腦血管疾病定位診斷

腦血管疾病定位診斷道縣人民醫(yī)院神經內科腦血管疾病定位診斷定位診斷的意義目前腦血管疾病的危害主要有四個方面。第一，死亡率比較高，目前國內的死亡率在每百萬中有一百個人左右，目前國內的死亡率占45%，在所有的死因中占第一位。一般來說得了腦血管疾病，整體的死亡率可以達到45%，即使存活下來，3-10年內死亡率也是成倍的增加。第二，有統(tǒng)計顯示神經科卒中病人中風后的致殘率比較高，最高可以達到80%，一般在40%-80%的致殘率。這種致殘率可表現為口齒不清、偏癱、關節(jié)攣縮或者認知障礙、情感障礙等，大概有3/4的病人可能會喪失勞動能力，有2/3的病人終身需要由其他人照顧生活，還有16%左右的病人，需要長期臥床或反復住院，只有16%左右的病人能夠完全恢復。第三，是復發(fā)率比較高，目前統(tǒng)計的復發(fā)率可以達到47%左右，尤其是卒中后第一年的復發(fā)率更高，3-5年的復發(fā)率也是成倍的增高，尤其是基礎疾病不控制好，復發(fā)率增加的更厲害。第四，是并發(fā)癥比較多，比如長期臥床后容易得肺炎、尿道感染或者褥瘡等?；颊叩陌Y狀表現及嚴重程度取決于受累的部位及病變性質。及時的定位診斷與恰當的治療關系患者的預后。腦血管疾病定位診斷

神經解剖與功能定位解剖生理大腦分葉：■額葉■顳葉■枕葉■頂葉■島葉■邊緣葉 左側大腦半球：優(yōu)勢半球，言語、邏輯思維、分析綜合及計算。右側大腦半球：音樂、美術、空間、幾何圖形和人物面容的識別及視覺記憶功能.腦血管疾病定位診斷神經解剖與功能定位--額葉額葉的主要功能區(qū)：■皮質動動區(qū)：中央前回錐體束的發(fā)源地，管理對側半身折隨意動動。■動動前區(qū)：錐體外系的皮質中樞，額-橋-小腦束，與共濟動動有關，對側下肢動動笨拙、步態(tài)蹣跚?！銎べ|側視中樞：額中回后部司雙眼同向側視動動。■書寫中樞：優(yōu)勢半球額中回后部，與手的皮質動動區(qū)相連?！鰟觿诱Z言中樞：優(yōu)勢半球額下回后部?！鲱~葉聯(lián)合區(qū)：位于額葉前部，與智力和精神活動有密切聯(lián)關系。

