2015牙體牙髓病教案醫(yī)療系

牙體牙髓病解剖回顧牙齒結(jié)構(gòu)牙冠牙齦牙髓根管分支牙周膜牙根管牙槽動(dòng)脈牙神經(jīng)牙槽骨牙根管根尖牙齒的感覺牙釉質(zhì)：無牙本質(zhì)：眾說紛紜牙髓：全部表現(xiàn)為痛覺反射痛：牙齒病變但疼痛表現(xiàn)在顏面其它部位，或與此相反牙周膜：有痛覺、觸覺以及壓覺其它分類感染性牙體牙髓疾病齲病牙髓病根尖周圍疾病非感染性牙體牙髓疾病釉質(zhì)發(fā)育不全氟牙癥四環(huán)素著色牙先天性梅毒牙畸形中央尖隱裂牙牙齒感覺過敏癥楔狀缺損齲?。―entalcaries）發(fā)病率高，分布廣。一般平均齲患率可在50％左右，是口腔主要的常見病，也是人類最普遍的疾病之一。世界衛(wèi)生組織已將其與癌腫和心血管疾病并列為人類三大重點(diǎn)防治疾病。齲病是一種由口腔中多種因素復(fù)合作用所導(dǎo)致的牙齒硬組織進(jìn)行性病損，表現(xiàn)為無機(jī)質(zhì)的脫礦和有機(jī)質(zhì)的分解，隨著病程的發(fā)展而有一色澤變化到形成實(shí)質(zhì)性病損的演變過程。（一）病因四聯(lián)因素學(xué)說

細(xì)菌因素是齲病發(fā)生的必要條件產(chǎn)酸菌屬主要為變形鏈球菌、放線菌屬和乳桿菌革蘭氏陽性球菌可破壞有機(jī)質(zhì)，經(jīng)過長(zhǎng)期作用可使牙齒形成齲洞食物因素口腔是牙齒的外環(huán)境，與齲病的發(fā)生密切相關(guān)，其中起主導(dǎo)作用的主要是食物和涎液。食物：主要是糖類，是齲病發(fā)生的物質(zhì)基礎(chǔ)。涎液：機(jī)械清洗、抑菌、抗酸、抗溶作用。宿主因素牙齒的形態(tài)、礦化程度和組織結(jié)構(gòu)如牙齒的窩溝處易患齲礦化不良的牙較易患齲組織內(nèi)含氟量適當(dāng)?shù)难揽过x力較強(qiáng)時(shí)間因素齲病的發(fā)生有一個(gè)較長(zhǎng)的過程，從初期齲到臨床形成齲洞一般需1.5-2年。

細(xì)菌時(shí)間宿主食物齲（二）臨床表現(xiàn)齲病的好發(fā)牙齒左右側(cè)基本對(duì)稱，下頜多于上頜，后牙多于前牙，下頜前牙患齲率最低。好發(fā)部位磨牙和雙尖牙的咬面小窩、裂溝中，稱為窩溝齲相鄰牙齒的接觸面，稱為鄰面齲。老年人在牙頸部易發(fā)齲壞程度

淺齲亦稱釉質(zhì)齲，齲壞局限于釉質(zhì)。中齲齲壞已達(dá)牙本質(zhì)淺層，臨床檢查有明顯齲洞，可有探痛，刺激痛，無自發(fā)性痛。深齲齲壞已達(dá)牙本質(zhì)深層，對(duì)外界刺激反應(yīng)較中齲為重，無自發(fā)性痛。中齲深齲臨床特征總結(jié)

色澤形態(tài)質(zhì)地臨床表現(xiàn)淺齲白堊色、黃褐色、墨浸狀釉質(zhì)層探之粗糙感無、或僅有嵌塞中齲牙本質(zhì)淺層探之質(zhì)軟冷、熱刺激敏感深齲

