腎功能及早期腎損傷檢驗(yàn)

第十四章腎功能及早期腎損傷檢驗(yàn)專14腎功能及早期腎損傷檢驗(yàn)本章教學(xué)要求：

掌握:腎功能試驗(yàn)中常用的內(nèi)生肌酐清除試驗(yàn)、血尿素、肌酐及尿酸測定等。

熟悉:腎臟的功能、腎功能的評價(jià)方法

了解:腎臟的基本結(jié)構(gòu)；尿液總蛋白、微量蛋白的測定。專14腎功能及早期腎損傷檢驗(yàn)一、腎臟結(jié)構(gòu)（一）解剖學(xué)結(jié)構(gòu)腎臟髓質(zhì)皮質(zhì)腎小球腎小管腎錐體髓袢集合管乳頭管第一節(jié)概述專14腎功能及早期腎損傷檢驗(yàn)（二）腎臟的組織學(xué)結(jié)構(gòu)1、腎小體:腎小球、腎小囊2、腎小管:近端小管、髓袢、遠(yuǎn)端小管（三

）腎臟的血供3、集合管腎動(dòng)脈血流來自于腹主動(dòng)脈,以每克組織計(jì)算，腎臟是全身血流量最多的器官

專14腎功能及早期腎損傷檢驗(yàn)二、腎臟的生物化學(xué)功能尿液的生成腎小管的內(nèi)分泌功能重要生化功能專14腎功能及早期腎損傷檢驗(yàn)（一）尿液的生成1、腎小球?yàn)V過血液腎小球?yàn)V過腎小管重吸收腎小管與集合管分泌尿液血液流經(jīng)腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)時(shí)，血液中的水、小分子溶質(zhì)和分子量較小的血漿蛋白質(zhì)，均可以通過腎小球?yàn)V過膜進(jìn)入腎球囊的囊腔中，形成原尿。

影響原尿生成的因素腎小球?yàn)V過膜的通透性有效濾過壓（effectivefiltrationpressure）腎血流量（renalplasmaflow）專14腎功能及早期腎損傷檢驗(yàn)2．腎小管重吸收（1）近端小管：腎小管的重吸收作用主要在此段進(jìn)行。（2）髓袢：此段在尿液的濃縮稀釋中起重要作用。（3）遠(yuǎn)端小管：此段參與機(jī)體對體液和酸堿平衡的調(diào)節(jié)，在維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定中起重要作用。經(jīng)過腎小管的重吸收以后，最終進(jìn)入集合管的濾液不到原尿的2％。專14腎功能及早期腎損傷檢驗(yàn)3．腎小管與集合管分泌（1）H+、K+、NH4+

：為腎小管與集合管分泌的機(jī)體正常代謝產(chǎn)物；（2）對氨基馬尿酸、肌酐等都是正常機(jī)體代謝產(chǎn)物，既能從腎小球?yàn)V過，又能從腎小管、集合管分泌。（3）進(jìn)入體內(nèi)的一些外來物質(zhì)，如酚紅、青霉素等藥物也由腎小管與集合管分泌到尿液中。

腎小管和集合管的上皮細(xì)胞能夠?qū)⒓?xì)胞或血液中的一些物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)到管腔中專14腎功能及早期腎損傷檢驗(yàn)（二）腎臟的內(nèi)分泌功能1．腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotension-aldosteronesystem）2．激肽釋放酶-激肽-前列腺素（killikrein-kinin-prostaglandin）系統(tǒng)3．促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）4．1α，25-二羥維生素D3

此外，腎臟也是一些激素的代謝場所靶器官專14腎功能及早期腎損傷檢驗(yàn)第二節(jié)腎臟功能試驗(yàn)血清尿素、肌酐、尿酸的測定尿液總蛋白、微量蛋白的測定其它尿液pH、相對密度及滲透量的測定專14腎功能及早期腎損傷檢驗(yàn)一、血清尿素、肌酐、尿酸的測定非蛋白氮化合物：尿素、尿酸、肌酐、肌酸、氨、氨基酸、核苷酸等測定的意義：非蛋白氮化合物是體內(nèi)蛋白質(zhì)、肌酸、核酸等的代謝產(chǎn)物，均由腎臟排泄，在一定程度上反映了腎臟的功能，是臨床常用的腎功能指標(biāo)。專14腎功能及早期腎損傷檢驗(yàn)（一）血清尿素的測定血清尿素水平在一定程度上反映了腎小球的濾過能力。1．測定方法直接法：二乙酰一肟(wò)法間接法：脲酶法專14腎功能及早期腎損傷檢驗(yàn)（1）二乙酰一肟法（直接法）：540nm處有吸收峰（Fearon反應(yīng)）專14腎功能及早期腎損傷檢驗(yàn)（2）脲酶法（間接法）第一步：，

