4明顯升高者，應(yīng)先用ATD或β受體阻滯劑治療，等病情有所緩解后再接受131I治療，以免誘發(fā)危象。治療后7～10天可出現(xiàn)放射性甲狀腺炎，導(dǎo)致甲亢病情輕微加重和頸部脹痛、壓迫或憋氣感，應(yīng)避免捫診或擠壓甲狀腺，酌情使用糖皮質(zhì)激素以緩解癥狀并避免誘發(fā)危象。如需重復(fù)治療，一般至少要間隔6個(gè)月以上或更長(zhǎng)時(shí)間。治療后中、遠(yuǎn)期可能發(fā)生甲減而需用TH替代治療；極少數(shù)病例可發(fā)生突眼惡化。四、手術(shù)治療適應(yīng)證禁忌證自并發(fā)癥看術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)治療適應(yīng)證：①中、重度甲亢經(jīng)長(zhǎng)期ATD治療無效，或停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長(zhǎng)期服藥者；②甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀者；③胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；④多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。禁忌證：①浸潤(rùn)性突眼；②不能耐受手術(shù)者；③妊娠早期或晚期（妊娠初3個(gè)月以內(nèi)和妊娠6個(gè)月以后）；④輕度甲亢可用藥物治療者。并發(fā)癥：①創(chuàng)傷出血、感染；②可誘發(fā)甲狀腺危象；③喉上及喉返神經(jīng)受損；④甲旁減；⑤甲減；⑥突眼征惡化。手術(shù)方式：通常為甲狀腺次全切除術(shù)。手術(shù)治療主要事項(xiàng)需要注意的是術(shù)前應(yīng)使用ATD或其它藥物治療至癥狀基本控制，心率＜80bpm，血TH水平恢復(fù)或接近正常范圍。術(shù)前7~10天應(yīng)加服復(fù)方碘液，3~5滴/次、3次/

天，以減少術(shù)中出血。術(shù)后應(yīng)密切觀察和臨床隨訪，注意是否出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥并積極給以相關(guān)處治。介入治療對(duì)ATD長(zhǎng)期治療無效或因各種原因不能或不愿服用ATD，又不宜或不愿接受放射性碘及手術(shù)治療而甲狀腺腫大明顯的患者，可考慮甲狀腺動(dòng)脈介入栓塞治療，能起到類似手術(shù)治療的效果。但應(yīng)注意此法價(jià)格昂貴、設(shè)備和技術(shù)要求較高、且有異位栓塞等風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于初發(fā)病例、甲狀腺腫大不明顯、伴有大血管病變等患者應(yīng)禁忌介入治療。合理治療注意事項(xiàng)上述治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)證和/或禁忌證，應(yīng)因人、因病情而異，合理選擇。應(yīng)注意根據(jù)患者的年齡、性別、病情輕重、病程長(zhǎng)短、甲狀腺病理，有無其它并發(fā)癥或合并癥，醫(yī)療條件、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和病人及其家屬的意愿等各種因素綜合考慮并慎重選用適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮Ｖ委熐皯?yīng)注意告之患者或其監(jiān)護(hù)人理解相關(guān)治療方法的利弊、副作用及可能發(fā)生的并發(fā)癥等，征得知情同意，配合治療，提高依從性。甲狀腺危象的防治一、預(yù)防防治誘因、早期診斷、術(shù)前準(zhǔn)備充分。早期診斷的依據(jù)：⑴病史、誘因、甲亢癥狀加重。⑵T>390C、HR>120次/分。⑶大汗淋漓、煩躁不安、呼吸急促。稱甲亢危象早期（初期）甲狀腺危象的防治甲狀腺危象屬甲亢惡化時(shí)的極端表現(xiàn)，死亡率高，是內(nèi)分泌系統(tǒng)急危重癥之一。關(guān)鍵在于避免或去除各種誘因，預(yù)防其發(fā)生。一旦發(fā)生甲狀腺危象則應(yīng)積極搶救。由于甲狀腺危象發(fā)生機(jī)制與TH過高、機(jī)體對(duì)甲狀腺的耐量降低、腎上腺素活性增加、垂體-

腎上腺皮質(zhì)應(yīng)激反應(yīng)減弱等因素有關(guān)。因此，