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建設(shè)工程消防驗(yàn)收備案表編號(hào)：工程名稱：（印印章）申申請(qǐng)日期：年月日日建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話工程地址類別□新建□擴(kuò)建建□改建□裝飾裝修工程投資額（萬(wàn)萬(wàn)元）m）單位類別單位名稱資質(zhì)等級(jí)法定代表人（身份證號(hào)）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（身份證號(hào)）聯(lián)系電話建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位施工單位工程監(jiān)理單位技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)建筑工程施工許許可證號(hào)、批批準(zhǔn)開(kāi)工報(bào)告告編號(hào)或證明文件件編號(hào)（依法法需辦理的）制證日期建筑名稱耐火等級(jí)層數(shù)高度（m）占地面（2）2）地上地下地上地下□裝飾裝修裝修部位□頂棚□墻面面□地面□隔斷□固定家具□裝飾織物□其他2）裝修所在層數(shù)□改變用途使用性質(zhì)原有用途□建筑保溫材料類別□A□B1□BB2保溫所在層數(shù)保溫部位保溫材料施工過(guò)程中消防防設(shè)施檢測(cè)情情況（如有）技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)（公章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名名：年月日建設(shè)工程竣工驗(yàn)驗(yàn)收消防查驗(yàn)驗(yàn)情況及意見(jiàn)見(jiàn)基本情況建設(shè)單位（公章章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名名：年月日符合消防工程技技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)設(shè)計(jì)文件實(shí)施施情況設(shè)計(jì)單位（公章章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名名：年月日工程監(jiān)理情況監(jiān)理單位（公章章）：項(xiàng)目總監(jiān)理工程程師簽名：年年月日四、工程施工情情況施工總承包單位位（公章）：：項(xiàng)目經(jīng)理簽名：：年五、消防設(shè)施性性能、系統(tǒng)功功能聯(lián)調(diào)聯(lián)試試單位（公章）：：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名名：年月日備注：（1）建建設(shè)工程涉及及儲(chǔ)罐、堆場(chǎng)場(chǎng)的，詳細(xì)闡闡述儲(chǔ)罐總置

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