醫(yī)學專題-三級綜合醫(yī)院評審標準實施辦法教程打印版

《三級綜合醫(yī)院評審(pínɡshěn)標準》培訓教程曹永平第一頁，共三百九十三頁。討論內容：1、概述(ɡàishù)2、評審標準的結構與適用范圍3、評審標準實施意見第二頁，共三百九十三頁。第一節(jié)概述第三頁，共三百九十三頁。一、《三級綜合醫(yī)院評審標準》的頒布《三級綜合醫(yī)院評審標準》是在我國全面實施醫(yī)療體制改革和實施醫(yī)療機構全面質量管理的基礎上，總結《醫(yī)療機構管理評價指南》的執(zhí)行情況，逐步健全我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構加強(jiāqiáng)自身建設和管理，不斷提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務水平和服務能力的情況下頒布實施的。第四頁，共三百九十三頁。二、《三級綜合醫(yī)院評審標準》的作用

1、《三級綜合醫(yī)院評審標準》是開展三級醫(yī)院等級評審工作的主要依據，規(guī)范和指導三級醫(yī)院的評審活動。各地可根據本地的特點和醫(yī)院管理的實際情況，遵循“標準只升不降，內容只增不減”的原則，制定具體的實施辦法。2、《三級綜合醫(yī)院評審標準》也是醫(yī)院進行自我評價(píngjià)，自我改進的依據。第五頁，共三百九十三頁。三、《三級綜合醫(yī)院評審標準》的特點1、該標準在關注醫(yī)療質量(zhìliàng)和醫(yī)療安全的同時，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務，結合公立醫(yī)院改革總體設計，將評價的重點放在改進服務管理、加強護理管理、城鄉(xiāng)對口支援、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、推進規(guī)范診療和單病種費用控制等工作落實情況。第六頁，共三百九十三頁。

2、該標準(biāozhǔn)針對群眾關心的熱點、焦點問題，重點考核反映醫(yī)院管理理念、服務理念的制度、措施及落實情況，以及醫(yī)院的學科建設和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動作用等。第七頁，共三百九十三頁。

3、本標準能有效地促進醫(yī)療機構改進思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”、“以病人(bìngrén)為中心”，走以內涵建設為主、內涵與外延相結合的發(fā)展道路。第八頁，共三百九十三頁。第二節(jié)評審標準的結構與適用范圍第九頁，共三百九十三頁。一、《三級綜合醫(yī)院評審標準》的結構

本標準共7章72節(jié)，設置391條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共66節(jié)351條標準，用于對三級綜合醫(yī)院實地(shídì)評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用。第七章共6節(jié)37條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。第十頁，共三百九十三頁。二、《三級綜合醫(yī)院評審標準》的適用范圍本標準適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其他各級各類醫(yī)院可參照使用。三、特別說明1、本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂本第二版。2、本標準中引用的手術名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民(rénmín)軍醫(yī)出版社出版的《國際疾病分類手術與操作》第九版臨床修訂本2008版。第十一頁，共三百九十三頁。第三節(jié)《三級綜合醫(yī)院評審標準》實施意見第十二頁，共三百九十三頁。第一章堅持醫(yī)院公益性第十三頁，共三百九十三頁。

一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求。（一）醫(yī)院的功能、任務和定位明確，規(guī)模適宜。實施意見：

1、省及以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》；2、醫(yī)院組織機構圖與職責分配，明確內部科室的設置與任務的安排；3、相關(xiāngguān)規(guī)劃與設置執(zhí)行《醫(yī)療機構基本標準1994-9-2

》第十四頁，共三百九十三頁。

（二）醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力，醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。實施意見：1、醫(yī)院人員基本情況包括：人數、職稱、專家隊伍、梯隊建設、醫(yī)護(yīhù)比例、醫(yī)護(yīhù)與行管后勤比例等；2、設施設備情況：包括：建筑物、設施設備、原輔材料等；3、相關診療部門與影像、檢驗、介入診療等部門的24小時值班表。第十五頁，共三百九十三頁。

（三）臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標準；重點科室專業(yè)技術水平與質量(zhìliàng)處于本省(區(qū)、市)前列。實施要點：1、臨床科室一、二級診療科目設置情況；2、專家隊伍與人員梯隊情況；3、臨床診療技術與能力說明；4、重點科室的專業(yè)技術水平與醫(yī)療質量。第十六頁，共三百九十三頁。

(四)醫(yī)技科室服務能夠滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力達到省級衛(wèi)生(wèishēng)行政部門規(guī)定的三級標準；重點科室專業(yè)技術水平與質量處于全國或本省(區(qū)、市)前列。實施要點：1、醫(yī)技科室設置情況與職能分配；2、診查（檢驗）項目設置情況；3、醫(yī)技技術人員的能力與梯隊建設情況；4、重點科室專業(yè)技術水平與質量情況。第十七頁，共三百九十三頁。

二、醫(yī)院內部管理機制科學規(guī)范(一)堅持醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。實施意見：1、醫(yī)院公益性的地位證明；2、醫(yī)療服務價格的批準與執(zhí)行情況；3、公益性醫(yī)療服務的相關制度（包括(bāokuò)：公費醫(yī)療、合作醫(yī)療、保險醫(yī)療及自費醫(yī)療）；4、參加公益性醫(yī)療服務的相關證據；5、參加社會公益性活動的相關證據。第十八頁，共三百九十三頁。

(二)按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度(zhìdù)、師資與經費落實，做好培訓基地建設。實施要點：1、編制符合本醫(yī)院特點的院、科兩級培訓計劃并有效實施；2、建立相關的培訓管理制度與師資隊伍；3、有效地對師資人員的技術能力與培訓能力進行評價與管理；4、每次培訓后的培訓效果評價記錄；5、培訓基地建設情況；6、培訓經費的落實（占醫(yī)療活動總支出的比例）。第十九頁，共三百九十三頁。

(三)將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動(tuīdòng)醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。實施要點：1、編制符合國家相關疾病診斷治療原則的診療規(guī)范、臨床路徑；2、實施單病種質量控制（包括：診斷、治療、費用等的控制）；3、相關制度的編制與執(zhí)行情況（現場抽查）。第二十頁，共三百九十三頁。

(四)提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療(zhěnliáo)等候時間。實施意見：1、相關診療活動的流程圖（包括：診斷、檢驗、相關醫(yī)療活動的流程圖）；2、患者平均住院的天數統計；3、門診與住院診療的等候時間（制度與實際等候時間）。第二十一頁，共三百九十三頁。

