結(jié)核菌素PPD培訓(xùn)資料

定

義用于診斷結(jié)核菌感染所致IV型超敏反應(yīng)的皮膚試驗(yàn)。對(duì)診斷活動(dòng)性結(jié)核病和測(cè)定機(jī)體細(xì)胞免疫功能有參考意義。結(jié)核菌素試驗(yàn)（也稱為芒圖試驗(yàn)、PPD試驗(yàn)）是一種診斷結(jié)核的工具。原理

基于Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)（見變態(tài)反應(yīng)）原理的一種皮膚試驗(yàn)，用來檢測(cè)機(jī)體有無感染過結(jié)核桿菌。凡感染過結(jié)核桿菌的機(jī)體，會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的致T敏淋巴細(xì)胞，具有對(duì)結(jié)核桿菌的識(shí)別能力。當(dāng)再次遇到少量的結(jié)核桿菌或結(jié)核菌素時(shí)，致敏T淋巴細(xì)胞受相同抗原再次刺激會(huì)釋放出多種可溶性淋巴因子，導(dǎo)致血管通透性增加，巨噬細(xì)胞在局部集聚，導(dǎo)致浸潤。約在48～72小時(shí)內(nèi)，局部出現(xiàn)紅腫硬節(jié)的陽性反應(yīng)。若受試者未感染過結(jié)核桿菌，則注射局部無變態(tài)反應(yīng)發(fā)生。適用范圍

胸片檢查異常的患者

涂陽肺結(jié)核病人密切接觸者

涂陰病人和需與其他疾病鑒別診斷的病人

目

的

為接種卡介苗提供依據(jù)

結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性時(shí)，表明體內(nèi)已感染過結(jié)核菌，無需再接種卡介苗。陰性者是卡介苗的接種對(duì)象。

為測(cè)定免疫效果提供依據(jù)

一般在接種卡介苗3個(gè)月以后，應(yīng)做結(jié)核菌素試驗(yàn)，了解機(jī)體對(duì)卡介苗是否產(chǎn)生免疫力。假如結(jié)核菌素陽性，表示卡介苗接種成功，反之需重新再進(jìn)行卡介苗接種。

用于診斷與鑒別診斷

結(jié)核菌素試驗(yàn)對(duì)青少年兒童及老年人的結(jié)核病的診斷和鑒別有重要作用，是普遍運(yùn)用的輔助檢查手段。機(jī)制及判斷標(biāo)準(zhǔn)機(jī)制

機(jī)體受結(jié)核桿菌感染4-8周后，機(jī)體在獲得免疫的同時(shí)，產(chǎn)生了變態(tài)反應(yīng)。PPD試驗(yàn)就是利用這種機(jī)體的這種變態(tài)反應(yīng)來測(cè)知其是否受過結(jié)核菌感染，以幫助結(jié)核病的診斷。判斷方法

我國規(guī)定以72小時(shí)為觀察反應(yīng)時(shí)間，48-96小時(shí)內(nèi)皆可測(cè)量反應(yīng)，用卡尺測(cè)量硬結(jié)縱橫直徑，記錄方法：硬結(jié)平均直徑=(縱徑橫徑)/2，如有水泡、硬結(jié)、壞死和淋巴結(jié)炎時(shí)，應(yīng)作記錄。結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)前臂局部紅腫硬塊直徑反應(yīng)符號(hào)<5mm陰性-5-9mm陽性+10-19mm陽性++≥20mm強(qiáng)陽性+++局部發(fā)生水泡或壞死強(qiáng)陽性++++

結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)的陽性標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)核菌素純蛋白衍生物（TB-PPD），每1ml含20IU。反應(yīng)的平均直徑以不低于6mm為陽性反應(yīng)。硬結(jié)直徑≥20mm或有水泡、壞死及淋巴管均屬于強(qiáng)陽性反應(yīng)。結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)臨床意義---陽性

陽性反應(yīng)表明機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌有變態(tài)反應(yīng)，過去曾感染過結(jié)核，但不表示有病，因接種過卡介苗的人也呈陽性反應(yīng)。強(qiáng)陽性反應(yīng)則表明可能有活動(dòng)性感染，應(yīng)進(jìn)一步檢查是否有結(jié)核病。陽性（一）

