Lisfranc關(guān)節(jié)解剖、損傷機制、損傷臨床表現(xiàn)、保守治療及術(shù)后注意事項

Lisfranc關(guān)節(jié)解剖、損傷機制、損傷臨床表現(xiàn)、保守治療及術(shù)后注意事項

Lisfranc損傷占中足損傷30%，表現(xiàn)為跖跗關(guān)節(jié)不穩(wěn)定甚至足弓塌陷。1815年，法國醫(yī)生JacquesLisfranc治療一名從馬上摔下的士兵，這名士兵腳被馬鐙纏住，前足血管損傷壞疽。Lisfranc醫(yī)生在做截肢手術(shù)時發(fā)現(xiàn)，通過這個關(guān)節(jié)可以不用截斷骨骼而完成截肢，后來以他的名字命名這個關(guān)節(jié)。解Lisfranc關(guān)節(jié)解剖Lisfranc關(guān)節(jié)包含骨性結(jié)構(gòu)（5個跖骨、3個楔骨、1個骰骨）和韌帶。第一、二、三跖骨分別與內(nèi)側(cè)、中間、外側(cè)楔骨構(gòu)成關(guān)節(jié)。第二跖骨是Lisfranc關(guān)節(jié)的穩(wěn)定的核心結(jié)構(gòu)，通常第二跖骨和中間楔骨沒有損傷則不會出現(xiàn)跖跗關(guān)節(jié)脫位。Myerson三柱理念中，第二、三跖骨和中間、外側(cè)楔骨所構(gòu)成的關(guān)節(jié)為中柱，其活動度最小，其穩(wěn)定性對步態(tài)影響最大，第四、五跖骨與骰骨構(gòu)成的關(guān)節(jié)為外側(cè)柱，其活動度較大，對創(chuàng)傷后不穩(wěn)定的耐受性較強；第一跖骨和內(nèi)側(cè)楔骨構(gòu)成的關(guān)節(jié)為內(nèi)側(cè)柱，其活動度介于中柱和外側(cè)柱之間。僵硬的中間柱作為一個剛性的杠桿臂，負(fù)重步態(tài)時，與內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱聯(lián)合微動。足背動脈于第1、2跖骨處進(jìn)入足底形成足底動脈弓，脫位時會損傷該動脈，中斷血供，導(dǎo)致前足壞死，復(fù)位前后均需要注意足部循環(huán)情況。Lisfranc損傷機制Lisfranc損傷多為高處跌下或直接外力作用于前足，跖附關(guān)節(jié)突然強屈，跖骨垂直位著地所致。跖跗關(guān)節(jié)背側(cè)關(guān)節(jié)囊薄弱，強大的暴力可以撕脫而導(dǎo)致其損傷。嚴(yán)重者可使跖骨基底向背側(cè)脫位。Lisfranc損傷臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為足部腫脹，局部壓痛明顯（第1/2跖骨間為著）?；颊叱ＴV足部疼痛，不能站立，嚴(yán)重脫位者可見凸起異常的足弓。X線：患足正側(cè)位，斜位片，負(fù)重正位片，外展旋前應(yīng)力正位片。圖A：在正常足部正位片X線視圖中，M2和C2的內(nèi)側(cè)邊界線（藍(lán)色虛線）、M3和C3的內(nèi)側(cè)邊界線（綠色虛線）、M1和C1的外側(cè)邊界線（紅色虛線）都是連續(xù)對齊的。C1和M2之間的間隙小于2mm。圖B：正常足部斜位X線視圖中：C2和M2的外側(cè)邊界線（藍(lán)色線）、C3和M3的外側(cè)邊界線（綠色線）對齊，。M4與骰骨的內(nèi)側(cè)邊界線（黃線）延續(xù)對齊。在負(fù)重位側(cè)位片上，TMT關(guān)節(jié)的背側(cè)邊緣不應(yīng)有臺階脫落（紅色虛線）。距跖骨角（2條黑線之間的角度）小于10°，同時，C1的足底皮質(zhì)層應(yīng)向投射到M5的足底背側(cè)質(zhì)皮層（雙箭頭白線）。雙側(cè)負(fù)重位正位X線片顯示比較左腳C2-M2排列正常（白色虛線），受傷右足C2-M2排列不正常（黑色虛線）Fleck標(biāo)志，非負(fù)重位正位X線片顯示C2-M2縱向線錯位（紅色虛線），M1-2增寬（雙頭箭頭），以及M1-C2之間的小骨片「斑點征」（白色箭頭）。此外，還有一個胡桃夾子型的骰骨骨折（黑色箭頭）。非負(fù)重位X線片顯示足底第五跖骨（白線）和內(nèi)側(cè)楔骨（白色虛線）之間的距離縮小，以及跖跗關(guān)節(jié)的跖骨背側(cè)半脫位（白色箭頭）最左圖：顯示外展應(yīng)力X線片，應(yīng)力X線片是通過固定后足，被動內(nèi)收、外展前足來完成的無應(yīng)力正位偏，(B)外展應(yīng)力位片，(C)內(nèi)收應(yīng)力位片。不穩(wěn)定的影像學(xué)征象：①M2與C2內(nèi)側(cè)緣不對齊；②M1與M2距離大于2mm；③斜位片上M1與C1兩側(cè)不對齊；④斜位片上M3與C3外側(cè)緣不對齊；⑤斜位片M4內(nèi)側(cè)緣與Cu內(nèi)側(cè)緣不對齊；⑥側(cè)位片上M1和C1背側(cè)之間有臺階；⑦C1的足底邊緣在側(cè)位片上低于M5的足底邊緣；⑧「斑點征」——來自C1外側(cè)邊緣或M2基部內(nèi)側(cè)邊緣的任何撕脫碎片；⑨舟骨和內(nèi)側(cè)楔骨的切線不與M1基部相交。2、CT：對于高能量暴力導(dǎo)致的Lisfranc損傷，CT可以更準(zhǔn)確的顯示骨折和脫位類型，與X線相比，CT可使跖骨和跗骨骨折的檢出率提高50%。三維CT圖像顯示橫向完全骨折脫位(MeyersonA型)，TMT關(guān)節(jié)處所有跖骨脫位。圖源：DOI：10.1016/j.rcl.2018.06.003。（A）右足軸向CT切片顯示有斑點征。(B)右腳軸向CT切片顯示跖骨和骰骨粉碎骨折。3、MRI檢查