(五)按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范(guīfàn)醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。實施意見：1、編制臨床藥物使用與處方管理的相關制度（包括：毒麻藥品、精神藥品、化學藥品、放射藥品與常用藥品的管理與使用制度和處方管理制度）；2、臨床醫(yī)師相關藥品使用的授權管理證據；3、編制本醫(yī)院的處方書寫方法；4、臨床藥品使用的實際情況（現場查處方）。第二十二頁，共三百九十三頁。

(六)控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。實施意見：1、編制并實施本地區(qū)或本醫(yī)院特需服務的相關管理制度；2、明確醫(yī)院特需服務的種類、服務的對象、服務方式方法(fāngfǎ)、服務費用的管理與控制；3、特需服務的實際工作情況。第二十三頁，共三百九十三頁。

三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協作等政府指令性任務(一)將對口支援縣醫(yī)院(yīyuàn)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(以下簡稱受援醫(yī)院(yīyuàn))和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院(yīyuàn)年度工作計劃，有實施方案，專人負責。實施要點：1、編制公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協作的相關管理制度；2、確定公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協作的單位與活動項目；3、編制與基層醫(yī)療機構對口協作的年度工作計劃；4、確定與基層醫(yī)療機構對口協作的責任部門與相關職責。第二十四頁，共三百九十三頁。

(二)承擔政府分配的為社區(qū)、農村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以(yǔyǐ)保障。實施意見：1、編制有效的培訓方案；2、工作人員實施與基層醫(yī)療機構對口協作的情況；3、接受、培養(yǎng)與帶教基層醫(yī)療機構進修人員的情況。第二十五頁，共三百九十三頁。

(三)根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現、救治、報告、預防(yùfáng)等任務。

實施意見：1、編制相關傳染病診療的發(fā)現與分診制度；2、實施有效的傳染病治療活動（現場查相關制度的執(zhí)行情況）；3、編制并實施有效的傳染病報告制度：4、編制并實施醫(yī)院內部傳染病的預防與管理制度或措施；5、相關傳染病管理部門的設置與工作人員對《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》的理解程度。第二十六頁，共三百九十三頁。

(四)建立院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接(xiánjiē)的工作流程。

實施意見：1、編制院前急救與院內急診的管理制度與活動流程圖，明確活動的程序；2、建立與運行“120”院前急救的情況（包括：人員、設備、通訊指揮、藥品器材等）3、院內急診救治的情況（包括：機構設置、人員、設備、藥品器材等）4、院前急救與院內急診的實際工作情況。第二十七頁，共三百九十三頁。

(五)開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。實施意見：1、設立醫(yī)院健康教育與健康咨詢管理部門，明確(míngquè)相關職責與活動的方式、活動的內容；2、編制健康教育與健康咨詢的相關管理制度；3、配備必要的健康教育與健康咨詢設施設備與相關條件；4、開展多種形式的健康教育與健康咨詢活動（包括：宣傳資料的編制、宣傳板報、影像圖片等）。第二十八頁，共三百九十三頁。

(六)在基本醫(yī)療保障制度框架內，醫(yī)院應當建立與實施(shíshī)雙向轉診制度及相關服務流程。實施意見：1、編制并實施醫(yī)院雙向轉診制度；2、建立相關雙向轉診活動的流程圖；3、明確雙向轉診的范圍、病種、雙向轉診的條件等內容；4、雙向轉診的實際工作情況。第二十九頁，共三百九十三頁。

(七)根據《統計法》及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥(yònɡyào)監(jiān)測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。實施意見：1、編制醫(yī)院相關信息的統計、分析和報告制度；2、實施有效地醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數據與信息的統計、分析與報告（共37條監(jiān)測信息）；3、統計、分析與報告的證據。第三十頁，共三百九十三頁。四、應急管理(一)遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮(zhǐhuī)，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。實施意見：1、嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案（提供現行有效的文件），明確職責與任務；2、承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的記錄。第三十一頁，共三百九十三頁。

(二)加強領導，成立醫(yī)院(yīyuàn)應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院(yīyuàn)應急管理機制。實施意見：1、成立醫(yī)院應急工作領導小組（成員名單）；2、設置應急管理部門，明確職責，落實責任；3、組成醫(yī)院各應急組織分隊，并做到召之即來。

第三十二頁，共三百九十三頁。(三)明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。實施意見：1、建立醫(yī)院應急指揮系統，明確領導獲得相關信息的渠道與方式及發(fā)布相關活動指令的方式；2、編制本醫(yī)院的相關應急預案（緊急醫(yī)療、藥品供應(gōngyìng)、醫(yī)療設備、消防安全、用水用電等應急預案）；3、提供相關應急預案的演練記錄。第三十三頁，共三百九十三頁。

(四)開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(sùzhì)和醫(yī)院的整體應急能力。實施意見：1、編制并實施應急培訓方案；2、實施有效地培訓與演練；3、對實施應急人員進行相關能力的評價。第三十四頁，共三百九十三頁。

(五)合理進行應急物資和設備(shèbèi)的儲備。實施意見：1、編制本醫(yī)院應急物資和設備的儲備管理制度；2、明確醫(yī)院應急物資和設備的儲備管理部門的職責與管理要求；3、醫(yī)院應急物資和設備的儲備管理的實際情況。第三十五頁，共三百九十三頁。

(六)建立醫(yī)院應急(yìngjí)管理的評估與持續(xù)改進機制。實施意見：1、建立醫(yī)院應急管理的評估與持續(xù)改進制度（包括：人員、設備、物資儲存、實際能力等方面的評估）；2、實施對應急的組織、響應、能力、效果等方面的評估；3、日常對應急工作的監(jiān)督、檢查活動證據。第三十六頁，共三百九十三頁。五、臨床醫(yī)學教育(一)教學師資、設備設施(shèshī)符合醫(yī)學院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學教育的要求。實施意見：1、教學師資人員名冊；2、崗位教育與繼續(xù)醫(yī)學教育的設施設備情況；3、評價其滿足要求的程度。第三十七頁，共三百九十三頁。(二)承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任務。實施意見(yìjiàn)：1、接受本科及以上醫(yī)學生臨床教學和實習的實際情況；2、實習的本科及以上醫(yī)學生名錄；3、本科及以上醫(yī)學生評價資料4、臨床教學和實習指導活動的相關證據。第三十八頁，共三百九十三頁。

(三)承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓任務。實施意見：1、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓的組織機構與職責任務；2、培訓師資(shīzī)的人員質資、能力等方面的情況；3、培訓計劃與實施情況記錄；4、培訓后的評價資料。第三十九頁，共三百九十三頁。