首先利用脲酶催化尿素水解生成銨鹽，銨鹽在堿性條件下釋放出氨。然后再用不同的方法測定銨鹽或氨，在測定過程中需防止外源性氨的污染。專14腎功能及早期腎損傷檢驗(yàn)酶偶聯(lián)速率法：第二步：納氏試劑顯色法：或酚-次氯酸鹽顯色法：（波氏法）

或?qū)?4腎功能及早期腎損傷檢驗(yàn)2、方法學(xué)評價(jià)二乙酰一肟法：

靈敏度高、操作較為簡便、線性范圍較窄（＜150mmol/L）特異性不高；本法難以實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化，目前臨床上已很少使用。脲酶法：特異性強(qiáng)，反應(yīng)專一，易受體液及環(huán)境中氨的干擾，因此測定時(shí)需嚴(yán)防外源性氨的污染。一般用于手工操作測定，適合基層單位開展；但試劑穩(wěn)定性差。酶偶聯(lián)速率法：準(zhǔn)確度和靈敏度較高，多用于自動(dòng)分析系統(tǒng)，試劑較貴電導(dǎo)法：準(zhǔn)確性高，反應(yīng)所需時(shí)間很短，適合自動(dòng)化分析，但規(guī)范實(shí)驗(yàn)條件有一定困難。專14腎功能及早期腎損傷檢驗(yàn)

【參考范圍】

血清3.0～7.2mmol／L（速率法）尿液357～535mmol／24h（速率法）【臨床意義】

由于腎臟有強(qiáng)大的儲備能力，因此，僅在腎小球?yàn)V過率下降至正常的50％以下時(shí)，血漿或血清中尿素濃度才會升高，故該指標(biāo)靈敏度不高，不能作為早期腎功能指標(biāo)。尿素作為腎臟功能指標(biāo)，還會受到許多腎外因素的影響。各種原因如肝功能衰竭等導(dǎo)致血清氨水平升高，都會使各種測定尿素方法的結(jié)果偏高。專14腎功能及早期腎損傷檢驗(yàn)血清尿素和血清肌酐濃度與GFR的關(guān)系見圖14-2。專14腎功能及早期腎損傷檢驗(yàn)（二）血清肌酐的測定外源性肌酐內(nèi)源性肌酐在控制外源性肌酐攝取時(shí)，測定血清肌酐可作為腎濾過功能的指標(biāo)。1．測定方法

（2）Jaffe反應(yīng)法（苦味酸法）：肌酐與堿性苦味酸作用，生成黃紅色化合物，在510nm處比色分析。（1）肌氨酸氧化酶法：專14腎功能及早期腎損傷檢驗(yàn)（2）酶偶聯(lián)速率法：在340nm處監(jiān)測吸光度值的降低，可測量肌酐含量。（3）肌氨酸氧化酶法：專14腎功能及早期腎損傷檢驗(yàn)2．方法學(xué)評價(jià)Jaffe反應(yīng)法是測定肌酐常用的方法，適用于血、尿標(biāo)本的檢測。但最大的問題是非特異性干擾大（假肌酐）。特異性高，適用于自動(dòng)化分析。但試劑價(jià)格昂貴且不易保存。酶偶聯(lián)速率法專14腎功能及早期腎損傷檢驗(yàn)假肌酐：一些具有還原性能與堿性苦味酸生成紅色的物質(zhì)維生素C、丙酮、乙酰乙酸、α-酮酸、葡萄糖、蛋白質(zhì)以及頭孢菌素類抗生素、強(qiáng)心甙、甲基多巴等排除假肌酐的干擾：①吸附法②速率法③二次讀數(shù)法④在手工操作中制備無蛋白濾液或加入十二烷基硫酸鈉去除蛋白質(zhì)干擾，在連續(xù)流動(dòng)自動(dòng)化生化分析儀中可采用透析器清除蛋白質(zhì)。⑤在緩沖液中加入硼酸鹽消除葡萄糖、維生素C的干擾。專14腎功能及早期腎損傷檢驗(yàn)

