英國(guó)及歐洲的勃起功能障礙臨床診治指南

英國(guó)及歐洲的勃起功能障礙臨床診治指南第一頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日英國(guó)的勃起功能障礙診治臨床指南

DavidRalph,TomMcNicholas

BrMedJ2000,321:19-26第二頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日制定指南的目的：

有助于正確的診療，避免不必要的診療費(fèi)用。

制定指南的方法：

資料來(lái)源于相互交流的文章、會(huì)議和論著。

電子查詢Cochrane圖書館、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘、Medline和Embase，選出勃起功能障礙（ED）及相關(guān)主題的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的文章。

手工查詢了睪酮與ED、性腺功能減退癥與ED以及過(guò)去三年國(guó)際ED研究雜志的相關(guān)文章。

資料也來(lái)自歐洲ED研究會(huì)（馬德里，1998會(huì)議）、英國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)（1998和1999會(huì)議）和1996至1998年間各種關(guān)于萬(wàn)艾可的會(huì)議。第三頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日資料的種類1a：文章中有隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的分析Ib：至少有一個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)IIa：至少有一個(gè)非隨機(jī)的空白對(duì)照研究IIb：至少有一個(gè)其他類型的類似的實(shí)驗(yàn)研究III：非實(shí)驗(yàn)的描述性研究如對(duì)比研究、相關(guān)性研究和病例研究IV：專家委員會(huì)的報(bào)道或意見或權(quán)威學(xué)者的臨床經(jīng)驗(yàn)，或兩者都有第四頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日

推薦等級(jí)A級(jí)（1a，Ib）：至少有一個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)作為文章主體的一部分，全文質(zhì)量高，前后一致，受到特別推薦B級(jí)（IIa，IIb，III）：有很好的臨床研究，但沒(méi)有推薦主題的隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)C級(jí)（IV）：專家委員會(huì)的報(bào)道或意見或權(quán)威學(xué)者的臨床經(jīng)驗(yàn)，或兩者都有，沒(méi)有高質(zhì)量的直接臨床研究。第五頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日一、病史

詳盡的病史是評(píng)價(jià)一個(gè)患者最重要的方面。在治療前應(yīng)該詳細(xì)了解患者可能患有的某些重要精神疾病如：焦慮狀態(tài)、抑郁癥、精神病、性別認(rèn)定障礙和酗酒等。(GradeC,levelIV.)

另外，還應(yīng)該牢記ＥＤ與多種藥物有關(guān)。第六頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日第七頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日第八頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日二、體格檢查

對(duì)大多數(shù)患者而言，體格檢查應(yīng)限制在最小范圍，即血壓和外生殖器檢查（包括檢查睪丸大小是否異常、陰莖纖維化和包皮過(guò)長(zhǎng)）。此外，體格檢查要根據(jù)年齡或病史－特別是關(guān)于心血管、神經(jīng)、內(nèi)分泌和泌尿系統(tǒng)。(GradeC,levelIV.)第九頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日

三、其他檢查

前列腺特異抗原濃度測(cè)定和直腸檢查，應(yīng)該作為激素替代療法患者的基本檢查。如果病史和體格檢查提示性腺功能減退可能，則首先評(píng)估游離睪酮和雄激素指標(biāo)。(GradeC,levelIV.)第十頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日四、治療

對(duì)大多數(shù)患者而言，最終治療的決定將取決于他們自己的選擇。專家的作用是告知患者病情，并幫助他們做出合理的選擇。大部分勃起功能障礙是多因素的，器質(zhì)性和心理因素都需要明確。第十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日治療原則①向患者告知所有可行的治療方法、優(yōu)缺點(diǎn)和可能的危險(xiǎn)因素，使他們能夠進(jìn)行合理選擇；②最終的治療選擇取決于病情的需要和患者的意見，鼓勵(lì)患者伴侶參與討論和選擇治療方式；③在開始治療時(shí)，醫(yī)患雙方治療目標(biāo)應(yīng)達(dá)成一致；④治療中專家應(yīng)給予相關(guān)的指導(dǎo)，包括當(dāng)問(wèn)題和并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)的處理方法和聯(lián)系人。(GradeC,levelIV.)第十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日1.性心理治療

性心理治療的成功取決于患者的動(dòng)機(jī)，它需要患者和醫(yī)生共同合作，找到阻止患者體驗(yàn)正常性喚起的心理原因。有一篇研究性心理治療效果的報(bào)道中指出，自1970年以來(lái)，有50～80%的患者治療成功。(GradeC,levelIV.)