額葉主要功能與隨意運動和高級精神活動有關額葉損傷的表現：

精神癥狀、癱瘓、言語障礙、書寫障礙、共同偏視、強握及摸索反射、額葉性共濟失調等。腦血管疾病定位診斷神經解剖與功能定位---頂葉■皮質感覺區(qū)：中央后回和頂上回，為淺感覺和深感覺的皮質中樞，頂上回為實體感覺和分辨性觸覺?！鲞\用中樞：優(yōu)勢半球的緣上回，與復雜動作和勞動技巧有關?！鲆曈X性語言中樞：位于角回，為理解看到的文字和符號的皮質中樞。1、病灶對側肢體皮層復合感覺障礙：實體覺、位置覺、兩點辨別覺皮膚定位覺的喪失，而一般感覺正常。2、體象障礙：（1）右側頂葉鄰近角回損害時出現自體認識不能，否認對側肢體的存在或認為對側肢體不是自己的。（2）右側頂葉鄰近緣上回損害時出現病覺缺失，表現偏癱無知癥，即否認左側偏癱有存在。3、失用癥：左側優(yōu)勢半球的緣上回是運用功能的代表區(qū)，包括結構性失用、觀念性失用、運用性失用、觀念運用性失用等。4、視野改變：頂葉深部的視放射纖維損害，可出現兩眼對側視野的同向下象限盲。頂葉的主要功能區(qū)頂葉損傷的表現：緣上回：圍繞外側裂后端角回：圍繞顳上溝后端腦血管疾病定位診斷神經解剖與功能定位---顳葉顳葉的主要功能區(qū)：■聽覺中樞：位于顳上回中部及顳橫回?！龈杏X性語言中樞：左側優(yōu)勢半球的顳上回后部。■嗅覺中樞：鉤回和海馬回前部接受雙側嗅覺纖維?！龊ｑR：是邊緣系統(tǒng)的一個重要結構，與精神活動關系密切?！鲲D葉前部：與記憶、聯(lián)想、比較等高級功能有關。顳葉的主要功能與聽覺、語言和記憶有關1、感覺性失語：的顳上回后部（Wernicke區(qū)）語言中樞損害，患者能聽見說話的聲音，能自言自語，但不能理解他人和自己說話的的含義。2、命名性失語：顳中、下回損害所致，患者喪失對物品命名的能力，只能說出物品的用途。3、顳葉癲癇：多為復雜部分性發(fā)作?；颊呖赏蝗怀霈F精神異常、自動癥、似曾相識感等癥狀。4、幻覺：顳葉鉤回（嗅覺中樞）損害，可出現鉤回發(fā)作出現幻嗅、幻味、呶嘴、咀嚼動作。包括幻視、幻嗅、幻味等5、精神癥狀：人格改變、情緒異常、記憶障礙、精神遲鈍及表情談漠。6、視野改變：顳葉深部的視放射纖維和視束受損，可出現對側視野的同向上象限盲。顳葉損傷的表現：腦血管疾病定位診斷神經解剖與功能定位--運動、感覺區(qū)第Ⅰ軀體運動區(qū)位置：中央前回和中央旁小葉前部①上下顛倒，頭部仍為正。②左右交叉支配，但一些與聯(lián)合運動有關的肌則受兩側運動區(qū)的支配，如眼球外肌、咽喉肌、咀嚼肌、軀干肌等。③投影區(qū)的大小與各部形體大小無關，而取決功能的重要性和復雜程度。第Ⅰ軀體感覺區(qū)位置：中央后回和中央旁小葉后部①上、下顛倒，頭仍正。②左、右交叉支配；③投影區(qū)的大小取決于該部感覺的敏感程度。腦血管疾病定位診斷神經解剖與功能定位---枕葉枕葉的功能主要與視覺有關■視野改變：偏盲：一側視區(qū)接受兩眼同側視網膜來的沖動，損傷一側視區(qū)可引起兩眼對側視野偏盲。象限盲：一側視放射全部病變，可致雙眼對側視野同向性偏盲。若只有視放射的上半部分損害，則出現一側眼顳側部分的下半部和另一側眼鼻側部分的下半部的兩側同向下象限盲。皮質盲:指皮質視中樞病變所導致的視覺缺失，多見于導致兩側枕葉缺血缺氧性損傷的病變，瞳孔大小正常及瞳孔對光反射存在?！鲆曈X失認。■視物變形。枕葉損害：腦血管疾病定位診斷

神經解剖與功能定位---內囊內囊：位于尾狀核、豆狀核及丘腦之間的白質帶。完全損害出現“三偏”：對側偏癱偏身感覺障礙偏盲。腦血管疾病定位診斷神經解剖與功能定位--基底神經節(jié)基底神經節(jié)亦稱基底節(jié)是埋藏在大腦白質深部的灰質團塊。包括紋狀體尾狀核和豆狀核（殼核與蒼白球）、屏狀核和杏仁核?；咨窠浌?jié)病變的主要臨床表現為不自主運動和肌張力改變。肌張力減低-運動過多綜合征與肌張力增高-運動減少綜合征。腦血管疾病定位診斷神經解剖與功能定位---丘腦丘腦是感覺傳導的皮質下中樞和中繼站。丘腦病變時可產生丘腦綜合征