MRI對于低能量損傷的診斷至關(guān)重要，建議在內(nèi)側(cè)柱與中間楔骨存在分離、或X線和臨床上高度懷疑Lisfranc損傷時進(jìn)行MRI檢查。。Lisfranc韌帶包括背側(cè)、骨間、足底三組，其中背側(cè)韌帶往往弱于骨間和足底韌帶，而內(nèi)側(cè)韌帶往往強于外側(cè)韌帶在MRI影像上觀察到韌帶形態(tài)不規(guī)則，信號不均勻，完全斷裂，水腫等現(xiàn)象都存在Lisfranc損傷。

(A)解剖示圖；(B)、(C)圖像顯示的第二跖骨(M2)顯示三組韌帶：骨間或韌帶本身(粗箭頭)，背組（箭頭）和足底組（細(xì)箭頭）。Lisfranc韌帶為從C1到M2的厚條帶(C中的箭頭)。(A)負(fù)重位正位

X線片顯示跖跗關(guān)節(jié)正常對齊。(B)跖跗關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)水平的MRI圖像顯示背側(cè)組韌帶部分撕裂（箭頭），信號增加，呈波紋狀，沿骨間顯示不明顯（箭頭）。在C1和M2處有骨髓水腫。Lisfranc任何引起中足壓痛和腫脹的損傷都應(yīng)該仔細(xì)的物理和影像學(xué)檢查。分離的骨折脫位檢查時明顯，應(yīng)及早行閉合復(fù)位以減少對軟組織的壓迫。仔細(xì)觸診每一關(guān)節(jié)的壓痛和腫脹，以發(fā)現(xiàn)微小損傷，特別是第一跖楔關(guān)節(jié)，其X線片通常不顯示移位。Lisfranc損傷的漏診率高達(dá)20%。對于隱匿性Lisfranc損傷，以下體征具有一定診斷意義：1、足底瘀斑：2、間隙征：大拇趾和第二趾間隙增寬；3、將前足外展旋前時會誘發(fā)疼痛。將中足遠(yuǎn)端向背側(cè)推時，可感覺到跖跗關(guān)節(jié)向背側(cè)半脫位；4、琴鍵試驗：向足底按壓跖骨頭，在跖附關(guān)節(jié)處感受到疼痛Myerson分型目前最常用，其對于高能量損傷后發(fā)生骨折和脫位的Lisfranc損傷，可以很好地指導(dǎo)手術(shù)入路設(shè)計和手術(shù)方式選擇。對于低能量型Lisfranc損傷，Nunley和Vertullo將其分為三級，對于II、III級損傷建議手術(shù)治療1、Meyerson分型（常用）A型：同側(cè)移位，五個跖骨同向一側(cè)移位；B型：分離移位，一或兩個跖骨與其他跖骨分離；C型：多方向移位，跖骨由矢狀面和冠狀面均有移位。2、Quenu分型單骨移位：至少一個但不是所有跖骨的單向位移位，通常是第一或第二跖骨。同側(cè)移位：所有跖骨均勻的內(nèi)側(cè)或更典型的外側(cè)半脫位或脫位。發(fā)散移位：跖骨在不同方向或多個平面上的任何組合的分離。3、損傷分級一級損傷：Lisfranc韌帶扭傷，在負(fù)重位片上正側(cè)位均無明顯改變，骨間隙無明顯擴張、足弓高度沒有下降，但骨顯像信號增加。二級損傷：Lisfranc韌帶斷裂，第1、2跖骨間隙1~5mm，足弓高度沒有下降。三級損傷：第