性心理治療應(yīng)和物理治療聯(lián)合運(yùn)用。第十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日優(yōu)點(diǎn)

生理上無(wú)創(chuàng)傷性，患者及其性伴侶能持續(xù)改善性功能和滿意度，能增進(jìn)其相互交流，解決心理問(wèn)題。缺點(diǎn)并不適用于各種情況，患者及性伴侶可能不愿合作，且耗時(shí)，成功率報(bào)道不一。

第十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日2.口服西地那非

西地那非（萬(wàn)艾可，輝瑞）對(duì)勃起功能障礙有顯著的療效。據(jù)報(bào)道50～88%的患者勃起功能得到改善。3700多例患者使用證明其臨床安全性。(GradeA,levelIb.)第十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日優(yōu)點(diǎn)有效，副作用小且短暫，無(wú)創(chuàng)傷性。缺點(diǎn)不適用于所有患者（使用硝酸鹽類藥物和肝功能損害嚴(yán)重、高血壓、遺傳性退行性視網(wǎng)膜病變、近期患中風(fēng)和心肌梗死的患者）；起效比陰莖海綿體內(nèi)注射和經(jīng)尿道給藥慢。第十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日3.前列腺素海綿體內(nèi)注射

Caverject海綿體內(nèi)注射治療有多種注射方案可供選擇。由于影響患者及其伴侶的滿意度和合作性，因此在選擇這種方法時(shí)要慎重考慮。第十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日優(yōu)點(diǎn)能使陰莖迅速有效勃起，適應(yīng)證廣，禁忌癥少，患者及伴侶滿意度高，一部分患者能恢復(fù)勃起功能。缺點(diǎn)副作用有陰莖異常勃起、陰莖疼痛和海綿體纖維化。有創(chuàng)傷性，患者需要學(xué)習(xí)使用和熟練掌握。第十八頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日4.前列地爾經(jīng)尿道給藥

前列地爾（MUSE）經(jīng)尿道給藥能使陰莖有效勃起。在器質(zhì)性勃起功能障礙的患者中，有65.9%在臨床測(cè)試中能勃起達(dá)到性交的要求，其中又有64.9%在3個(gè)月內(nèi)，自己在家中使用能完成性交至少一次。(GradeA,levelIb.)第十九頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日優(yōu)點(diǎn)能使陰莖有效勃起，陰莖異常勃起比海綿體內(nèi)注射的發(fā)生率更低，適應(yīng)證廣，包括對(duì)針頭有畏懼心理的患者。缺點(diǎn)長(zhǎng)期有效率尚不肯定。副作用有陰莖疼痛和低血壓。需要熟練操作和良好的視力，且要在排尿后使用，比海綿體內(nèi)注射起效慢。第二十頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日5.真空負(fù)壓裝置

真空治療適應(yīng)證廣，包括各種原因引起的長(zhǎng)期或短暫的勃起功能障礙。有研究報(bào)道臨床總有效率約90％，80％以上的患者仍繼續(xù)使用該裝置。但在另一項(xiàng)研究中，經(jīng)過(guò)2周的試用，僅有23%的患者要求繼續(xù)使用，53%的患者感到完全滿意。(GradeA,levelIb.)第二十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日優(yōu)點(diǎn)可長(zhǎng)期使用，適應(yīng)證廣，包括其它治療無(wú)效的患者。缺點(diǎn)副作用包括陰莖疼痛、麻木和射精延遲。使用不當(dāng)可導(dǎo)致出血障礙，缺少自發(fā)性，操作復(fù)雜?；颊呒靶园閭H達(dá)到性高潮的能力和滿意比注射治療要低。第二十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日6.陰莖假體

器質(zhì)性因素導(dǎo)致的ED、不愿意接受藥物和外用裝置治療、或使用后效果不佳以及不能再繼續(xù)治療的患者，應(yīng)考慮行假體植入。(GradeB,levelIII.)第二十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日優(yōu)點(diǎn)

