心肌梗死與心絞痛心電圖

心肌梗死與心絞痛心電圖內(nèi)科學(xué)教研室

掌握心肌缺血的心電圖表現(xiàn)。掌握心肌梗死的分期及其心電圖特征性改變及診斷標(biāo)準(zhǔn)。掌握心肌梗死心電圖的定位診斷。熟悉心絞痛的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)。目的要求心肌缺血正常情況下，心室肌復(fù)極過程從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進。當(dāng)心室肌某一部分發(fā)生缺血時，將影響心室復(fù)極的正常進行，從而產(chǎn)生心電圖ST-T的異常改變。心肌缺血的心電圖改變類型取決于：缺血的嚴(yán)重程度持續(xù)時間缺血發(fā)生的部位心肌缺血的心電圖分為缺血型和損傷型缺血型：心內(nèi)膜T高尖；心外膜T倒置。損傷型：心內(nèi)膜ST壓低；心外膜ST抬高。心肌缺血心肌缺血正常時心肌復(fù)極：心外膜心內(nèi)膜缺血時心肌復(fù)極：心內(nèi)膜心外膜心內(nèi)膜下心肌缺血，該處心肌復(fù)極更加延遲。心外膜復(fù)極向量失去心內(nèi)膜的抗衡，致使T波向量突出,形態(tài)高尖。心外膜下心肌缺血，該處心肌動作電位時程延長，復(fù)極推后。心肌復(fù)極順序逆轉(zhuǎn)，出現(xiàn)與正常方向相反的倒置T波。復(fù)極方向T波向量心肌缺血缺血型與T波變化的關(guān)系ST向量由正常心肌指向損傷心肌。心內(nèi)膜下心肌損傷，ST向量背向探查電極指向心內(nèi)膜，ECG上ST下移。心外膜下心肌損傷，ST向量對向探查電極，ECG上ST上抬。心肌缺血心肌缺血損傷型與ST偏移的關(guān)系心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血的心電圖可表現(xiàn)為ST、T或ST-T改變。臨床上約一半的冠心病患者未發(fā)作心絞痛時心電圖正常，僅發(fā)作時出現(xiàn)ST-T動態(tài)變化。心肌缺血典型心絞痛缺血部位導(dǎo)聯(lián)上表現(xiàn)ST壓低≥0.1mv和（或）T波倒置。變異型心絞痛（冠狀動脈痙攣）多為暫時性ST段抬高。常伴有高聳T波和對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段下移，急性嚴(yán)重缺血的表現(xiàn)。冠心病（慢性缺血）持續(xù)性ST下移≥0.05mV和T波低平、雙向和倒置。發(fā)作時ST-T改變加重或偽性改善。T波倒置深尖（冠狀T波）。典型心絞痛心肌缺血

心肌缺血變異型心絞痛心肌梗死“缺血型”改變T波改變和QT間期延長。缺血最早出現(xiàn)心內(nèi)膜下肌層時，T波高而直立。缺血最早出現(xiàn)心外膜下肌層和透壁時，T波倒置。“損傷型”改變ST段斜行向上抬高，多為單向曲線型。心肌梗死“壞死型”改變病理性Q波（時間≥0.04s，振幅≥1/4R）或呈QS波。原有不應(yīng)該出現(xiàn)q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波（V1）。心肌梗死超急性期梗死后數(shù)分鐘到數(shù)小時；出現(xiàn)高尖T波，以后迅速出現(xiàn)ST段斜型抬高，與高聳直立T波相連。心肌梗死急性期梗死后數(shù)小時（數(shù)日）到數(shù)周。ST段呈弓背向上抬高，繼而漸下降；壞死區(qū)出現(xiàn)異常Q波或QS波，T波由直立開始倒置，并漸加深。壞死型Q波、損傷型ST段及缺血型T波并存。心肌梗死近期（亞急性期）梗死后數(shù)周到數(shù)月。抬高ST段回復(fù)到基線，缺血型T波由倒置較深逐漸變淺，壞死型Q波持續(xù)存在。心肌梗死陳舊期（愈合期）梗死后3-6個月后或更久。ST段和T波回復(fù)正?；騎波持續(xù)倒置，殘留壞死型Q波。心肌梗死心肌梗死