1、2

跖骨骨間隙明顯增寬，足弓高度下降（第五跖骨足底面與內(nèi)側(cè)楔骨足底面之間的距離減?。?。Lisfranc損傷的治療目的是恢復(fù)無痛、穩(wěn)定的足弓。對于不穩(wěn)定、甚至存在隱匿性不穩(wěn)定的Lisfranc損傷，都需要進(jìn)行手術(shù)治療。常用術(shù)式包括閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定、切開復(fù)位內(nèi)固定及一期Lisfranc關(guān)節(jié)融合。其中閉合復(fù)位適用于移位不多的Lisfranc損傷，與之相比，切開復(fù)位內(nèi)固定能夠清晰探查骨碎片與崁頓軟組織，在直視下實現(xiàn)解剖復(fù)位和有效固定，臨床上常用。關(guān)節(jié)融合術(shù)長期隨訪較少且存在骨不連，臨近關(guān)節(jié)退變等并發(fā)癥，臨床并不常用。Lisfranc損傷保守治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷成功治療的關(guān)鍵是恢復(fù)受累關(guān)節(jié)的解剖對線。非移位（＜2mm）損傷采用閉合性治療，非負(fù)重石膏固定6周，隨后骨折靴固定4-6周，期間注意復(fù)查。傷的手1、閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。對于移位不嚴(yán)重的骨折，可嘗試手法復(fù)位。用手指擠壓，反向牽引也可以閉合復(fù)位，復(fù)位后應(yīng)予以固定?？梢杂每耸厢槪?.5mm直徑）固定，特別是固定外側(cè)兩個關(guān)節(jié)。4.0mm直徑空心釘或4.0mm直徑標(biāo)準(zhǔn)的螺紋骨松質(zhì)螺釘能達(dá)到更滿意固定。Lisfranc關(guān)節(jié)損傷應(yīng)用克氏針(A)、螺釘(B)、鋼絲(C)固定后的正位X線片，2、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。在踇長肌腱外側(cè)經(jīng)過第一、二跖骨基底間做背側(cè)切口。在切口端注意保護(hù)背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)最內(nèi)側(cè)支；顯露并切開伸肌支持帶；游離足背動脈和腓深神經(jīng)，膠皮條將其牽拉向內(nèi)側(cè)或者外側(cè)，以便探查Lisfranc關(guān)節(jié)的各個部分。顯露后可以進(jìn)行直觀的復(fù)位以及完成最終的固定。骨筋膜室綜合征經(jīng)常發(fā)生于高能量損傷的骨折脫位，雖少見但后果嚴(yán)重，可引起爪形趾和長期慢性疼痛。

對于嚴(yán)重腫脹的患者，單純臨床懷疑本癥就可以作為減壓指征?？捎脙?nèi)側(cè)長切口減壓踇展肌及足部深間室，包括跟骨部間室。還有兩個切口，位于2-3跖骨、4-5跖骨之間，可用于背側(cè)固有筋膜間室減壓。術(shù)后注意事項

足踝部短石膏固定6周，避免負(fù)重，6周后開始在骨折靴保護(hù)下部分負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后3月復(fù)查X線，根據(jù)骨折愈合情況完全負(fù)重鍛煉。附：切開復(fù)位彈性內(nèi)固定手術(shù)步驟臨床上手術(shù)以鋼板、螺釘內(nèi)固定為主，通過彈性內(nèi)固定解決Lisfranc損傷，臨床效果和預(yù)后都不錯。具體步驟如下：

1、在第二跖骨外側(cè)緣進(jìn)行縱向切口，進(jìn)行軟組織解剖。2、用鉗子和手術(shù)刀打開長伸肌腱內(nèi)側(cè)的肌腱鞘。從踇短伸肌內(nèi)側(cè)鈍性游離，注意保護(hù)神經(jīng)血管束。

3、顯露關(guān)節(jié)，評估關(guān)節(jié)穩(wěn)