手術(shù)成功率高，隨訪研究表明，兩年內(nèi)假體調(diào)整率為2.5%和取出率為4.4%?；颊呒靶园閭H信心增強(qiáng)，滿意度報(bào)道為80%。遠(yuǎn)期效果好，特別為陰莖纖維化的患者提供了有價(jià)值的治療方法。第二十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日缺點(diǎn)

創(chuàng)傷性手術(shù)操作，感染是最普遍的并發(fā)癥，報(bào)道為2～16%（其它并發(fā)癥如潰爛、移位和陰莖壞死少見）。會(huì)陰部疼痛可持續(xù)1～2月。手術(shù)及材料費(fèi)用高。第二十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日第二十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日陰莖異常勃起的治療

治療勃起功能障礙必須注意陰莖異常勃起的發(fā)生，且患者和醫(yī)生均應(yīng)知道如何進(jìn)行處理。(GradeC,levelIV.)第二十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日

隨訪

隨訪對(duì)統(tǒng)計(jì)治療方法、患者滿意度和治療效果十分重要。在四周至六個(gè)月之間的隨訪要考慮到治療的改變或停止。然而，沒(méi)有一種單一的隨訪適合于所有的患者和所有類型的治療。隨訪應(yīng)該個(gè)體化，隨訪計(jì)劃應(yīng)該在特殊治療開始時(shí)就與患者討論并達(dá)成一致。第二十八頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日

護(hù)理措施

治療勃起功能障礙的理想服務(wù)措施是多學(xué)科的，這種觀念已深入人心。多學(xué)科康復(fù)綜合小組的具體組成結(jié)構(gòu)不一。第二十九頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日專業(yè)護(hù)理人員

專業(yè)護(hù)理人員在向患者告知病情、實(shí)施和監(jiān)測(cè)治療過(guò)程中起著重要作用。

專業(yè)護(hù)理人員必須接受適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)。

第三十頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日藥劑師

藥劑師在討論和決定購(gòu)買治療藥物時(shí)起一定的作用，包括當(dāng)?shù)靥幏轿瘑T會(huì)所制定的藥方和評(píng)估相對(duì)的價(jià)格。在患者不愿意尋求適當(dāng)幫助的地方，社區(qū)的藥劑師在指導(dǎo)患者進(jìn)行正確護(hù)理中起著關(guān)鍵性作用。第三十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日歐洲的勃起功能障礙臨床診療指南E.Wespes(Chairman)Dr.F.Montorsi,J.Pryor,Y.VardiEuropeanUrology2002，41：1～5

第三十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日

男性勃起功能障礙（ED）指持續(xù)（超過(guò)6個(gè)月以上）不能獲得和維持足夠的勃起以完成滿意的性交。該診療指南，是基于該領(lǐng)域現(xiàn)有的科學(xué)信息，以及在當(dāng)前研究和臨床實(shí)踐的綜合回顧基礎(chǔ)上，為臨床治療和評(píng)估制定的標(biāo)準(zhǔn)。第三十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日一、該病診斷應(yīng)基于以下步驟1.病史，包括詳盡的藥物史、手術(shù)史、藥物濫用或其他事件史。2.該疾病特殊病史，包括持續(xù)時(shí)間和癥狀的嚴(yán)重程度、晨起勃起狀態(tài)、性欲、情感狀態(tài)、人際關(guān)系和ED治療史。3.體格檢查，應(yīng)著重于生殖泌尿、內(nèi)分泌、血管和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。50歲以上者還應(yīng)進(jìn)行直腸指診檢查。4.實(shí)驗(yàn)室檢查，內(nèi)容應(yīng)包括血糖、睪酮、催乳素、前列腺特異性抗原和血脂。第三十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日二、特殊檢查和實(shí)驗(yàn)