【參考范圍】血清44～133μmol／L（速率法）尿液（苦味酸法）嬰兒88～176mmol／kg·24h兒童44～352mmol／kg·24h成人男7～18mmol／24h女5.3～16mmol／24h【臨床意義】血清肌酐濃度較血清尿素濃度更能準(zhǔn)確地反映腎小球的功能。在臨床上同時(shí)測定血清肌酐濃度和血清尿素濃度，在鑒別腎前性或腎后性尿毒癥上有一定意義。專14腎功能及早期腎損傷檢驗(yàn)3．內(nèi)生肌酐清除率在控制外源性肌酐攝取的情況下，體內(nèi)肌酐產(chǎn)量恒定，并且由于前述肌酐在腎臟中的排泄方式，故臨床上通過內(nèi)生肌酐清除率近似地反映腎小球?yàn)V過功能，稱為內(nèi)生肌酐清除率。內(nèi)生肌酐清除率腎清除率：指單位時(shí)間內(nèi)多少毫升血漿中的某物質(zhì)經(jīng)腎臟清除。若某物質(zhì)由腎小球?yàn)V過后，既不被腎小管重吸收又不被腎小管所分泌，那么它的腎清除率可以反映腎小球?yàn)V過率（GFR）。專14腎功能及早期腎損傷檢驗(yàn)（1）測定方法①受試者禁食肉類三天，試驗(yàn)日禁用茶、咖啡，停用利尿劑，試驗(yàn)前避免劇烈運(yùn)動(dòng)，飲用足量的水，使尿量不少于1ml／min。②準(zhǔn)確收集24小時(shí)尿，記錄尿量、身高、體重。③在收集尿液的同時(shí)，最好在收集尿液的中期，收集血樣。④對收集的尿樣及血樣進(jìn)行肌酐測定。⑤按照下列公式計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率。

U：尿液肌酐濃度（μmol／L）V：每分鐘尿量（ml／min）P：血肌酐濃度（μmol／L）1.73：標(biāo)準(zhǔn)體表面積（m2）A：實(shí)際體表面積（m2）專14腎功能及早期腎損傷檢驗(yàn)【參考范圍】80～120ml／min·1.73m2

（2）方法學(xué)評價(jià)：操作簡便,及時(shí)檢測或?qū)⒛驑?biāo)本冷藏可減少此誤差。測定前應(yīng)充分飲水，使尿量不少于1ml／min【臨床意義】Ccr降低可反映腎小球的早期損害，并可根據(jù)其降低的程度來判斷腎小球?yàn)V過功能損傷程度：Ccr也用于指導(dǎo)治療。專14腎功能及早期腎損傷檢驗(yàn)（三）血清尿酸的測定來自體內(nèi)和食物中嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，主要從腎臟排泄。血尿酸濃度受腎小球?yàn)V過功能、腎小管重吸收及分泌功能的影響1．測定方法

（1）磷鎢酸還原法：無蛋白濾液中的尿酸在堿性條件下使磷鎢酸還原生成藍(lán)色的鎢藍(lán)，可在650～700nm波長下進(jìn)行比色測定。專14腎功能及早期腎損傷檢驗(yàn)（2）尿酸酶法：尿酸可在尿酸酶的作用下氧化生成尿囊素、CO2、及H2O2。