(四)開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作情況。實施意見：1、參加(cānjiā)繼續(xù)醫(yī)學教育的人員名冊；2、繼續(xù)醫(yī)學教育學分卡；3、繼續(xù)醫(yī)學教育管理與總結資料。第四十頁，共三百九十三頁。

(五)指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療(zhěnliáo)水平，推廣適宜衛(wèi)生技術。實施意見：1、指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員活動計劃：2、指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員活動記錄；3、提高診療水平與相關技術的實際情況。第四十一頁，共三百九十三頁。六、科研及其成果(一)有鼓勵(gǔlì)醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當的經費、條件與設施。實施意見：1、編制科研與新技術新方法引進管理制度與獎勵辦法；2、科研與新技術新方法引進經費的來源、金額與使用情況；3、配備科研與新技術、新方法引進的相關條件與設施情況；4、科研與新技術新方法引進的實際情況。第四十二頁，共三百九十三頁。

(二)承擔各級(ɡèjí)各類科研項目，獲得院內外經費，開展臨床與基礎相結合的研究工作，并取得成效。實施意見：1、各類科研項目的立項、完成與獲獎情況；2、院外科研經費獲得與使用情況：3、針對本醫(yī)院主要疑難臨床問題采取的措施與實施效果情況。第四十三頁，共三百九十三頁。

(三)醫(yī)院有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并取得成效。實施(shíshī)意見：1、編制并實施科研成果轉化實踐應用的激勵制度；2、實施科研成果轉化實踐應用的實際情況；3、激勵制度的實施與效果。第四十四頁，共三百九十三頁。

(四)依法取得相關資質，并按照(ànzhào)藥物臨床試驗管理規(guī)范(GCP)要求開展臨床試驗。實施意見：1、成立藥物臨床試驗管理組織并賦予相應的職責；2、編制藥物臨床試驗管理相關制度；3、新藥的臨床試驗的相關文件（試驗者同意書、臨床試驗的評價標準與記錄等）；4、藥物臨床試驗的總結報告。第四十五頁，共三百九十三頁。第二章醫(yī)院服務第四十六頁，共三百九十三頁。一、預約診療服務(一)實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。實施意見：1、醫(yī)院預約診療服務管理制度；2、醫(yī)院預約診療服務的形式(xíngshì)與服務項目；3、醫(yī)院預約診療服務人員的公示情況；4、醫(yī)院預約診療服務的實際工作情況。第四十七頁，共三百九十三頁。

(二)有預約(yùyuē)診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約(yùyuē)就診比例。實施意見：1、編制預約診療工作制度和規(guī)范；2、編制預約診療工作制度流程圖；3、患者預約就診的實際情況與比例。第四十八頁，共三百九十三頁。

(三)建立(jiànlì)與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉診服務。實施意見：1、編制醫(yī)院與基層醫(yī)療機構的預約轉診服務制度；2、提供與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的名單；3、實際預約轉診服務的情況。第四十九頁，共三百九十三頁。二、門診流程管理(guǎnlǐ)(一)優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。實施意見：1、門診的實際布局情況；2、完善門診管理制度、便民措施；3、縮短就醫(yī)等待時間的實際情況；4、編制急危重癥患者優(yōu)先處置的制度、程序并有效執(zhí)行；5、相關活動的實際運行情況。第五十頁，共三百九十三頁。

(二)公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診，遇有醫(yī)務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供咨詢服務，幫助(bāngzhù)患者有效就診。實施意見：1、醫(yī)院出診信息公開內容與形式；2、提供咨詢服務，幫助患者有效就診的相關活動證據。第五十一頁，共三百九十三頁。

(三)根據門診就診患者流量調配醫(yī)療資源(zīyuán)，做好門診和輔助科室之間協調配合。實施意見：1、門診就診患者數量；2、醫(yī)院配備的人員、設備、建筑物、環(huán)境等實際情況；3、門診與相關診斷科室的協調配合情況（診斷、檢驗等）。第五十二頁，共三百九十三頁。(四)有制度與流程支持開展多學科綜合門診。

實施意見：

1、編制門診各項管理制度與活動流程；2、有效(yǒuxiào)地進行多學科綜合門診。第五十三頁，共三百九十三頁。

(五)有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持(zhīchí)醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

實施意見：1、醫(yī)院門診績效考評與分配制度；2、編制并實施醫(yī)院晚間門診和節(jié)假日門診工作制度；3、晚間門診和節(jié)假日門診實際工作情況。第五十四頁，共三百九十三頁。三、急診綠色通道管理(一)合理配置急診人力資源，配備經過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務人員，配置急救設備和藥品，符合《急診科建設與管理指南(zhǐnán)(試行)》的基本要求。實施意見：1、引用并執(zhí)行《急診科建設與管理指南(試行)》；2、急診工作人員的質資情況；3、急診工作人員的培訓、能力考評情況記錄；4、急救設備和藥品的配置情況。第五十五頁，共三百九十三頁。

(二)落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉接服務制度。實施意見：1、編制(biānzhì)并實施首診負責制度；2、編制并實施急診、急救轉接服務制度。3、醫(yī)院首診、急診、急救的實際工作情況。第五十六頁，共三百九十三頁。

(三)加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。實施意見：1、24小時的急診檢診、分診工作情況；2、及時救治急危重癥患者的工作情況；3、門診(ménzhěn)非急危重癥患者的分流措施與實施情況。第五十七頁，共三百九十三頁。

(四)實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范(guīfàn)，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。實施意見：1、醫(yī)院急診分區(qū)救治的設置情況與資源配備；2、住院和手術的“綠色通道”建立與實施情況；3、編制并實施創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范4、編制并實施緊急搶救的危重患者可先搶救后付費制度。第五十八頁，共三百九十三頁。

(五)開展急救技術操作規(guī)程的全員培訓,實行合格上崗制度。

實施意見：1、編制相關急救技術操作規(guī)程；2、有效開展急救技術操作規(guī)程的培訓；3、考核評價(píngjià)急診急救人員的能力，實行合格上崗制度。第五十九頁，共三百九十三頁。四、住院、轉診(zhuǎnzhěn)、轉科服務流程管理(一)完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。實施意見：1、編制并實施患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和相關標準；2、建立患者入院、出院、轉科活動流程；3、有效實施患者入院、出院、轉科活動。第六十頁，共三百九十三頁。

(二)為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序(chéngxù)。危重患者應當先搶救并及時辦理入院手續(xù)。