需要一些特殊的診斷性檢查的情況：某些原發(fā)性勃起障礙患者，除精神因素外，需要排除一些器質(zhì)性疾??；有會(huì)陰或盆腔創(chuàng)傷病史，有可能采用血管外科手術(shù)治療的年輕病人；因患者或其伴侶要求，也可能是某些特殊檢查的指征；因醫(yī)療法律原因。第三十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日特殊檢查包括：夜間陰莖脹大實(shí)驗(yàn)(NPTR)。應(yīng)連續(xù)進(jìn)行兩夜，如出現(xiàn)一次硬度達(dá)到60％以上的勃起事件、并能維持10分鐘以上應(yīng)該被認(rèn)為是有效勃起。血管檢查，如海綿體內(nèi)活性藥物注射、多普勒超聲結(jié)合動(dòng)脈造影或海綿體造影。神經(jīng)系統(tǒng)研究，如球海綿體反射潛伏時(shí)間和神經(jīng)傳導(dǎo)、內(nèi)分泌研究和精神診斷性評(píng)估。第三十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日三、治療

對(duì)于ED患者而言，處理的首要目的是找到病因及進(jìn)行治療。治療措施包括改變不良生活方式、去除藥物相關(guān)因素、激素替代、盆底損傷后的外科重建及Peyronie’s病相關(guān)的治療等。當(dāng)尚無(wú)特殊的治療方法時(shí)（這些情況在ED病人中比較常見），應(yīng)該采取以下的策略性的方法。但應(yīng)盡可能地向病人及其伴侶介紹這種治療的用藥途徑、創(chuàng)傷性、費(fèi)用和是否可逆性。第三十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日一線治療1.口服治療－西地那非

西地那非（萬(wàn)艾可）是一種強(qiáng)有力的選擇性抑5-磷酸二酯酶抑制劑。性交前60分鐘口服并在性刺激下即可起效。最常見的副作用有頭痛、潮紅、消化不良及鼻塞?？梢鹗鎻垑汉褪湛s壓的輕度下降，但一般不會(huì)造成低血壓。

第三十八頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日

對(duì)下列病人服用西地那非可能是有害的：

活動(dòng)性冠狀動(dòng)脈缺血充血性心力衰減及血壓位于正常值下限心容積狀態(tài)位于正常值下限正采用復(fù)雜而多種抗高血壓藥物正在服用能影響西地那非半衰期的藥物禁忌癥：

不能與硝酸甘油類擴(kuò)血管藥物合用（無(wú)論長(zhǎng)效或短效）

第三十九頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日2.口服治療－阿樸嗎啡

阿樸嗎啡為D1多巴胺受體激動(dòng)劑，能增強(qiáng)性反應(yīng)中正常的神經(jīng)信號(hào)，促進(jìn)陰莖外周血管的活動(dòng)?？诜?0分鐘后，在性刺激下即可起效。最常見的副作用包括輕度至中度惡心，反復(fù)使用后該副作用可以消失?？捎蓄^痛和眩暈癥狀。第四十頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日

禁忌癥

陰莖解剖異常（在進(jìn)行相關(guān)研究）服用其他中樞性多巴胺類制劑（在進(jìn)行相關(guān)研究）第四十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日建議劑量

輕度至中度患者建議劑量為2mg和3mg。該劑量有很好的耐受性，并未發(fā)現(xiàn)與其他藥物、食物和酒精的相互作用。劑量過(guò)高會(huì)引起惡心。有心血管疾病，或心血管疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素，或服用各類抗高血壓藥物和硝酸甘油等服用阿樸嗎啡可能有發(fā)生不良事件的低度危險(xiǎn)。第四十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日

醫(yī)生應(yīng)告誡病人性交是一種劇烈的體力活動(dòng)，可明顯增加心率和心臟負(fù)擔(dān)。因此，在治療ED之前應(yīng)對(duì)病人的心臟狀態(tài)進(jìn)行適當(dāng)評(píng)估。

第四十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日3.真空負(fù)壓裝置不愿接受藥物治療的病人可以采用該治療。通常更適用于年齡較大者。副作用有陰莖疼痛、麻木和延遲射精。第四十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日4.精神性治療

對(duì)于有明顯精神問(wèn)題的病人，精神性治療可單獨(dú)或與其他治療合并應(yīng)用。精神性治療需要時(shí)間，而且效果各異。第四十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日二線治療1.陰莖海綿體內(nèi)注射

多種藥物可以單獨(dú)或聯(lián)合用于陰莖海綿體內(nèi)注射（前列腺素E1、酚妥拉明-血管活性腸肽、酚妥拉明-罌粟堿、Maxislititrimx）?；颊叩臐M意度和熟練操作是治療的基本要素。注射治療的有效率大約為60～90％。根據(jù)劑量不同，