一般陽性和中度陽性結(jié)核病現(xiàn)癥患者；已受結(jié)核菌感染但并不意味著發(fā)病或患病；卡介苗接種所致變態(tài)反應(yīng)；3歲內(nèi)未接種卡介苗者提示體內(nèi)存在結(jié)核病灶,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行結(jié)核菌檢查、影像學(xué)檢查、血沉等檢查以確定診斷和治療。陽性（二）強(qiáng)陽性結(jié)核病患者；感染結(jié)核菌未發(fā)病者。強(qiáng)陽性人群結(jié)核病的發(fā)病率高，在未找到病變時(shí)可作預(yù)防性治療。陽性（三）如果2年內(nèi)PPD試驗(yàn)結(jié)果由陰性（-）轉(zhuǎn)為陽性（+），或反應(yīng)強(qiáng)度從原來硬結(jié)直徑<10mm增至>10mm，提示新近感染過結(jié)核菌，或可能存在活動(dòng)性病灶。由于廣泛推行卡介苗接種，結(jié)核菌素試驗(yàn)的診斷價(jià)值受到一定限制。接種卡介苗與自然感染陽性反應(yīng)的主要區(qū)別（見表1）表1接種卡介苗與自然感染陽性反應(yīng)的主要區(qū)別內(nèi)容接種卡介苗自然感染硬結(jié)直徑多為5—9mm多為10—15mm硬結(jié)顏色淺紅深紅硬結(jié)質(zhì)地較軟，邊緣不整較硬，邊緣清楚陽性反應(yīng)持續(xù)時(shí)間較短，2—3天即消失較長，可達(dá)7—10天以上陽性反應(yīng)的變化有較明顯的逐年減弱傾向，一般3—5年內(nèi)逐漸消失短時(shí)間內(nèi)反應(yīng)無減弱傾向，可持續(xù)若干年，甚至終身結(jié)核菌素臨床意義---陰性

陰性反應(yīng)表明無結(jié)核菌感染，但應(yīng)考慮以下情況：如受試者處于原發(fā)感染早期，尚未產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，或正患嚴(yán)重結(jié)核病，機(jī)體已喪失反應(yīng)能力，或受試者正患其他傳染病，在此類情況下，均可暫時(shí)出現(xiàn)陰性反應(yīng)。陰性

非結(jié)核病人未受結(jié)核菌感染處于結(jié)核感染早期（4—8周）已受結(jié)核菌感染個(gè)別老年人因機(jī)體變態(tài)反應(yīng)功能低下高齡免疫系統(tǒng)受干擾、免疫缺陷性疾病、、尿毒癥、惡性腫瘤接受放、化療者等免疫功能低下者使用免疫抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素的患者麻疹、猩紅熱、水痘患急性傳染病、粟粒型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎患者技術(shù)誤差或結(jié)核菌素失效程序

選左臂屈側(cè)中部皮膚無瘢痕部位，如近期（2周內(nèi)）已作過試驗(yàn)，則第2次皮試應(yīng)選在第一次注射部位斜上方3~4cm處，或取右前臂。

局部75％酒精消毒，用1.0ml注射器、4.5號(hào)針頭（針頭斜面不宜太長），吸取稀釋液0.1ml（5TU）皮內(nèi)注射，使成6~8mm大小圓形皮丘。

注后48小時(shí)觀察一次，72小時(shí)判讀結(jié)果，測(cè)量注射局部紅腫處的[硬結(jié)]橫與縱徑，取其均值為硬結(jié)直徑。＜5mm為陽性，5~9mm為弱陽性（+），10~19mm為陽性（++），≥20mm或局部出現(xiàn)水泡、壞死或有淋巴炎，均為強(qiáng)陽性（+++）。123注意事項(xiàng)

注射器及針頭應(yīng)當(dāng)專用，不可作其它注射之用。

安瓿開啟后在半小時(shí)內(nèi)使用。

安瓿有裂紋，制品內(nèi)有異物者不可使用。

結(jié)核菌素試劑應(yīng)于2～8℃避光保存及運(yùn)輸。注射部位不能用手抓、擦，以免感染發(fā)炎，也不能涂抹任何藥物和花露水、風(fēng)油精、肥皂等等，以免影響結(jié)果判斷。試驗(yàn)后，在原地休息片刻無不適再離開，特別是過敏體質(zhì)者要注意有無過敏反應(yīng)。密切觀察試驗(yàn)后反應(yīng)，一般無不良反應(yīng)。曾患過重結(jié)核病者或過敏體質(zhì)者，局部可能出現(xiàn)水皰、浸潤或潰瘍，有的出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，一般能自行消退或自愈。嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院作局部消炎或退熱處理。

試驗(yàn)后48-72小時(shí)準(zhǔn)時(shí)到醫(yī)院看反應(yīng)結(jié)果，提前或推遲規(guī)定時(shí)間會(huì)影響結(jié)果判斷的準(zhǔn)確性。試驗(yàn)后使用時(shí)禁忌癥