實施意見：1、編制并實施急診患者入院管理制度與程序；2、危重患者先搶救后入院制度的實施情況；3、相關病歷與活動的記錄與實際工作情況。第六十一頁，共三百九十三頁。(三)加強轉診、轉科患者(huànzhě)的交接管理，及時傳遞患者(huànzhě)病歷與相關信息，為患者(huànzhě)提供連續(xù)醫(yī)療服務。實施意見：1、編制患者轉診、轉科交接管理制度；2、患者病歷與相關信息的傳遞情況；3、有效實施患者轉診、轉科交接活動。第六十二頁，共三百九十三頁。

(四)加強出院患者健康教育(jiàoyù)和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。實施意見：1、編制并實施出院患者健康教育和隨訪預約管理制度；2、編制出院患者健康教育資料，并有效進行相關的咨詢與教育活動；3、提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度的相關活動證據。第六十三頁，共三百九十三頁。五、基本醫(yī)療保障服務管理(一)有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)。實施(shíshī)意見：1、編制并實施各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施；2、醫(yī)療服務收費公示與管理活動證據；3、患者醫(yī)藥費用預付金額管理情況。第六十四頁，共三百九十三頁。

(二)公開醫(yī)療服務收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。實施意見：1、公示并有效執(zhí)行經批準的醫(yī)療服務收費標準；2、向每一名患者(huànzhě)明示其各項醫(yī)療服務收費項目與金額；3、及時公示基本醫(yī)療保障支付項目情況。第六十五頁，共三百九十三頁。

(三)保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權益，強化參?；颊咧橥?。實施(shíshī)意見：1、建立并實施各類基本醫(yī)療保障制度；2、確保參保患者知情同意；3、參保患者的自愿、知情同意、合理要求與特殊服務項目等權益得到保障。第六十六頁，共三百九十三頁。六、患者的合法權益(一)醫(yī)院有相關制度保障患者及其家屬充分了解其權利。實施意見(yìjiàn)：1、有效實施患者的自愿、知情同意（治療活動、手術、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊用藥等）制度與原則；2、提供保護患者的合法權益相關活動證據。第六十七頁，共三百九十三頁。

(二)應當向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容(nèiróng)應當有記錄。實施意見：1、提供患者對其病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意的相關活動證據；2、提供相關活動的患者簽名書；3、相關病歷的記錄。第六十八頁，共三百九十三頁。

(三)對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言(yǔyán)與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。實施意見：1、醫(yī)護人員知情同意和告知方面的培訓計劃與培訓記錄；2、主管醫(yī)師與患者及其家屬溝通的方式、語言（民族地區(qū)）；3、相關醫(yī)療活動的書面同意手續(xù)。第六十九頁，共三百九十三頁。

(四)開展實驗性臨床醫(yī)療(臨床人體試驗)應當嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。實施意見：1、編制并實施實驗性臨床醫(yī)療(臨床人體試驗)活動(huódòng)管理制度；2、有效地進行相關實驗性臨床醫(yī)療活動；3、相關職能部門與技術專家及時評價其過程與效果的有效性；4、實驗性臨床醫(yī)療活動的患者書面同意。第七十頁，共三百九十三頁。(五)保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。

實施意見：1、編制(biānzhì)并實施患者的隱私保護制度；2、了解和尊重民族習慣和宗教信仰。第七十一頁，共三百九十三頁。七、投訴管理(一)貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》，實行“首訴負責制”，設立或指定(zhǐdìng)專門部門統一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。實施意見：1、引用并執(zhí)行《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》；2、編制并實施《首訴負責制度》、《報怨與投訴接待、調查與處理制度》

第七十二頁，共三百九十三頁。

(二)公布投訴管理(guǎnlǐ)部門、地點、接待時間及其聯系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。實施意見：1、設立專門部門明確投訴接待與處理職責；2、公示醫(yī)院投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式與上級部門投訴電話3、編制并執(zhí)行《投訴調查與處理程序》4、建立健全投訴檔案與患者和醫(yī)務人員投訴接待、調查與處理活動記錄。第七十三頁，共三百九十三頁。(三)根據患者和醫(yī)務人員投訴，持續(xù)(chíxù)改進醫(yī)療服務。(四)對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。實施意見：1、提供根據患者和醫(yī)務人員投訴改進醫(yī)療服務的證據；2、醫(yī)務人員接受防范醫(yī)療差錯、事故與醫(yī)療投訴培訓活動的證據。第七十四頁，共三百九十三頁。八、就診環(huán)境管理(一)為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。實施意見：1、醫(yī)院(yīyuàn)設立患者就醫(yī)接待與引導崗位；2、提供有效地患者就醫(yī)接待、引導與咨詢服務。3、現場查看實施情況。第七十五頁，共三百九十三頁。

(二)急診(jízhěn)與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。實施意見：1、醫(yī)院設立明顯、明確的就診區(qū)域與相關標識（區(qū)域標識、警示標識、限制標識與狀態(tài)標識等）；2、標識的方式方法應易懂、容易理解與執(zhí)行；3、醫(yī)療場所的實際標識情況。第七十六頁，共三百九十三頁。

(三)就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。實施(shíshī)意見：1、醫(yī)院就診、住院的環(huán)境的建筑與管理情況；2、現場評價其清潔、舒適、安全情況。

(四)有保護患者的隱私設施和管理措施。實施意見：1、現場查保護患者的隱私設施和管理情況；2、相關管理活動記錄。第七十七頁，共三百九十三頁。

(五)執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準(試行)》及《關于2011年起全國(quánɡuó)醫(yī)療衛(wèi)生系統全面禁煙的決定》。實施意見：1、引用并執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準(試行)》、《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統全面禁煙的決定》；2、醫(yī)療活動場所的禁煙標識；3、現場禁煙活動情況。第七十八頁，共三百九十三頁。

(六)落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構建(ɡòujiàn)和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。實施意見：1、編制并執(zhí)行創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的相關制度與措施；2、醫(yī)患關系的調查情況；3、醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境的不斷改進與計劃。第七十九頁，共三百九十三頁。第三章患者安全第八十頁，共三百九十三頁。一、確立查對制度(zhìdù)，識別患者身份(一)對就診患者施行唯一標識(如：醫(yī)?？ā⑿滦娃r村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等)管理。實施意見：1、就診患者施行唯一標識的種類；2、就診患者唯一標識的可追溯性；3、現場評價就診患者唯一性與可追溯性標識的實際情況。第八十一頁，共三百九十三頁。

(二)在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。實施意見：1、編制并實施患者身份“查對制度”；2、有效實施患者身份“查對制度”（包括查對患者的身份、治療(zhìliáo)項目與內容、標識及有效性等內容）。3、現場查“查對制度”的執(zhí)行情況。第八十二頁，共三百九十三頁。