牙本質(zhì)深層探痛明顯有刺激后疼痛牙本質(zhì)疼痛的發(fā)生機(jī)理齲圖-試分析為什么會(huì)出現(xiàn)臨床上的癥狀各式齲壞治療方法的概括總結(jié)1．藥物治療2．充填術(shù)常用充填材料包括銀汞合金和復(fù)合樹脂等。齲病治療的目的在于終止病變過程，阻止其繼續(xù)發(fā)展并恢復(fù)牙齒的固有形態(tài)和功能。堵上了齲洞就可以嗎窩洞制備基本原則去凈齲壞組織，防止繼發(fā)齲。保護(hù)牙髓。制備抗力形和固位形由于牙齒修復(fù)后需承擔(dān)咀嚼功能，因此充填修復(fù)后應(yīng)達(dá)到兩方面要求，一方面能長(zhǎng)期保持修復(fù)物不致松動(dòng)、脫落，即應(yīng)具有固位形；另一方面修復(fù)物和剩余牙體組織都不致因承受咀嚼力而碎裂，即應(yīng)具有抗力形。二者在窩洞制備時(shí)應(yīng)同時(shí)兼顧。美觀的充填（樹脂或陶瓷）后牙齲壞治療方案選擇常規(guī)復(fù)合樹脂充填處置?保護(hù)牙髓-意外露髓術(shù)前2個(gè)月后金嵌體嵌體治療完成玻璃離子水門汀充填玻璃離子水門汀在用于充填時(shí)，由于材料本身固有的性能限制，在強(qiáng)度、耐磨性、變色等問題上處于劣勢(shì)，因此適應(yīng)癥受到很大限制。但是其可以緩釋F離子的性能非常獨(dú)特。失敗病例-繼發(fā)齲發(fā)生在充填物邊緣或底部的齲齒稱為繼發(fā)齲繼發(fā)齲與再發(fā)齲齒的區(qū)別？失敗病例-牙周繼發(fā)損害不良充填物，如邊緣不密合、存在懸凸等都會(huì)對(duì)牙周組織造成不利影響不良充填物繼發(fā)隱裂引起根尖周圍炎隱裂經(jīng)常與不正確的牙體預(yù)備，錯(cuò)誤使用充填材料、未消除水平向咬合分力等多個(gè)因素有關(guān)。進(jìn)行全冠或高嵌體修復(fù)是防止隱裂的有效方法充填體鄰面處理的重要性食物嵌塞會(huì)造成牙周損害、繼發(fā)齲等多種問題接觸點(diǎn)恢復(fù)不佳導(dǎo)致食物嵌塞預(yù)防牙髓?。≒ulpdiseases）牙髓病是指牙髓組織的疾病，包括牙髓炎癥、牙髓壞死和牙髓退變。由于牙髓組織處于牙體硬組織包繞之中，只通過根尖孔、側(cè)副根管與外界聯(lián)系，牙髓急性炎癥時(shí)，血管充血、滲出物積聚，導(dǎo)致髓腔內(nèi)壓力增高，使神經(jīng)受壓，加以炎性滲出物的刺激而使疼痛極為劇烈。1.微生物感染細(xì)菌是牙髓病最重要的致病因素，其細(xì)菌主要是兼性厭氧菌和專性厭氧桿菌，如鏈球菌、放線菌、乳桿菌等。細(xì)菌感染的途徑有：(1)經(jīng)牙體缺損處感染。(2)經(jīng)牙周感染。(3)血源感染。十分罕見的。2.化學(xué)刺激(1)藥物刺激制洞后消毒用藥，如酚類可致牙髓受到刺激。(2)充填料刺激深洞直接用磷酸鋅水門汀墊底，復(fù)合樹脂直接充填等都可能刺激牙縫。3.物理刺激溫度刺激：制洞時(shí)如使用氣渦輪機(jī)必須噴水降溫，否則導(dǎo)致牙髓充血、出血引起炎癥。電流刺激：口腔內(nèi)如有兩種不同金屬的修復(fù)物接觸，通過唾液可產(chǎn)生電位差，對(duì)牙髓有一定刺激。4.其他氣壓變化的影響：在高空飛機(jī)或深水潛泳時(shí)，氣壓變化可導(dǎo)致牙髓病變急性發(fā)作。創(chuàng)傷（一）病因（二）臨床表現(xiàn)1．急性牙髓炎（Acutepulpitis）多為外傷引起，主要表現(xiàn)為劇烈地自發(fā)性痛疼痛特點(diǎn)自發(fā)痛、陣發(fā)痛、夜間痛、冷熱刺激痛、不定位檢查時(shí)常可見患牙穿髓，探痛明顯。2.慢性牙髓炎（Chronicpulpitis）主要是齲病等長(zhǎng)期持續(xù)的刺激，使牙髓發(fā)生慢性炎癥牙體慢性損傷、牙周病、牙本質(zhì)化學(xué)刺激都可使牙髓呈現(xiàn)慢性炎癥的過程。慢性牙髓炎診斷依據(jù)：①長(zhǎng)期刺激性痛，X線照片顯示尖周已有膜腔增寬、硬板破損；②有自發(fā)性痛史；③探診已穿髓、出血、劇痛；④有深齲或深盲袋或嚴(yán)重牙體慢性損傷。牙髓炎特征性疼痛的產(chǎn)生原因討論組織結(jié)構(gòu)牙體形態(tài)神經(jīng)分布走行其它診斷與鑒別診斷討論牙髓炎與深齲牙髓炎與上頜竇炎牙髓炎與三叉神經(jīng)痛牙髓炎與干槽癥鑒別診斷要點(diǎn)牙髓炎與深齲：有無自發(fā)痛是關(guān)鍵。牙髓炎與上頜竇炎：與溫度無關(guān)，上頜竇前壁壓痛，感冒史。牙髓炎與三叉神經(jīng)痛：電擊樣，扳機(jī)點(diǎn)，與刺激無關(guān)，無夜間痛。牙髓炎與干槽癥：拔牙后，無血塊，惡臭。特殊細(xì)菌感染牙髓的鈣化與萎縮變性（三）治療牙髓炎急性發(fā)作時(shí)先應(yīng)急處理方法是局麻下開髓引流、藥物止痛等。待劇痛緩解后采用根管治療，逆行性牙髓炎合并牙周治療。特殊情況下可以選擇蓋髓術(shù)兒童為了保證根尖發(fā)育的完成可以使用活髓切斷術(shù)蓋髓術(shù)活髓切斷術(shù)牙髓治療不佳會(huì)產(chǎn)生什么后果？根尖周?。≒eriapicalDisease）根尖周病是指局限于牙根尖的牙骨質(zhì)、根尖周圍的牙周膜和牙槽骨等尖周組織的疾病。病因1.感染最常見的感染來自牙髓病，其次是牙周病通過根尖孔、側(cè)副根管及牙本質(zhì)小管而繼發(fā)，血源性感染比較少見。2.創(chuàng)傷牙齒遭受外力，如打擊、碰撞、跌倒等，可致牙體硬組織、牙周組織及尖周組織損傷。