各種傳染病的恢復(fù)期，結(jié)素試驗(yàn)可能發(fā)生不良反應(yīng)，使病情加重。

有器質(zhì)性病變，如心血管、腎臟病、胃腸病的急性期。

有過敏反應(yīng)史者，特別是對(duì)其它預(yù)防注射有過敏史及免疫缺陷的嬰兒。

體弱及嚴(yán)重衰竭者。

高熱患者。副反應(yīng)及處理

結(jié)核菌素局部的一般反應(yīng)不必處理，如：紅腫、硬結(jié)等，但宜保持局部清潔、避免搔抓等，以防感染及結(jié)果觀察。

水泡：一般水泡可直接用1%龍膽紫涂抹，較大水泡或大水泡宜先用無菌注射器將泡體內(nèi)液體抽出后，再用1%龍膽紫涂抹，必要時(shí)還須以無菌敷料進(jìn)行包扎。副反應(yīng)及處理潰瘍及壞死：

一般用1%龍膽紫或用磺胺軟膏、紅霉素軟膏等進(jìn)行涂敷，并保持局部清潔。

淋巴管炎：可局部制動(dòng)或減少活動(dòng)，并進(jìn)行患處熱敷或冷敷，如有感染，還應(yīng)給予抗生素治療。副反應(yīng)及處理

病灶反應(yīng)：

表現(xiàn)為結(jié)素試驗(yàn)數(shù)小時(shí)后，病灶周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加，病灶充血、滲血，形成一過性病灶周圍炎。病灶反應(yīng)一般無需處理，多在1—2天內(nèi)自行消散，個(gè)別嚴(yán)重者可適

當(dāng)選用抗生素治療。

過敏性休克：

表現(xiàn)為試驗(yàn)后很快出現(xiàn)面色蒼白甚至紫紺、血壓下降、呼吸緩慢等，此時(shí)應(yīng)立即讓病人仰臥，立刻肌注1%腎上腺素0.5—1mg，還可予地塞米松、中樞興奮劑、升壓藥物等，并采取吸氧等多種搶救措施。此種情況多發(fā)生于兒童或過敏體質(zhì)患者，此類患者應(yīng)于試驗(yàn)后觀察0.5—1小時(shí)后方可離開醫(yī)院，以防不測(cè)。副反應(yīng)及處理暈

針試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)頭暈、心慌、面色蒼白、出冷汗，甚至?xí)灥?、失去知覺。此種現(xiàn)象以小兒及體弱女性多見，其主要原因是患者恐懼不安、精神緊張所致，亦可由饑餓或低血糖誘發(fā)，一旦出現(xiàn)“暈針”，應(yīng)立即拔下針頭，讓患者平臥，頭部放低，保持安靜并注意保暖，一般休息一會(huì)兒可自行恢復(fù)。

全身反應(yīng)

多發(fā)生于過敏性體質(zhì)及結(jié)素注射過量者，一般于注射結(jié)素后12—24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、疲倦、頭疼、惡心等全身反應(yīng)，但多在2—5天自行消失，無需特別處理；若全身較重或時(shí)間過長，宜對(duì)癥治療并及時(shí)到醫(yī)院查找原因。應(yīng)用（一）

卡介苗接種的選擇和監(jiān)測(cè)：新生兒在24h后，直接接種卡介苗，未接種卡介苗超過6個(gè)月者，必須做PPD試驗(yàn)，陽性時(shí)一般表示已感染結(jié)核菌并已產(chǎn)生抗體，不再需要接種卡介苗；反之。PPD試驗(yàn)為疫苗的查漏補(bǔ)種提供了條件，提高了卡介苗接種率，有效降低了兒童結(jié)核病的發(fā)病率及兒童結(jié)核病的死亡率。應(yīng)用（二）

尋找結(jié)核病人和選擇與發(fā)現(xiàn)治療對(duì)象：15歲以下兒童結(jié)素陽性（強(qiáng)陽性反應(yīng)者的發(fā)病率較高，可作為X射線健康檢查前的一種篩選方法，能減少費(fèi)用和受X射線照射，對(duì)接受呈陽性反應(yīng)而沒有臨床結(jié)核病的兒童，由于發(fā)病率高，克作為預(yù)防性治療對(duì)象，減少發(fā)病機(jī)會(huì)，對(duì)密切接觸者是主要發(fā)現(xiàn)傳染源的途徑之一。應(yīng)用（三）

測(cè)定結(jié)核感染和年感染率：通過結(jié)素試驗(yàn)可獲得一個(gè)地區(qū)結(jié)核感染和結(jié)核菌傳播的情況。輔助結(jié)核病診斷和鑒別診斷：結(jié)核菌素反應(yīng)越強(qiáng)，結(jié)核菌感染的可能性越大，但不一定患病，未接種卡介苗的兒童呈陽性反應(yīng)，有重要的參考意義，年齡越小診斷價(jià)值越大。需注意：結(jié)核病也可能使結(jié)素反應(yīng)陰性，如高齡、全省散播性結(jié)核病、免疫系統(tǒng)缺陷免疫缺陷、使用免疫抑制劑患者等。應(yīng)用（四）