急性前壁心肌梗死急性心肌梗死發(fā)生后1hⅠⅡⅢV1V2V3V5急性前壁心肌梗死心肌梗死發(fā)生后24hV1

V2V3V5

ⅠⅡⅢ心肌梗死

急性前壁心肌梗死心肌梗死發(fā)生后10dV1

V2V3V5ⅠⅡⅢ心肌梗死

心肌梗死心肌梗死定位診斷：前間壁：V1-V3前壁：V3-V5前側(cè)壁：V3-V6廣泛前壁：V1-V6側(cè)壁：Ⅰ、aVL、V5-V6高側(cè)壁：I、aVL下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF后壁：V7-V9心肌梗死急性下壁心肌梗死心肌梗死示教圖片本部三全80.03.0505:35示教圖片本部三全80.03.0509:10示教圖片本部三全80.03.0615:00示教圖片本部三全80.03.0708:45示教圖片本部三全80.03.1909:00示教圖片本部三全A，發(fā)作時心電圖B，發(fā)作后心絞痛示教圖片本部三全

早搏、房撲、房顫心電圖第三臨床學(xué)院腫瘤科學(xué)教研室郭康掌握期前收縮（早搏）的心電圖表現(xiàn)。掌握心房撲動及顫動的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)。目的要求期前收縮期前收縮指異位起搏點提前發(fā)出激動引起的心臟搏動。根據(jù)異位搏動發(fā)生的部位，分為房性、交界性和室性期前收縮，其中以室性期前收縮最為常見，房性次之，交界性比較少見。期前收縮代償間歇：期前出現(xiàn)的異位搏動代替了一個正常竇性搏動，其后出現(xiàn)的較正常心動周期長的間歇。SAAVVRRR1RRR2R完全性代償間歇不完全性代償間歇期前收縮房性期前收縮：出現(xiàn)形態(tài)不同于竇性P波的P′波。

P′-R間期≥0.12s。P′波后的QRS波群一般于竇性相同，但出現(xiàn)一下情況：1.房早未下傳。2.P′波下傳心室引起的QRS波增寬變形，多呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，稱房性期前收縮伴室內(nèi)傳導(dǎo)性差異。多數(shù)代償間歇不完全。(即房早前后的兩個P波時距小于竇性P-P間距的兩倍）。室內(nèi)差異性傳導(dǎo)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)是一種干擾現(xiàn)象。室上性激動等較早通過房室交接區(qū)到達心室，恰逢心室處于前一次心博得相對不應(yīng)期，因而使激動在心室內(nèi)的傳導(dǎo)途徑發(fā)生改變，此中現(xiàn)象即稱為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。見于房性早搏、陣發(fā)性房性心動過速、心房顫動，房室交界區(qū)早博及心動過速.其心電圖特征：1、QRS波增寬變形，多呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形2、QRS波往往提前出現(xiàn)，有時正處在前一次搏動的相對不應(yīng)期內(nèi)3、T波倒置，多與主波方向相反。

期前收縮房室交界性期前收縮：提前出現(xiàn)的QRS-T波群，其前無竇性P波，形態(tài)正常。逆行P′波：P′Ⅱ、aVF倒置，P′aVR直立。逆行P′波在早搏QRS波群前，P′-R間期＜0.12s。逆行P′波在早搏QRS波群后，R-P′間期＜0.20s。逆行P′波與QRS相重疊。多出現(xiàn)完全性代償間歇。期前收縮房室交界性期前收縮：多出現(xiàn)完全性代償間歇。期前收縮室性期前收縮：提前出現(xiàn)的QRS-T波群。其前無P波或有無關(guān)竇性P波。(室性期前收縮很少能逆?zhèn)餍姆刻崆凹痈]房結(jié)

)QRS-T波群寬大畸形，時限≥0.12s。T波方向與QRS波群主波方向相反。多出現(xiàn)完全性代償間歇。期前收縮心房撲動心房撲動診斷標(biāo)準(zhǔn)：P波消失，代以形態(tài)和間距相同，連續(xù)出現(xiàn)的鋸齒狀撲動波(F波)，等電位線消失。F波的時間、振幅一致，頻率250～350次/分。QRS波群形態(tài)和時限正常，偶有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。有不同比例的房室傳導(dǎo)阻滯，常見為2:1~4:1。心房撲動心房顫動心房顫動：P波消失，代以大小、形態(tài)、間距各異的心房顫動波(f波)，頻率為350