繼發(fā)性高血壓和原發(fā)性鑒別點(diǎn)

原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓的鑒別要點(diǎn)-------附病例報(bào)告4例2023/2/182一、概述高血壓患病率高、致殘率高、致死率高、是當(dāng)今人類健康的最大的敵人。繼發(fā)性高血壓是高血壓疾病譜內(nèi)重要組成部分，是一類通過糾正其病因可以控制或治療的高血壓；一旦被明確病因,部分患者可治愈,即使不能治愈,通過針對病因進(jìn)行正確合理的治療,可減少繼發(fā)性高血壓的并發(fā)癥、致殘率、病死率。近年來,隨著診斷技術(shù)的不斷提高,對繼發(fā)性高血壓的檢出率較前明顯增加,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過以往認(rèn)為的10%，如30%繼發(fā)性高血壓可能繼發(fā)于OSAS，原醛不再是罕見病，可能占到繼發(fā)性高血壓10%以上。2023/2/183二、繼發(fā)性高血壓的常見病因阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征腎性高血壓：①腎的實(shí)質(zhì)性病變：各類型腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎、巨大腎積水、腎臟腫瘤、腎結(jié)石、腎結(jié)核等；②腎血管性疾?。捍髣用}炎、腎動脈纖維性結(jié)構(gòu)不良、腎動脈粥樣硬化、腎動脈血栓多種內(nèi)分泌疾?。孩倌I上腺疾?。涸l(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤；②甲亢、橋本氏甲狀腺炎；③垂體瘤；④腎素分泌瘤心血管疾?。褐鲃用}瓣關(guān)閉不全、主動脈縮窄全身性疾病：SLE、硬皮病、風(fēng)濕病；糖尿病、痛風(fēng)等神經(jīng)系統(tǒng)疾?。猴B壓增高、間腦綜合征2023/2/184三、繼發(fā)性高血壓的常見臨床特點(diǎn)發(fā)病年齡<30歲，血壓水平呈中、重度升高老年患者原來血壓正常或者藥物控制平穩(wěn)，突然出現(xiàn)血壓控制不佳特殊癥狀、體征、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查：①肌無力、周期性四肢麻痹；②明顯怕熱、多汗、消瘦；③陣發(fā)性高血壓伴頭痛、心悸、皮膚蒼白、多汗；④肢體脈搏不對稱，雙側(cè)上肢血壓相差>20mmHg、下肢血壓明顯低于上肢、股動脈等搏動減弱或不能觸及；⑤頸部或腹部聞及粗糙的血管雜音；⑥血尿、蛋白尿；⑦嚴(yán)重低血鉀；⑧睡眠呼吸暫停綜合癥降壓藥物療效差、血壓難于控制急進(jìn)性和惡性高血壓：病程進(jìn)展迅速、靶器官損害嚴(yán)重2023/2/185四、臨床檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞增多？腎性貧血？尿常規(guī)：蛋白、管型、尿比重、紅細(xì)胞形態(tài)尿蛋白：24小時(shí)尿蛋白定量血漿電解質(zhì)：血鉀（補(bǔ)鉀治療后血鉀變化情況）尿電解質(zhì)：尿鉀排泄情況（大于25-40mmol/24H高度懷疑原醛）血糖和血脂：糖尿病、糖尿病腎病肌酐：評估腎功能血漿腎素、血管緊張素、醛固酮、風(fēng)濕、自身抗體