對側偏身感覺障礙

對側偏身自發(fā)性疼痛

對側偏身感覺過敏或感覺過度

對側面部表情障礙

對側偏身不自主運動間腦包括：丘腦、下丘腦、上丘腦、底丘腦腦血管疾病定位診斷神經解剖與功能定位---下丘腦、上丘腦和底丘腦下丘腦是人體較高級的神經內分泌及自主神經系統(tǒng)的整合中樞，是維持機體內環(huán)境穩(wěn)定和控制內分泌功能活動的重要結構。下丘腦對攝食行為、體溫調節(jié)、水鹽平衡、情緒變化、睡眠、生殖功能、垂體功能、內臟活動等諸多方面進行廣泛的調節(jié)。下丘腦損害可產生嚴重的內臟功能活動紊亂。上丘腦的病變常見于松果體腫瘤，壓迫中腦四疊體而引起帕里諾綜合征。底丘腦損害時可出現對側肢體的舞蹈運動，尤以上肢為重，不能投擲運動。腦血管疾病定位診斷神經解剖與功能定位---小腦

小腦損害的主要臨床癥狀是共濟失調、平衡障礙、及構音障礙■小腦吲部損害：與脊髓和前庭核有密切聯(lián)系，管理軀干平衡功能。引部病變時出現醉漢步態(tài)：站立不穩(wěn)、步幅增寬、左右搖擺、步態(tài)蹣跚?！鲂∧X半球損害：同側肢體共濟失調表現，指鼻試驗及跟膝脛試驗不準、辨距不良、輪替動作差等，同時伴肌張力低，腱反射減弱或消失。還常出現水平眼震及小腦性語言（構音不清或瀑發(fā)性語言等）。腦血管疾病定位診斷

神經解剖與功能定位---

腦干腦干的神經核：腦干與10對腦神經相連。

中腦：

動眼神經核、滑車神經核

腦橋：三叉神經脊束核、外展神經核、面神經神經核、前庭神經核群，

延髓：9、10、11、12對腦神經。疑核、孤束核、迷走神經背核、副神經核、舌下神經核。此外還有傳導深感覺的薄束核、楔束核及錐體外系有關的紅核、黑質等。腦干的傳導束：錐體束、深淺感覺傳導束、錐體外系通路及內側縱束等。腦干的網狀結構腦干的生理功能：“生命中樞”對維持機體的正常呼吸、循環(huán)等基本的生命活動起極其重要作用。腦血管疾病定位診斷

下面例舉幾個不同類型的腦血管病病例，學習對患者病灶定位診斷。腦血管疾病定位診斷病例1

80歲男性，右利手，突發(fā)右側肢體無力、言語及理解力下降而就診?；颊哂懈哐獕汉脱惓５牟∈?，正在服用降壓藥和他汀類藥物。體格檢查發(fā)現患者完全失語，右側中樞性面癱，右側偏癱、Babinski征陽性，右側感覺喪失。患者最可能的受累血管是？A.左側大腦中動脈B.右側大腦中動脈C.左側大腦后動脈D.右側大腦后動脈腦血管疾病定位診斷病例1如圖所示，患者左側大腦中動脈供血區(qū)域可見大面積低密度影，中線向右移位。腦血管疾病定位診斷缺血性卒中的特異性神經缺損表現主要取決于被阻塞的動脈和受累的腦體積。如下圖所示，大腦前動脈（ACA）為額葉內側部分供血，大腦后動脈（PCA）供應枕葉、內側顳葉、部分中腦和丘腦，大腦中動脈（MCA）則負責頂葉、外側額葉和顳葉、島葉、內囊和基底節(jié)區(qū)域。腦血管疾病定位診斷病例2