(三)實施有創(chuàng)(包括介入)診療活動前，實施醫(yī)師(yīshī)必須親自向患者或其家屬告知。實施意見：1、編制并實施《有創(chuàng)（介入）診療知情同意制度》；2、實施有創(chuàng)（介入）診療知情同意相關活動的記錄；3、評價其活動的有效性。第八十三頁，共三百九十三頁。

(四)完善關鍵流程(急診、病房(bìngfáng)、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程)的患者識別措施，建全轉科交接登記制度。實施意見：1、編制并執(zhí)行急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室等醫(yī)療活動流程圖；2、有效識別患者的身份、治療目的、治療方法及相關醫(yī)療活動；3、確?；颊叩奈ㄒ恍耘c可追溯性；4、有效執(zhí)行患者轉科交接登記制度。第八十四頁，共三百九十三頁。

(五)使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科(室)、手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血(shūxuè)、不同語種語言交流障礙的患者等;對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志(腕帶與床頭卡)。實施意見：1、建立并實施“腕帶”識別患者身份制度；2、明確規(guī)定“腕帶”標識的內容、佩戴方式、適用人員等內容；3、評價“腕帶”識別患者身份的實際情況。第八十五頁，共三百九十三頁。

(六)職能部門要落實其督導職能，并有記錄。實施意見：1、編制并實施患者唯一性與可追溯性標識執(zhí)行情況的檢查(jiǎnchá)評價機制；2、明確規(guī)定相關職能部門的檢查評價組織；3、相關檢查評價活動的記錄。第八十六頁，共三百九十三頁。

二、確立在特殊情況(qíngkuàng)下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟(一)在住院患者的常規(guī)診療活動中，應當以書面方式下達醫(yī)囑。實施意見：1、編制并有效執(zhí)行《醫(yī)囑制度》；2、書面方式下達醫(yī)囑的具體情況。第八十七頁，共三百九十三頁。

(二)在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑;護士應當(yīngdāng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查;事后及時補記。實施意見：1、編制并有效實施《醫(yī)囑制度》；2、緊急搶救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行時：⑴護士對口頭醫(yī)囑重述確認；⑵執(zhí)行時雙人核對；⑶搶救結束后及時補充記錄。第八十八頁，共三百九十三頁。

(三)接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查(驗)結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查(驗)結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤(wúwù)后方可提供醫(yī)師使用。實施意見：1、編制并實施“危急值”報告制度（包括重要的檢查(驗)結果），并以電話形式報告“危急值”；2、接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查(驗)結果和報告者的姓名與電話；3、接獲者必須復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。第八十九頁，共三百九十三頁。

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤(cuòwù)(一)擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑。實施意見：

1、編制并實施《手術安全核查與手術風險評估制度》；2、明確規(guī)定手術安全核查的內容，包括受術者姓名、腕帶標識、手術部位、手術方式等；3、編制并實施《術前檢查與評估制度》;4、術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑。第九十頁，共三百九十三頁。

(二)有手術部位識別標示制度與工作流程。實施意見：1、編制并實施《手術部位識別標示制度》與工作流程；2、明確規(guī)定手術部位識別的時機、標識的方法(fāngfǎ)、確認的形式與內容及患者的交接等內容。第九十一頁，共三百九十三頁。

(三)有手術安全核查與手術風險(fēngxiǎn)評估制度與工作流程。實施意見：1、編制并實施《手術安全核查與手術風險評估制度》；2、明確規(guī)定手術安全核查與手術風險評估的活動流程。第九十二頁，共三百九十三頁。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求(一)按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施(cuòshī)。實施意見：1、引用并執(zhí)行《手衛(wèi)生規(guī)范》；2、醫(yī)院正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施包括：流水洗手、消毒設備、消毒方法與評價方式；3、手衛(wèi)生設備和設施配置部門包括：手術室、實驗室、處置注射室、消毒室等。第九十三頁，共三百九十三頁。

(二)醫(yī)護人員在臨床診療活動中應當嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求(手清潔(qīngjié)、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)。實施意見：1、編制并實施《手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程》；2、明確規(guī)定手清潔與消毒的具體操作方式方法與評價的方法；3、工作人員嚴格執(zhí)行相關SOP文件的規(guī)定。第九十四頁，共三百九十三頁。

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全(一)高濃度電解質、易混淆(聽似、看似)藥品(yàopǐn)有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品(yàopǐn)、精神藥品(yàopǐn)、放射性藥品(yàopǐn)、醫(yī)療用毒性藥品(yàopǐn)及藥品(yàopǐn)類易制毒化學品等特殊管理藥品(yàopǐn)的使用與管理規(guī)章制度。實施意見：1、編制并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理制度；2、明確規(guī)定高濃度電解質、易混淆(聽似、看似)藥品的貯存與使用要求（包括明顯標識、分別儲存、使用前的確認等內容）。第九十五頁，共三百九十三頁。

(二)處方或用藥醫(yī)囑在轉抄(zhuǎnchāo)和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄(zhuǎnchāo)和執(zhí)行者簽名確認。實施意見：1、建立并有效執(zhí)行《處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行核對程序》；2、處方或用藥醫(yī)囑轉抄完成后，應由轉抄和執(zhí)行者核對后簽名確認。第九十六頁，共三百九十三頁。

六、臨床“危急值”報告制度(一)根據醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立(jiànlì)“危急值”評價制度。

(二)有臨床“危急值”報告制度與流程。實施意見：1、編制并執(zhí)行《“危急值”報告制度》與流程；2、明確規(guī)定“危急值”報告項目、“危急值”報告的方式與“危急值”報告的時間；3、“危急值”項目報告前應檢驗（查）科室的技術負責人進行復核確認。第九十七頁，共三百九十三頁。

七、防范與減少患者跌倒(diēdǎo)、墜床等意外事件發(fā)生(一)評估有跌倒、墜床風險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。實施意見：1、相關醫(yī)療科室應識別可能會發(fā)生跌倒、墜床風險的高?；颊撸瑧鲃痈嬷?、墜床危險；2、采取有效措施防止跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生；第九十八頁，共三百九十三頁。

(二)有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作(gōngzuò)流程。實施意見：1、編制并執(zhí)行《跌倒、墜床等意外事件預防、報告制度》；2、編制并執(zhí)行《跌倒、墜床等意外事件處理預案》；3、編制并執(zhí)行《跌倒、墜床等意外事件處理工作流程》；第九十九頁，共三百九十三頁。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生(一)有壓瘡風險(fēngxiǎn)評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。(二)實施預防壓瘡的護理措施。實施意見：1、編制并執(zhí)行《壓瘡風險評估與報告制度》與《壓瘡診療及護理規(guī)范》；2、有效實施壓瘡的預防與護理措施。第一百頁，共三百九十三頁。