對于高血壓患者，上述基本實(shí)驗(yàn)室檢查可以為我們提示絕大多數(shù)繼發(fā)性高血壓的線索、同時(shí)反應(yīng)靶器官受損的狀況2023/2/186四、臨床檢查：器械檢查心電圖腎上腺增強(qiáng)CT腎動脈CTA或腎動脈造影主動脈CTA心臟B超眼底檢查24小時(shí)動態(tài)血壓上述相關(guān)檢查對于明確病因、定位、明確靶器官損害程度、病情評估、治療方案制定有重要意義。2023/2/187五、繼發(fā)性高血壓的治療針對病因的治療：手術(shù)、介入等基礎(chǔ)病的治療：糖尿病、卒中、冠心病并發(fā)癥治療：腎功能不全、動脈粥樣硬化高血壓本身的治療：藥物的選擇2023/2/188七、病例報(bào)告：病例一：患者男性，70歲，退休工程師。主訴：“反復(fù)頭暈30余年，加重伴胸悶氣促1周”。于2010年2月16號入院。既往史及現(xiàn)病史：有高血壓病史30余年，起初間斷服用“復(fù)發(fā)降壓片、珍菊降壓片”等，自訴血壓控制尚可。近5年來血壓升高明顯，波動于160-210/100-130mmHg，服用拜新同、安博諾、利喜定等多種降壓藥物血壓控制不佳。1周前頭暈加重，漸出現(xiàn)胸悶氣促，2天來夜間不能平臥，稍活動即胸悶氣促發(fā)作。1.臨床資料：2023/2/189入院查體：入院后血壓為210/110mmHg，頸靜脈充盈，雙肺散在濕羅音，心界向左側(cè)擴(kuò)大明顯，肝脾肋下未及，上腹部聽診可聞及收縮期雜音，雙下肢足背動脈波動減弱。測雙側(cè)肱動脈血壓：190-210/100-130mmHg、雙側(cè)腘動脈血壓：110-80/60-50mmHg、踝肱指數(shù)：0.67?；?yàn)檢查：

空腹血糖：4.8mmol/L、餐后2h：10.23mmol/L

血脂：總膽固醇5.16mmol/L、低密度脂蛋白3.76mmol/L、高密度脂蛋白：1.34mmol/L

腎功能：BUN15.98mmol/L、Ccr186.4umol/L 甲狀腺功能：正常

肌鈣蛋白：0.01ng/ml Pro-BNP：2894pg/ml 風(fēng)濕及自身抗體：均陰性

心電圖：左室高電壓、繼發(fā)性ST-T改變。心臟B超：左室舒張功能減退，LVEF62%，室間隔13mm、左室后壁12mm。上腹部B超：肝光細(xì)密、余未見異常。2023/2/18102.入院診斷高血壓病（3級極高危組）高血壓心臟病慢性心功能不全心功能Ⅲ級（NYHA分級）慢性腎功能不全2型糖尿??？2023/2/18113.治療患者入院后給予靜脈微泵注射硝普鈉3-5μg/kg·min，血壓漸降至160-140/80-90mmHg；同時(shí)間斷靜脈應(yīng)用利尿劑，減輕心臟負(fù)荷?；颊甙Y狀緩解。48小時(shí)后停用硝普鈉，患者血壓仍有較大波動，血壓波動于160-200/100-120mmHg?？诜幬铮?/p>

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血壓仍控制不佳2023/2/1812多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，患者血壓仍不能控制，該患者為頑固性高血壓或是繼發(fā)性高血壓？頑固性高血壓的定義：①除外近期診斷的高血壓和未治療的高血壓。②至少三種降壓藥物（包括1種利尿劑）足量治療4周以上，血壓仍高于140/90mmHg。包括三種類型：收縮壓顯著升高、舒張壓顯著升高、收縮壓/舒張壓均升高。患病率：估計(jì)頑固性高血壓的患病率為20-30%（目前缺乏確切的數(shù)據(jù)）。頑固性高血壓的診斷：首先排除假性頑固性高血壓。