40歲男性，由于突發(fā)言語不利、右側肢體無力、頭痛而就診，發(fā)病以來出現過2次嘔吐。患者有5年高血壓病史，但服藥依從性不佳。患者意識清醒，定向力可，血壓170/100mmHg，脈率80次/分，神經系統(tǒng)檢查確定了患者右側偏癱，Babinski征陽性。經治醫(yī)生懷疑患者為腦出血。本例患者最可能的出血部位是？A.基底節(jié)B.丘腦C.腦橋D.小腦腦血管疾病定位診斷病例2

高血壓會損害腦內的小穿支動脈，這些動脈主要供應深層腦結構，包括基底節(jié)、內囊、丘腦、腦橋和小腦。其中基底節(jié)出血在高血壓腦出血中最常見，供應此處的豆紋動脈從大腦中動脈呈直角發(fā)出，易受到高壓血流沖擊而破裂。圖示：患者左側基底節(jié)區(qū)域可見出血灶腦血管疾病定位診斷病例3

50歲女性，由于晨起時發(fā)現眩暈和向右側傾斜而至急診就診?；颊呒韧?0年的糖尿病和高血壓病史。經檢查，患者脈搏為70次/分，血壓150/90mmHg，有眼球震顫和斷續(xù)言語。在走直線步態(tài)檢查中，患者有向右側跌倒的傾向，沒有觀察到運動和感覺缺陷?；颊咦羁赡艿难荛]塞部位是？A.大腦前動脈B.大腦中動脈C.大腦后動脈D.椎基底動脈系統(tǒng)腦血管疾病定位診斷病例3

椎動脈和基底動脈供應大部分小腦、腦干、丘腦和枕葉皮質，椎基底動脈及其分支的阻塞引起的卒中死亡率較高，幸存的患者也常遺留嚴重的后遺癥，包括四肢麻痹、共濟失調、吞咽困難或發(fā)音障礙。也有一些椎基底動脈卒中由小血管病變導致，并產生各種局灶性神經功能缺損，具體癥狀取決于病灶在小腦和腦干的位置。這類患者通常預后較好。

MRIDWI序列掃描結果：右側小腦大面積梗死腦血管疾病定位診斷病例4

60歲男性，由于突發(fā)頭痛、惡心及嘔吐，隨后失去意識，而被人送往急診?；颊呔驮\時GCS評分為4/15分，體格檢查發(fā)現患者有顯著的頸部僵硬，雙側Babinski征陽性，影像學檢查結果見下圖。經治醫(yī)生疑診動脈瘤性蛛網膜下腔出血。以下哪項是最可能的動脈瘤形成部位？A.基底動脈尖B.大腦中動脈C.前交通動脈和大腦前動脈交界處D.后交通動脈和頸內動脈交界處腦血管疾病定位診斷病例480%～90%的動脈瘤患者是因為動脈瘤破裂引起蛛網膜下腔出血才被發(fā)現，出血癥狀的輕重與動脈瘤的部位、出血量的多少、出血的急緩有關。多數患者表現為突發(fā)頭痛和意識障礙。出血量較少時，出現頭痛、頸部僵硬、眩暈等癥狀；出血量多時，出現嗜睡、頻繁嘔吐、抽搐、昏迷等。大多數先天性動脈瘤起自Willis環(huán)或大腦中動脈分叉處，前交通動脈和大腦前動脈交界處是最常見的部位。腦血管疾病定位診斷A.Weber綜合征

B.Wallenberg綜合征

C.延髓內側綜合征

D.Claude綜合征具有右側小腦體征40歲女性，突發(fā)吞咽困難、發(fā)音障礙和共濟失調。體格檢查中，患者的格拉斯哥昏迷評分（GCS）為15分，言語表現為構音障礙，伴有鼻音。此外，患者還有右側Horner綜合征、右側第IX、第X顱神經麻痹，并患者的癥狀和體征符合哪種綜合征的表現？病例5MRI掃描T2加權像顯示右側延髓高信號腦血管疾病定位診斷病例5?前庭神經核受損：眩暈、惡心、嘔吐伴眼震。?疑核及舌咽、迷走神經受損：飲水嗆咳、