九、妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件(一)有報告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。實施意見：1、編制并實施《醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的識別與報告制度》和工作流程；2、相關文件的培訓記錄；3、現場(xiànchǎng)抽查工作人員對上述規(guī)定的理解程度。第一百零一頁，共三百九十三頁。(二)有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。實施意見：1、在《醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的識別與報告制度(zhìdù)》中明確規(guī)定其主動識別與報告、主動改進的激勵措施，并不作為績效考核扣分標準；2、醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的識別與報告行為實際上應是持續(xù)改進的內容。第一百零二頁，共三百九十三頁。

(三)將安全信息與醫(yī)院(yīyuàn)實際情況相結合，從醫(yī)院(yīyuàn)管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。實施意見：1、針對重大不安全事件要進行原因分析，明確發(fā)生的原因、部位與責任人；2、制定并實施有效的糾正與預防措施，并杜絕再次發(fā)生；第一百零三頁，共三百九十三頁。

十、患者參與醫(yī)療安全(一)針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協助患方對診療方案作出正確理解與選擇(xuǎnzé)。實施意見：1、針對患者疾病狀況與治療方法，向患者及其家屬進行相關的健康知識教育；2、明確說明治療方法的必要性，請患者或家屬作出理解與選擇；3、提供相關活動的證據。第一百零四頁，共三百九十三頁。

(二)主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份(shēnfen)識別、手術部位確認、藥物使用等。實施意見：1、編制并執(zhí)行《患者參與醫(yī)療安全活動制度》；2、組織患者參與相關活動，包括身份識別、手術部位確認、藥物使用、病區(qū)管理等。第一百零五頁，共三百九十三頁。第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進第一百零六頁，共三百九十三頁。一、醫(yī)療質量管理組織(一)有醫(yī)院質量管理組織，包括醫(yī)療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理(hùlǐ)質量管理委員會和放射診療質量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。實施意見：1、建立滿足醫(yī)院管理要求的相關委員會組織；2、明確其相關組織機構的職責與權限；3、相關組織的活動記錄。第一百零七頁，共三百九十三頁。

(二)有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質量管理責任體系(tǐxì)，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關任務。實施意見：1、建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質量管理責任體系；2、明確院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作；3、提供醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關規(guī)定記錄。第一百零八頁，共三百九十三頁。

(三)醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)(chíxù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。實施意見：1、明確規(guī)定醫(yī)療、護理、人事、設備、藥事、質量管理等管理職能部門的指導、檢查、考核和評價職責，并認真履行；2、針對指導、檢查、考核和評價情況，提出整改要求并驗證其改進效果；3、提供相關活動記錄。第一百零九頁，共三百九十三頁。

(四)建立專門的質量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質量實行監(jiān)管，并建立多部門質量管理協調機制。實施意見：1、建立質量管理部門，負責醫(yī)院質量管理體系的監(jiān)控(jiānkònɡ)；2、建立各職能部門的管理權限范圍內的監(jiān)控職責，并有效履行。第一百一十頁，共三百九十三頁。

(五)將開展臨床路徑與單病種質量管理作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目，有相關的保障組織、部門職責與協調機制。實施意見：1、編制并執(zhí)行相關疾病的《臨床路徑》、《單病種質量管理》文件；2、建立相關管理部門，明確監(jiān)管職責與責任(zérèn)；3、建立相關部門與科室的協調機制。第一百一十一頁，共三百九十三頁。

二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進(一)有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。實施意見：1、編制并實施醫(yī)療質量管理方面的持續(xù)改進方案，包括人員(rényuán)、設施設備、醫(yī)療與護理技術、管理方式、物資供應等方面的內容；2、提供相關持續(xù)改進方案的實施情況與效果評價。第一百一十二頁，共三百九十三頁。

(二)建立與執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。實施意見(yìjiàn)：1、編制醫(yī)療質量管理制度約900種，編制原則為主要與重要工作應有制度進行規(guī)定；2、編制《護理規(guī)范》《操作規(guī)程》《診療規(guī)范》《相關活動流程圖》；3、嚴格執(zhí)行質量管理體系的相關文件。第一百一十三頁，共三百九十三頁。

(三)堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。實施意見：1、建立醫(yī)院與崗位培訓體系，并有效運行；2、編制(biānzhì)并實施有效的培訓計劃，內容包括基礎理論、基本知識、基本技能等；3、及時有效地評價培訓活動的有效性，并對培訓不合格人員采取相應的措施。第一百一十四頁，共三百九十三頁。

(四)建立醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩?ānquán)的體制，按照規(guī)定報告醫(yī)療安全(ānquán)(不良)事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。實施意見：1、編制并實施《醫(yī)療安全(不良)事件與隱患、缺陷的識別與報告制度》和工作流程；2、有效地制定與執(zhí)行醫(yī)療風險防范措施；3、認真執(zhí)行相關制度與程序，不隱瞞和漏報；4、提供相關活動建立。第一百一十五頁，共三百九十三頁。

(五)醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續(xù)質量改進活動，并做好質量改進效果評價。

實施意見：1、醫(yī)院各部門(bùmén)質量負責人的質量管理理念與質量管理原則的理解與應用情況；2、本醫(yī)院質量改進的方法與效果；3、糾正、預防措施和改進措施的效果驗證與評價證據。第一百一十六頁，共三百九十三頁。

(六)定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療質量管理(guǎnlǐ)與改進的參與能力。實施意見：1、醫(yī)院全員質量與安全教育、培訓活動的計劃、記錄、教案等文件；2、抽查現場工作人員的質量意識（通常提出四項問題：⑴你是作什么的？⑵你所從事的工作的重要性？⑶它與醫(yī)院質量管理體系有什么關系？⑷今后如何做好本職工作？）。第一百一十七頁，共三百九十三頁。