應(yīng)從多個(gè)因素考慮：尋找造成頑固性高血壓的生活因素、排除繼發(fā)原因、

2023/2/1813頑固性高血壓的原因：1.確立是否真正的耐藥：血壓測量方法準(zhǔn)確性降壓藥物依從性、劑量、服藥時(shí)間除外繼發(fā)性高血壓2.找出頑固性高血壓高危因素（可糾正的）3.確立靶器官損害的程度4.聯(lián)合治療：觀察預(yù)后2023/2/1814查找有無影響頑固性高血壓的危險(xiǎn)因素女性黑人高齡肥胖?jǐn)z鹽過多（大于6g）飲酒（過量每日超過100mg酒精）LVH合并糖尿病、腎臟病合并冠心病合并OSA其它藥物因素（與降壓藥物相互作用）2023/2/1815根據(jù)上述頑固性高血壓診斷相關(guān)內(nèi)容分析：該患者有30余年的高血壓病史，之前血壓控制尚可，進(jìn)5年來血壓控制不佳，本次因血壓顯著升高、心功能不全、腎功能不全入院，入院后靜脈藥物降壓，停用靜脈藥物后，聯(lián)合多種藥物降壓治療，血壓仍波較大、控制不佳。入院后查體發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)上下肢血壓差距較大、踝肱指數(shù)顯著降低、心臟擴(kuò)大明顯、腹部可聞及收縮期雜音等，考慮該患者為頑固性高血壓，高血壓原因既有原發(fā)性因素同時(shí)又合并繼發(fā)性原因，且根據(jù)現(xiàn)有線索，主動脈狹（縮窄）窄可能性較大。在積極藥物控制血壓同時(shí)，完善胸部CT、主動脈CTA、腎動脈CTA、腎上腺增強(qiáng)CT、冠狀動脈造影等檢查。2023/2/1816檢查結(jié)果：胸部CT平掃：未見異常腎動脈CTA、腎上腺增強(qiáng)CT：未見明顯異常冠狀動脈造影：前降支中段見長段70%左右狹窄病變，右冠、回旋支多發(fā)斑塊，未行支架治療，建議強(qiáng)化藥物治療。主動脈CTA：胸主動脈重度狹窄。2023/2/1817主動脈CTA：提示胸主動脈嚴(yán)重狹窄2023/2/1818修正診斷：1.高血壓?。?級極高危組）高血壓心臟病慢性心功能不全心功能Ⅲ級（NYHA分級）繼發(fā)性高血壓

胸主動脈狹窄慢性腎功能不全2型糖尿病（行糖耐量試驗(yàn)確診）患者頑固性高血壓為胸主動脈狹窄所致，建議患者行經(jīng)皮主動脈血管成形術(shù)，對癥治療。但患者要求繼續(xù)藥物治療。2023/2/1819出院前相關(guān)指標(biāo)：復(fù)查Pro-BNP：326pg/ml腎功能：BUN8.21mmol/l、Ccr126umol/l電解質(zhì)：正常血糖血脂：均大致正常出院帶藥物：

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二甲雙胍片 0.5 tid2023/2/1820患者出院后血壓仍控制不佳，波動較大。3個(gè)月后（2010.6.12號）患者因胸悶氣促伴雙下肢無力再次入院。入院前行走約100m左右即出現(xiàn)雙下肢酸困，經(jīng)長時(shí)間休息后方能緩解。入院后血壓仍偏高，170-210/100-120（雙上肢）。患者決定接受主動脈成形術(shù)治療胸主動脈狹窄及繼發(fā)性高血壓。術(shù)前再次閱片，結(jié)合之前化驗(yàn)檢查等，再次確診患者主動脈狹窄為動脈粥樣硬化所致，并非主動脈縮窄或多發(fā)性動脈炎等所致。決定給患者主動脈支架植入術(shù)。2023/2/1821手術(shù)過程：①術(shù)前造影與測壓：手術(shù)前狹窄病變近端壓力分別為：190/70mmHg，病變遠(yuǎn)端壓力為：70/50mmHg，收縮壓壓差為：120mmHg。2023/2/1822雙球囊擴(kuò)張雙球囊擴(kuò)張后狹窄病變近端壓力為150/90mmHg；病變遠(yuǎn)端壓力90/70mmHg；收縮壓壓差降至60mmHg。2023/2/1823

球囊擴(kuò)張后造影支架定位2023/2/1824支架釋放后高壓擴(kuò)張支架釋放后效果2023/2/1825圖8.支架植入后造影支架釋放后狹窄病變近端壓力為120/90mmHg；病變遠(yuǎn)端壓力為110/80mmHg；收縮壓壓差為10mmHg。（根據(jù)壓差變化判斷該手術(shù)成功）2023/2/1826術(shù)后血壓及有關(guān)臨床指標(biāo)變化術(shù)后血壓測量顯示：雙上臂血壓：130-140/80-90mmHg雙下肢腘動脈血壓：120-130/70-80mmHg