咬硬物、如咬到飯內(nèi)的砂子、咬核桃、咬瓶蓋子等，創(chuàng)傷性咬合均可導(dǎo)致尖周損害。3.腫瘤波及尖周損害的腫瘤有鱗癌、肺癌及乳腺癌轉(zhuǎn)移、頜骨肉瘤、骨髓瘤和造釉細(xì)胞瘤。4.牙源性因素牙髓及根管封藥過量，根管器械穿出根尖，正畸用力不當(dāng)、快速分離牙齒、拔牙不慎傷鄰牙等均能引起尖周損傷。典型病因正常牙齲齒牙髓炎牙髓壞死根尖炎膿瘺急性尖周炎（Acuteapicalperiodontitis）臨床表現(xiàn)急性尖周炎的病理解剖特征是根尖周滲出物的積累、轉(zhuǎn)化和擴(kuò)散或吸收，除某些外傷而致的急性尖周炎外，牙髓多已壞死。1．急性漿液性尖周炎（acuteserousapicalperiodontitis）2．急性化膿性尖周炎（acutesuppurativeapicalperiodontitis）慢性尖周炎（chronicapicalperiodontitis）臨床表現(xiàn)慢性尖周炎的病理解剖特征是尖周組織增殖性炎癥變化，即纖維和肉芽組織的形成，以及牙周膜間隙形態(tài)改變1．尖周肉芽腫（periapicalgranuloma）2．尖周膿腫或慢性牙槽膿腫（chronicperiapical）3．尖周囊腫（Periapicalcyst）治療（一）應(yīng)急處理