(七)建立醫(yī)療(yīliáo)質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據。實施意見：1、建立醫(yī)院質量管理與控制、醫(yī)療安全管理信息數據庫，包括：各項醫(yī)療活動的監(jiān)測數據、內審與管理評審的相關信息、糾正預防改進措施的相關信息、過程與產品監(jiān)視測量的信息等內容。2、提供質量管理體系持續(xù)改進的證據。第一百一十八頁，共三百九十三頁。三、醫(yī)療(yīliáo)技術管理(一)醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。實施意見：1、醫(yī)院設置的診療科別與開展的疾病治療的項目；2、外科手術的項目；3、診斷（檢驗）的項目；4、輔助醫(yī)療項目與能力。第一百一十九頁，共三百九十三頁。(二)醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術按照規(guī)定報批。實施意見：1、編制并實施《醫(yī)療技術分級分類管理制度》；2、醫(yī)療技術分級分類(fēnlèi)管理制度實施情況（包括分類(fēnlèi)情況、分級管理情況）；3、編制并實施《醫(yī)療檔案管理制度》，評價其效果；4、臨床新技術應用的報告、批準與執(zhí)行情況。第一百二十頁，共三百九十三頁。

(三)有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現并降低醫(yī)療技術風險。實施意見：1、編制并實施《醫(yī)療技術風險評審制度》，充分評價主要的醫(yī)療技術應用風險，并有相應的處理方法；2、編制并實施《醫(yī)療技術損害處置預案》，對可能造成的技術損害制定相應的處置方法，并有效地實施預防與控制(kòngzhì)；3、在新技術應用前應充分對醫(yī)療技術風險進行評審，包括：安全性、醫(yī)療質量、經濟性等，并進行全程追蹤管理和評價，及時有效地發(fā)現并降低醫(yī)療技術風險。第一百二十一頁，共三百九十三頁。

(四)開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按照規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全(ānquán)。實施意見：1、設立醫(yī)院科研管理機構；2、科研項目的申請、立項、批準與實施情況；3、科研項目實施過程的質量管理與過程監(jiān)控；4、科研活動需要患者參與時，應充分尊重患者的知情權和選擇權，并簽署知情同意書。第一百二十二頁，共三百九十三頁。

(五)不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。(六)對實施手術、介入(jièrù)、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。實施意見：

1、不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術；2、編制并實施《衛(wèi)生技術人員授權管理制度》，包括：手術分級授權、疾病治療分級授權、診斷分級授權、麻醉分級授權等；3、定期（每年至少一次）對被授權人進行技術能力與質量、績效的評價。第一百二十三頁，共三百九十三頁。四、臨床路徑和單病種質量管理與持續(xù)改進(一)醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質量管理作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內容之一;有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協調機制。實施(shíshī)意見：1、醫(yī)院開展臨床路徑和單病種質量管理的要求；2、開展臨床路徑和單病種質量管理的具體情況，包括實施情況和監(jiān)控情況。3、明確醫(yī)院相關協調部門的職責，包括：醫(yī)療管理部門、護理管理部門、醫(yī)保部門等。4、提供相關活動的證據。第一百二十四頁，共三百九十三頁。

(二)根據本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點，參照(cānzhào)衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質量管理文件，遵照循證醫(yī)學原則，制定本院執(zhí)行文件。實施意見：1、編制并實施以常見多發(fā)病為重點的《診療規(guī)范》與《臨床路徑》；2、實施有效地單病種質量管理；3、《循證醫(yī)學》的訂閱及相關培訓活動與醫(yī)務人員相關知識的知曉程度。第一百二十五頁，共三百九十三頁。

(三)醫(yī)院對相關臨床與醫(yī)技的人員實施教育培訓。(四)在醫(yī)院信息系統中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應用與變異情況(qíngkuàng)。實施意見：1、提供醫(yī)院關于《臨床路徑》、《循證醫(yī)學》和單病種管理的培訓文件；2、醫(yī)院信息系統中建立實時監(jiān)測平臺；3、臨床路徑和單病種管理的監(jiān)控情況。第一百二十六頁，共三百九十三頁。

(五)建立臨床路徑統計工作制度，定期對進入(jìnrù)臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統計分析。實施意見：1、建立并實施《臨床路徑統計工作制度》；2、統計的項目包括：平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標；3、相關分析與信息的使用情況。第一百二十七頁，共三百九十三頁。

(六)醫(yī)院定期進行臨床(línchuánɡ)路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者滿意度調查?？偨Y分析影響病種實施臨床(línchuánɡ)路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。實施意見：1、建立并實施《工作人員與患者的滿意程度調查程序》；2、實施對《臨床路徑》工作人員、患者的滿意程度調查；3、總結分析臨床路徑的實際情況，分析響應因素，及時有效地改進路徑標準。第一百二十八頁，共三百九十三頁。

(七)制定相關的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質量指標信息，作到正確、可靠、及時。(詳見第七章第三節(jié))實施意見：1、編制并實施《醫(yī)療活動信息統計(tǒngjì)報告制度》；2、提供相關信息統計報告證據。第一百二十九頁，共三百九十三頁。五、住院診療管理與持續(xù)改進(一)由具有法定資質的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估/診斷的結果為患者提供規(guī)范的同質化服務。實施意見：1、臨床科室(kēshì)醫(yī)師和護士的執(zhí)業(yè)法律資格；2、實際治療、護理情況。第一百三十頁，共三百九十三頁。

(二)根據現有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為;用單病種過程質量等質控指標，監(jiān)控臨床診療質量;對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。

實施意見：1、編制(biānzhì)相關文件；2、提供對臨床診療質量、對疑難危重患者、惡性腫瘤等患者，實施多學科綜合診療的住院診療計劃或方案。3、提供相關單病種過程質量等質控指標的完成與監(jiān)控證據。第一百三十一頁，共三百九十三頁。

(三)由高級職稱醫(yī)師負責評價(píngjià)與核準住院診療(檢查、藥物治療、手術/介入治療等)計劃或方案的適宜性，并記入病歷。實施意見：1、高級職稱醫(yī)師的職責分配；2、高級醫(yī)師對每一患者治療方案的適宜性、正確性、有效性的評價記錄；3、高級醫(yī)師對每一患者治療方案的評價記錄應記入病歷中。第一百三十二頁，共三百九十三頁。

(四)用制度與程序管理院內、院外會診，對重癥與疑難患者實施多學科聯合診療活動，提高會診質量和效率。實施意見：1、建立并實施《醫(yī)院會診制度》，包括(bāokuò)院內與院外會診活動的管理；2、完善會診記錄，并記入病歷中。第一百三十三頁，共三百九十三頁。

(五)運用國內外權威指南與有關循證醫(yī)學的證據，結合現有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓相關人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。實施意見：1、編制并實施符合醫(yī)院與地區(qū)特點(tèdiǎn)的《診療規(guī)范》；2、相關人員的培訓記錄；3、《診療規(guī)范》的執(zhí)行情況。第一百三十四頁，共三百九十三頁。