踝肱指數(shù)：雙側(cè)均為0.94術(shù)后間斷服用氨氯地平降壓，血壓控制良好，其余降糖、調(diào)脂、抗血小板等藥物繼續(xù)。2023/2/1827病例二：患者女性、24歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高2月，頭痛1天”入院。入院查體：BP210/120mmHg，HR110次/分，雙側(cè)上肢血壓大致相同、心肺查體無異常、腹部無異常、未聞及血管雜音、雙下肢無水腫。入院后給予泵注硝酸甘油（NS50ml＋硝酸甘油10mg），血壓漸降至160/90mmHg，患者頭痛明顯，給予甘露醇125ml降顱壓，晨起后血壓150/90mmHg。臨床資料：2023/2/1828入院后相關(guān)化驗(yàn)檢查：肝、腎功能、電解質(zhì)：均正常尿常規(guī)：蛋白+、病理管型陰性血常規(guī)、糞常規(guī)：均正常甲狀腺功能：均正常風(fēng)濕全套：均正常腫瘤全套：均正常尿四聯(lián)蛋白：

微量白蛋白：3.74mg/dl、

尿轉(zhuǎn)鐵蛋白：0.23mg/dl、

尿免疫球蛋白：1.18mg/dl

尿α微球蛋白：1.18mg胸片、上腹部B超、婦科B超均正常范圍2023/2/1829輔助檢查：心臟B超2023/2/1830臥位立位參考值腎素2.15ug/ml/h2.84ug/ml/h（0.05-0.79）（0.93-6.56）血管緊張素II