根據(jù)測定方法可分為三類：酶聯(lián)紫外分光法紫外分光法：尿酸酶催化前后吸光度的差值與尿酸濃度成正比。酶聯(lián)比色法：專14腎功能及早期腎損傷檢驗(yàn)2．方法學(xué)評價(jià)尿酸酶－酶聯(lián)紫外分光法適合于自動(dòng)化分析磷鎢酸法試劑易得、費(fèi)用低廉，但靈敏度較低尿酸酶-紫外分光法簡單、快速、特異性好、靈敏度高、易于自動(dòng)化，但需要精密儀器，標(biāo)本中蛋白質(zhì)會提高空白管的吸光度?！緟⒖挤秶垦宄扇四?10～430μmol／L女150～370μmol／L尿液15～45mmol／24h【臨床意義】專14腎功能及早期腎損傷檢驗(yàn)二、尿液總蛋白、微量蛋白的測定尿液總蛋白的測定2．尿蛋白的定量測定1．尿蛋白的定性檢查3．尿液蛋白質(zhì)電泳4．方法學(xué)評價(jià)【參考范圍】兒童＜40mg／24h成人30～130mg／24h【臨床意義】用于泌尿系統(tǒng)疾病及一些全身性疾病的篩選、療效觀察等5．蛋白尿的選擇性指數(shù)專14腎功能及早期腎損傷檢驗(yàn)三、尿液pH、相對密度及滲透量的測定（一）尿液pH值的測定（二）尿液相對密度測定（三）尿液滲透量的測定專14腎功能及早期腎損傷檢驗(yàn)四、其它（一）尿液酶的測定（二）尿液氨基酸的測定（三）腎功能指標(biāo)新進(jìn)展專14腎功能及早期腎損傷檢驗(yàn)1．尿微量清蛋白測定2．α１-微球蛋白3．β2-微球蛋白4．Tamm-Horsfall蛋白腎臟髓袢升支與腎遠(yuǎn)曲小管的上皮細(xì)胞分泌的一種糖

蛋白,為一種腎特異性蛋白質(zhì)5．纖維蛋白降解產(chǎn)物6．視黃醇結(jié)合蛋白第三節(jié)早期腎損傷檢驗(yàn)專14腎功能及早期腎損傷檢驗(yàn)第四節(jié)腎功能特殊檢驗(yàn)在控制外源性肌酐攝取的情況下，體內(nèi)肌酐產(chǎn)量恒定，并且由于前述肌酐在腎臟中的排泄方式，故臨床上通過內(nèi)生肌酐清除率近似地反映腎小球?yàn)V過功能，稱為內(nèi)生肌酐清除率。內(nèi)生肌酐清除率一、反映腎小球?yàn)V過功能的實(shí)驗(yàn)?zāi)I清除率：指單位時(shí)間內(nèi)多少毫升血漿中的某物質(zhì)經(jīng)腎臟清除。若某物質(zhì)由腎小球?yàn)V過后，既不被腎小管重吸收又不被腎小管所分泌，那么它的腎清除率可以反映腎小球?yàn)V過率（GFR）。專14腎功能及早期腎損傷檢驗(yàn)（1）測定方法①受試者禁食肉類三天，試驗(yàn)日禁用茶、咖啡，停用利尿劑，試驗(yàn)前避免劇烈運(yùn)動(dòng)，飲用足量的水，使尿量不少于1ml／min。②準(zhǔn)確收集24小時(shí)尿，記錄尿量、身高、體重。③在收集尿液的同時(shí)，最好在收集尿液的中期，收集血樣。④對收集的尿樣及血樣進(jìn)行肌酐測定。⑤按照下列公式計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率。

U：尿液肌酐濃度（μmol／L）V：每分鐘尿量（ml／min）P：血肌酐濃度（μmol／L）1.73：標(biāo)準(zhǔn)體表面積（m2）A：實(shí)際體表面積（m2）專14腎功能及早期腎損傷檢驗(yàn)胱抑素（Cys-C）:

特性:胱氨酸蛋白酶抑制劑，可全部由腎小球?yàn)V過且全部在腎小管分解，不被重吸收及分泌測定方法：免疫學(xué)方法參考區(qū)間：臨床意義專14腎功能及早期腎損傷檢驗(yàn)二、反映腎小管重吸收功能的試驗(yàn)：（一）尿酶檢驗(yàn)1、腎損害和抗生素毒性的酶：NAG2、尿路感染：NAG、GRS3、腎腫瘤：LDH、ALP、GRS4、腎排斥反應(yīng)：LYS、GRD、NAG、GGT(二)酚紅排泄實(shí)驗(yàn)（PSP）方法：注射一定量的酚紅，測定2小時(shí)內(nèi)尿中排泄量（尿液加堿即可）參考值即臨床意義：腎小管排泄功能專14腎功能及早期腎損傷檢驗(yàn)三、尿蛋白電泳：不同分子量的尿蛋白與腎疾病的關(guān)系專14腎功能及早期腎損傷檢驗(yàn)1.多項(xiàng)指標(biāo)綜合分析(1)尿素氮（BUN）；肌酐（Cr）；尿酸(UA)；內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)；(2)血清、尿β2