(六)為出院(chūyuàn)患者提供規(guī)范的出院(chūyuàn)醫(yī)囑和康復指導意見。實施意見：1、編制并實施《患者出院醫(yī)囑和康復指導意見管理制度》；2、病歷中關于患者出院醫(yī)囑和康復指導意見的記載情況；3、出院患者對出院醫(yī)囑和康復指導意見的理解情況。第一百三十五頁，共三百九十三頁。

(七)科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能夠定期分析影響住院診療(檢查、藥物治療、手術/介入治療等)計劃/方案(fāngàn)執(zhí)行的因素,對住院時間超過30天的患者進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務系統與流程。實施意見：1、科室質量與安全管理組織，組成人員應包括：科主任、護士長與具備資質的人員；2、明確其工作任務與職責；3、提供相關活動證據，包括：檢查、藥物治療、手術/介入治療等)計劃/方案執(zhí)行情況，響應治療相關的因素等內容；4、提供對住院時間超過30天的患者重點進行管理與評價的活動記錄。第一百三十六頁，共三百九十三頁。

(八)對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應當按照(ànzhào)《新生兒病室建設與管理指南(試行)》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。實施意見：1、收集并執(zhí)行《新生兒病室建設與管理指南(試行)》；2、新生兒病室建設與管理的具體情況。第一百三十七頁，共三百九十三頁。六、手術治療管理與持續(xù)改進(一)實行手術醫(yī)師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制(jīzhì)。實施意見：1、編制并實施《手術醫(yī)師資格準入制度》和《手術分級授權管理制度》；2、定期對手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的管理；3、提供相關活動證據。第一百三十八頁，共三百九十三頁。

(二)實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應當記錄(jìlù)在病歷中。實施意見：1、編制并實施《患者病情評估與術前討論制度》；2、提供每一名手術患者的診療和手術（麻醉）方案；（而不僅僅是手術記錄）；3、當患者的病情發(fā)生變化時，應依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案；4、相關活動應記錄在病歷中。第一百三十九頁，共三百九十三頁。

(三)患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。實施意見1、編制并實施《患者知情同意制度》；2、患者知情同意的內容包括：術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇以及輸血(shūxuè)、麻醉、特殊檢查、特殊藥物及可選擇的診療方法等；3、相關患者知情同意的證據。第一百四十頁，共三百九十三頁。

(四)醫(yī)院(yīyuàn)建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。實施意見：1、編制并實施《重大手術報告審批制度》；2、編制并實施《急診手術管理制度》；3、相關活動的記錄。第一百四十一頁，共三百九十三頁。

(五)手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。實施意見：1、編制(biānzhì)并實施《手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用制度》；2、提供規(guī)范進行手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用的證據。3、相關職能部門管理與監(jiān)視、評價的證據。第一百四十二頁，共三百九十三頁。

(六)手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中;手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。實施意見：1、編制并實施《手術過程記錄制度》；2、術者必須將手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；3、手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷；4、提供相關(xiāngguān)活動的證據。第一百四十三頁，共三百九十三頁。

(七)做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫(yī)療文書中。實施(shíshī)意見：1、根據患者的手術特點，制定相關治療、護理方案，并有效實施；2、有效實施手術患者的觀察與護理工作，并將相關活動記錄在病歷中。第一百四十四頁，共三百九十三頁。

(八)科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能定期分析影響圍手術期質量與安全管理的因素,對“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”進行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。實施意見：1、科室質量與安全組織應定期對圍手術期質量與安全管理、“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”進行監(jiān)測、討論、分析，制定相應有效(yǒuxiào)的治療護理措施；2、提供相關活動的記錄；3、醫(yī)院質量管理部門與醫(yī)療、護理管理部門應對此項活動進行有效監(jiān)管。第一百四十五頁，共三百九十三頁。七、麻醉管理與持續(xù)改進(一)實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權的機制。實施意見：1、認真執(zhí)行《醫(yī)師資格分級授權管理制度》；2、提供本醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格分級授權管理證據；3、定期（每年(měinián)一次）對麻醉醫(yī)師的技術能力及履行職責情況進行評價與再授權的管理。第一百四十六頁，共三百九十三頁。

(二)實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃(jìhuà)/方案，風險評估結果記錄在病歷中。實施意見：1、編制并實施《患者病情與麻醉適宜性評估制度》；2、依據病情與麻醉適宜性評估情況，制定麻醉和治療方案，并經批準后實施；3、充分識別麻醉和治療方案的風險，并告知患者或家屬；4、麻醉及相關活動記錄，記載在病歷中。第一百四十七頁，共三百九十三頁。

(三)患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇。實施意見：

1、患者麻醉前的知情同意，并簽署知情同意書；2、麻醉活動的相關風險、優(yōu)點及其他可能的選擇的方案，應充分與患者或家屬(jiāshǔ)進行溝通。

(四)實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。實施意見：

1、麻醉工作人員必須將實施麻醉操作的全過程，記錄于病歷/麻醉單中；2、提供相關活動的有效性證據。第一百四十八頁，共三百九十三頁。

(五)有麻醉復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程(quánchéng)監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。實施意見：1、編制并實施《麻醉復蘇室工作制度》和《麻醉復蘇室工作規(guī)范》；2、對手術后患者實施24小時全程監(jiān)測；3、完整記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)；4、防范麻醉并發(fā)癥的措施記錄。第一百四十九頁，共三百九十三頁。

(六)建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。實施意見：1、提供相關疾病診療規(guī)范中，關于鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序；2、有效執(zhí)行相關規(guī)范與程序的證據(zhèngjù)。(七)建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。實施意見：1、麻醉科與輸血科溝通的工具與方式；2、編制并實施《患者自體輸血管理制度》，積極開展自體輸血；3、編制《術中輸血技術規(guī)范》，并有效實施。第一百五十頁，共三百九十三頁。

(八)科主任、護士長與具備(jùbèi)資質的人員組成質量與安全管理團隊，能用麻醉工作質量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術操作規(guī)程、質量與安全指標來確?；颊呗樽戆踩?，定期評價質量，促進持續(xù)改進。

實施意見：1、編制并有效實施麻醉科、手術室相關制度；2、明確麻醉活動與相關活動的崗位職責，并有效履行；3、熟練各類麻醉技術操作規(guī)程，并規(guī)范執(zhí)行；4、定期對麻醉活動與相關活動的質量、安全、有效性進行評價，提出改進要求。第一百五十一頁，共三百九十三頁。八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進(一)重癥醫(yī)學科室布局(bùjú)、設備設施、專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南(試行)》的基本要求。實施意見：

1、收集并執(zhí)行《重癥醫(yī)學科建設與管理指南