231.62pg/ml342.77pg/ml（28-52）（55-115）醛固酮216.61pg/ml271pg/ml（59-173）（65-295）腎素血管緊張素系統(tǒng)化驗(yàn)2023/2/1831治療經(jīng)過：根據(jù)病史、臨床特點(diǎn)等，考慮患者為繼發(fā)性高血壓可能性極大。入院后診斷：高血壓3級極高危組、高血壓急癥、高血壓腦病。入院后患者血壓高、心率快，交感激活為特點(diǎn)。入院后硝酸甘油泵注控制血壓，待有關(guān)高血壓化驗(yàn)標(biāo)本采集后，給予比索洛爾控制室率、降壓。3后患者血壓穩(wěn)定于110-140/70-90mmHg，心室率漸降至70-80次/分。2023/2/1832腎動脈CTA2023/2/1833修正診斷：腎動脈狹窄、繼發(fā)性高血壓、高血壓急癥、高血壓腦病腎動脈狹窄介入治療。術(shù)后：術(shù)后血壓恢復(fù)至正常，比索洛爾逐漸減量至2.5mg（出院后可漸停用），阿司匹林、氯吡格雷服用1月。2023/2/1834腎動脈介入手術(shù)過程腎動脈造影腎動脈球囊擴(kuò)張球囊擴(kuò)張后造影為什么未植入支架？2023/2/1835腎動脈狹窄：一側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或主要分支狹窄≥50%，引起高血壓和或腎功能不全的一種臨床病癥。原因：動脈粥樣硬化、多發(fā)性大動脈炎、纖維肌性發(fā)育不良等。臨床表現(xiàn)：腎血管性高血壓、缺血性腎病、反復(fù)發(fā)作性肺水腫及心血管事件升高腎動脈狹窄診斷可能的線索：30歲前發(fā)生高血壓、55歲后重度高血壓、頑固性高血壓、腎臟大小不一、反復(fù)肺水腫、ARB/ACEI降壓治療后腎功能惡化。治療：藥物治療、介入治療。纖維肌性發(fā)育不良：為一種特發(fā)性、節(jié)段性、非炎性、非粥樣硬化性血管疾病主要影響中小動脈導(dǎo)致動脈狹窄和動脈瘤。10-50歲女性多見（為男性4倍），在高血壓人群中患病率為0.4%。腎動脈PTA為首選治療方法。2023/2/1836病例三：老年男性，65歲。因“反復(fù)胸悶、頭暈2月”入院。病史：發(fā)現(xiàn)血壓升高2月余，最高血壓180/110mmHg。20余天前突發(fā)胸悶、頭暈到北侖區(qū)開發(fā)區(qū)醫(yī)院就診，后住院治療，住院期間發(fā)現(xiàn)血壓顯著升高180/100mmHg，經(jīng)降壓治療后血壓控制可（倍他樂克、科素亞），住院期間胸悶、頭暈反復(fù)發(fā)作，轉(zhuǎn)至我院。出院診斷：高血壓?。ǜ哐獕?級極高危組）、高血壓心臟病、心功能不全、頸動脈硬化、慢性氣管炎、高尿酸血癥。2023/2/1837入院后治療過程入院后因血壓未顯著升高（科素亞、倍他樂克降壓治療），同時(shí)給予營養(yǎng)心肌、擴(kuò)張冠脈等治療（調(diào)脂、控制室率）化驗(yàn)檢查：肝、腎功能：大致正常，白蛋白32g/l，BNP1254pg/ml，血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)：大致正常，甲狀腺功能：均正常。冠脈造影：右冠近段30-40%偏心狹窄病變，前降支、回旋支管腔光滑，未見狹窄。入院診斷：高血壓?。ǜ哐獕?級極高危組）高血壓心臟病心功能II級（NYHA分級）、冠狀動脈粥樣硬化、慢性氣管炎、動脈硬化、高尿酸血癥。2023/2/1838心臟B超檢查2023/2/1839入院第7天患者出現(xiàn)血壓顯著升高（170/100mmHg），加用氨氯地平5mg降壓。第8天出現(xiàn)房顫伴快室率（110-150次/分）、頻發(fā)室早，泵注可達(dá)龍300mg后心率減慢（70-100次/分，血壓140/70mmHg）。晚間17時(shí)30左右，監(jiān)護(hù)顯示血壓230/120mmHg，患者頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗明顯，立即給予硝普鈉降壓治療，數(shù)分鐘后血壓降至60/40mmHg，患者頭暈、大汗淋漓，立即停用，數(shù)分鐘后血壓再次升至230/130mmHg（1小時(shí)內(nèi)血壓反復(fù)波動），改為硝酸甘油5mg泵注（血壓波動仍十分顯著），后請示王主任后，給予適量補(bǔ)液同時(shí)、根據(jù)血壓調(diào)整硝酸甘油速度，給予安定鎮(zhèn)靜后患者睡眠3小時(shí)（血壓大致正常），凌晨5時(shí)左右血壓再次大幅波動，給予嚴(yán)密觀察血壓，根據(jù)病情考慮嗜鉻細(xì)胞瘤，急診行腎上腺增強(qiáng)CT。結(jié)果提示左側(cè)腎上腺腫瘤，給予轉(zhuǎn)至ICU繼續(xù)藥物治療。2023/2/1840腎上腺增強(qiáng)CT4.5×5.0cm大小腫瘤2023/2/1841監(jiān)護(hù)病房治療：補(bǔ)充生理鹽水1000-1500ml，哌唑嗪0.5mg，tid/bid。血管緊張素II：203.49pg/ml；腎素6.03ug/ml/h；醛固酮120.39pg/ml腎動脈、腎靜脈B超：未見異常。擇期行腎上腺腫瘤手術(shù)治療。2023/2/1842病例四：青年女性，29歲。主訴：“發(fā)現(xiàn)血壓升高3年”。病史：3年前因暈厥1次后在醫(yī)院就診時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高明顯，當(dāng)時(shí)血壓150/100mmHg，之后血壓未監(jiān)測，1年前因流產(chǎn)后出現(xiàn)頭昏、肢體乏力，就診時(shí)測量血壓180/110mmHg，之后間斷服用倍他樂克治療，血壓控制情況不詳。2周前來我院進(jìn)一步明確高血壓原因。入院查體：血壓1