監(jiān)測(cè)結(jié)核病爆發(fā)流行：在一定的人群中短期內(nèi)由一個(gè)傳染源引起的結(jié)核病均感染和結(jié)核病人異常增加。通過結(jié)核菌素試驗(yàn)的監(jiān)測(cè)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)暴發(fā)流行的線索，以便有針對(duì)性的進(jìn)行全面檢查和采取必要措施。總結(jié)PPD試驗(yàn)結(jié)果不僅用于檢查機(jī)體是否受過結(jié)核菌感染，而且能顯示出機(jī)體對(duì)結(jié)核所產(chǎn)生的免疫力。臨床上對(duì)于PPD試驗(yàn)呈陰性的患者可以適當(dāng)給于免疫調(diào)節(jié)劑治療，對(duì)進(jìn)一步提高結(jié)核病的臨床治愈率、減少耐藥菌株的形成、降低結(jié)合疫情均有十分重要的作用。TB-PPD與BCG-PPD的區(qū)別及應(yīng)用定義比較臨床效果反應(yīng)與應(yīng)用應(yīng)用定義結(jié)核菌素純蛋白衍生物（TB-PPD）系用人型結(jié)核桿菌強(qiáng)毒株（H37RV）經(jīng)液體表面培養(yǎng)、蒸汽殺菌、過濾除去菌體，用沉淀、分離、洗滌及再溶解的提純方法制成的液體制品，含有從結(jié)核桿菌培養(yǎng)濾液中獲得的活性物質(zhì)，其主要成分是蛋白質(zhì)，對(duì)已受結(jié)核菌感染或曾接受卡介苗免疫的機(jī)體，能引起特異的皮膚變態(tài)反應(yīng)，用于檢查結(jié)核桿菌的感染及觀察機(jī)體免疫反應(yīng)?？ń榫兊鞍籽苌?/p>

（BCG-PPD）系從減毒牛型結(jié)核分枝桿菌（卡介菌）培養(yǎng)濾液中提取的一種具有免疫反應(yīng)原活性的物質(zhì)，可引起卡介苗免疫接種者和對(duì)型結(jié)核桿菌感染者皮膚反應(yīng)。臨床效果比較組別人數(shù)TB-PPDBCG-PPD肺結(jié)核患者21481.7%17.7%卡介苗接種者9632.94%64.79%結(jié)論：PPD在同源菌種致敏機(jī)體上的DTH反應(yīng)高于在異源菌種致敏機(jī)體的反應(yīng)，故在結(jié)核病輔助診斷與流調(diào)時(shí)應(yīng)采用TB-PPD可提高準(zhǔn)確性；在卡介苗接種后陽轉(zhuǎn)率檢測(cè)時(shí)用BCG-PPD可提高靈敏度。TB-PPD和BCG-PPD臨床效果比較

反應(yīng)與應(yīng)用比較對(duì)比項(xiàng)目TB-PPDBCG-PPD特異性反應(yīng)較強(qiáng)較弱非典型結(jié)核對(duì)型反應(yīng)較強(qiáng)較弱強(qiáng)陽性反應(yīng)較強(qiáng)較弱卡介苗接種陽轉(zhuǎn)率考核一般較好國際應(yīng)用常用不用TB-PPD和BCG-PPD反應(yīng)與應(yīng)用比較TB-PPD：特異性反應(yīng)強(qiáng)，對(duì)非典型結(jié)核對(duì)型反應(yīng)也較強(qiáng)。對(duì)陽性反應(yīng)較強(qiáng)，強(qiáng)陽性反應(yīng)容易出現(xiàn)水泡、局部壞死、淋巴管炎，顏色較深。BCG-PPD：特異性反應(yīng)較弱，相對(duì)安全性好一些。對(duì)陽性反應(yīng)較弱，強(qiáng)陽性反應(yīng)輕，一般無水泡、局部壞死、淋巴管炎，顏色較淺。反應(yīng)與應(yīng)用比較結(jié)論：

TB-PPD、BCG-PPD交叉反應(yīng)較強(qiáng)。但BCG-PPD用于卡介苗接種后效果考核其陽性率及硬結(jié)平均直徑明顯高于用人型結(jié)核桿菌制備的結(jié)素制品PPD，說明對(duì)型制品的特異性強(qiáng)（高約2mm）。而BCG-PPD用于結(jié)核病篩查或臨床診斷時(shí)則陽性反應(yīng)強(qiáng)度均不及TB-PPD（低約2mm）。因此，BCG-PPD應(yīng)只限于卡介苗接種后質(zhì)量監(jiān)測(cè)用，考察陽轉(zhuǎn)率。應(yīng)用品

種規(guī)

格注射劑量應(yīng)

用TB-PPD50IU/mlX1ml0.1ml(5IU)／人次用于結(jié)核病普查與輔助診斷50IU/ml