主要是緩解疼痛及消除腫脹，待轉(zhuǎn)為慢性炎癥后再作常規(guī)治療。應(yīng)急治療的關(guān)鍵是掌握病變發(fā)展階段，病變程度。

1．髓腔開放引流

2．切開排膿

3．安撫治療

4．調(diào)合

5．消炎止痛

6．急性期拔牙

（二）根管治療術(shù)通過清除根管內(nèi)的壞死或壞疸物質(zhì)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)南?，并根管充填去除不良刺激，促進(jìn)尖周病變愈合。根管治療術(shù)一般分為三個(gè)步驟，即髓腔預(yù)備，根管消毒和根管充填。根管治療術(shù)塑化牙體微細(xì)結(jié)構(gòu)改變變色潛在細(xì)胞毒性，有誘發(fā)腫瘤可能無法支撐樁冠類修復(fù)體X線透射，無法確認(rèn)塑化效果慢性根尖炎空管療法咬合應(yīng)力方向轉(zhuǎn)向無法支撐樁冠類固定修復(fù)體X線透射，無法確認(rèn)治療效果療效不確切，繼發(fā)慢性根尖周病多見根管充填操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí)，需要專用器械根尖急性反應(yīng)較多對(duì)狹窄、彎曲根管治療困難治療失敗后重新治療時(shí)困難超充、欠充多見可以造成垂直根裂治療意外較多根充過程一般意義上的理想根管治療治療后X片清除細(xì)菌感染源切實(shí)有效地建立隔離屏障根管治療的核心有效的根管治療精確的工作長(zhǎng)度測(cè)定工作區(qū)域準(zhǔn)確無誤不停用器械操作通過器械和化學(xué)物質(zhì)清理干凈根管根管備制成直根管無碎屑穿過根管尖部根管無明顯變形根尖無穿孔無器械折斷偏離根管原有路徑（pathway）導(dǎo)致偏移（transportation），形成平臺(tái)（ledgeformation），穿孔（perforation）根管清創(chuàng)預(yù)備容易發(fā)生的問題根尖

牙周膜牙本質(zhì)根管尖端孔頂端根尖到根管頂端的距離大約在=0.07-2.67mm確定工作長(zhǎng)度的重要性根尖狹窄區(qū)被破壞病例確定工作長(zhǎng)度時(shí)距離根尖距離的參考數(shù)值X片上的假象解剖變異根管變異牙根的變異

常用彎曲根管預(yù)備方法逐步后退法（stepbacktechnique）根尖預(yù)備階梯預(yù)備敞開根管中、上段用主尖銼去除根管內(nèi)的階梯平衡力法(balancedforceinstrumentation)CM技術(shù)（canalmasterinstrumentation）手用器械減速M(fèi)4手機(jī)專用馬達(dá)與鎳鈦根管銼鎳鈦根管銼的彎曲特性沖洗的意義-根管側(cè)壁表面掃描電鏡（理想的預(yù)備效果）側(cè)方加壓法最為廣泛使用的方法垂直加壓法垂直充填能在最少的時(shí)間內(nèi)將填充物緊密的貼合在根管內(nèi).擠壓中能將填充物擠壓到根管分支和根尖和側(cè)壓充填相比，將填充物擠出根尖的幾率小很多最后根管充填步驟的難點(diǎn)與重要性根管預(yù)備的局限性根管系統(tǒng)的不可預(yù)知性三維重建影像：根管粗細(xì)形態(tài)不規(guī)則MB2不良根管治療牙髓感染過程總結(jié)感染過程感染初期牙釉質(zhì)被蛀孔感染部位到達(dá)牙本質(zhì)齲齒進(jìn)一步擴(kuò)大,細(xì)菌到達(dá)牙髓牙髓壞死,化膿,細(xì)菌感染到根尖部位非齲牙體硬組織病非齲性牙體硬組織病包括牙齒發(fā)育異常,牙體損傷和牙齒感覺過敏癥。1．釉質(zhì)發(fā)育不全在牙齒發(fā)育期間，由于全身疾病、營(yíng)養(yǎng)不良或嚴(yán)重的乳牙根尖周感染，導(dǎo)致釉質(zhì)結(jié)構(gòu)異常。

[病因]全身疾?。耗阁w在妊娠期患風(fēng)疹、毒血癥、嬰兒期患高熱疾?。ǚ窝?、麻疹、腥紅熱、白喉等）?？筛鶕?jù)發(fā)生的位推算出病變時(shí)期。

營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病、維生素A、C、D及鈣缺乏，以免遺傳因素。

乳牙根尖周感染：任何繼承恒牙都可能由于乳牙根尖周感染而導(dǎo)致釉質(zhì)發(fā)育不全。2．氟牙癥氟牙癥是由于釉質(zhì)發(fā)育期間攝入過量氟而致的一種特殊類型的釉質(zhì)發(fā)育不全。又稱斑釉牙。

[病因]

水中含氟量為1ppm(lmg/L)為宜，該濃度既能有效防齲，又不致發(fā)生氟牙癥。我國(guó)現(xiàn)行水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)氟濃度為0.5-1ppm。

在6、7歲之前，一直住在飲水高氟區(qū)，即使日后遷往他處也不可避免以后萌出的恒牙受累；反之，如7歲之后遷入高氟區(qū)，則不會(huì)導(dǎo)致氟牙癥。3．四環(huán)素著色牙50年代，國(guó)外有報(bào)道四環(huán)素族藥物可引起牙著色，甚至可導(dǎo)致釉質(zhì)發(fā)育不全，國(guó)內(nèi)直到70年代中期方才引起注意。

[病因]

在牙齒發(fā)育礦化期間服用四環(huán)素族藥物，如四環(huán)素、土霉素、金霉素、支甲金霉素，還有強(qiáng)力霉素等，可被結(jié)合到牙組織內(nèi)，使牙著色，呈黃棕色或深灰色。4．先天性梅毒牙10％-30％的先天性梅毒患者均有牙齒表征，主要是恒牙。

[病因]

在牙胚形態(tài)分化期，由于炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致造釉細(xì)胞受害，部分釉質(zhì)的沉積停止，牙本質(zhì)礦化障礙，造成牙齒形態(tài)損害。5．畸形中央尖多見于下頜第二前磨牙，常為對(duì)稱性發(fā)生，牙合面中央呈圓錐形突起，故稱中央尖。

[臨床表現(xiàn)]

畸形中央尖高約2-3mm。其尖磨損或折斷后，髓角暴露可導(dǎo)致牙髓炎或尖周病變。此時(shí)臨床檢查見不到中央尖，可見中央窩處有一小突起，并有一黑色露髓點(diǎn)，若在牙根尚未完全形成時(shí)引起牙髓壞疸，則根尖發(fā)育中斷，X線照片顯示，根尖孔呈喇叭口狀?；沃醒爰?．隱裂牙為一種細(xì)微不易發(fā)現(xiàn)的牙齒裂縫，多見于恒磨牙，其次為前磨牙。它可引起牙體、牙髓、尖周和牙周一系列病變。

[病因]

牙齒硬組織發(fā)育缺陷，溝裂較深或釉柱間有較大的釉板存在等，是隱裂發(fā)生的內(nèi)因。咬創(chuàng)傷、牙體缺損