第17章心血管疾病的藥物治療學(xué)基礎(chǔ)

第十七章心血管系統(tǒng)的藥物治療學(xué)基礎(chǔ)學(xué)習(xí)目標(biāo)1、熟悉心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)2、了解心律失常藥的藥物治療學(xué)基礎(chǔ)3、掌握高血壓、心力衰竭、心絞痛等疾病的治療原則和臨床合理用藥一、高血壓的藥物治療學(xué)基礎(chǔ)

【藥物治療原則】

使患者血壓長期穩(wěn)定在降壓目標(biāo)，最大限度降低心、腦血管發(fā)病率與病死率，逆轉(zhuǎn)靶器官的損害，提高生活質(zhì)量。

【藥物治療方案】

大多數(shù)無并發(fā)癥的1級(jí)、2級(jí)患者可單獨(dú)或者聯(lián)合使用噻嗪類利尿藥、β-R阻斷藥、鈣鈣通道阻滯藥和ACEI等。

高血壓聯(lián)合藥物治療是目前常規(guī)治療方案。

比較合理的兩種降壓藥聯(lián)合治療方案是：

（1）利尿藥與β-R阻斷藥

（2）利尿藥與ACEI

（3）鈣通道阻滯藥與β-R阻斷藥

（4）鈣通道阻滯藥與ACEI【用藥注意事項(xiàng)】

1、應(yīng)選擇低毒、高效、小劑量的降壓藥物或選擇長效、緩釋、控釋制劑，提倡一日一次口服給藥，降壓作用平穩(wěn)，服用方便。

2、降壓應(yīng)從小劑量開始，逐步遞增藥物劑量。

3、應(yīng)堅(jiān)持長期用藥，平穩(wěn)控制血壓可以降低發(fā)病率，提高遠(yuǎn)期生存率。

4、2級(jí)以上高血壓患者在開始治療時(shí)可以采用兩種降壓藥物聯(lián)合治療，有利于血壓在相對(duì)較短時(shí)期內(nèi)達(dá)到目標(biāo)值。

5、對(duì)并發(fā)糖尿病、腎臟疾病、冠心病、心肌梗死、充血性心衰和腦梗死等其他疾病的高血壓患者，應(yīng)根據(jù)降壓藥物的特點(diǎn)合理選擇用藥。

二、心律失常的藥物治療學(xué)基礎(chǔ)

【藥物治療原則】在明確心律失常發(fā)病的原因、基礎(chǔ)心臟病變和嚴(yán)重程度的基礎(chǔ)上，消除誘因，合理選用藥物，消除或減少心率失常的發(fā)生?！舅幬镏委煼桨浮?/p>

1、竇性心動(dòng)過速首先應(yīng)針對(duì)原發(fā)病治療及消除誘發(fā)因素，必要時(shí)，選用普耐洛爾等β-R阻斷藥以減慢心率。

2、房性心動(dòng)過速一般無需緊急治療，如心率在140次／分，有心衰或休克癥狀，則要緊急治療。可選用洋地黃類、β-R阻斷藥或鈣通道阻滯藥治療。

3、心房纖顫治療是應(yīng)首選使心室率降低，使之安靜時(shí)保持在60-80次／分，輕微運(yùn)動(dòng)后不超過100次／分，一般首選洋地黃類藥物治療；也可選用β-R阻斷藥或鈣通道阻滯藥。中止房顫可選用奎尼丁、普魯卡因胺、胺碘酮等治療。

4、室性心動(dòng)過速可首選靜脈注射利多卡因或普魯卡因胺，或同時(shí)靜脈持續(xù)滴注，也可選用普魯卡因胺靜脈注射。

5、心室顫動(dòng)心室撲動(dòng)在生命支持、持續(xù)心肺復(fù)蘇、電除顫的基礎(chǔ)上，和靜脈滴注利多卡因1mg／kg?！居盟幾⒁馐马?xiàng)】

1、首先要注意基礎(chǔ)心臟病的治療、病因的消除和誘因的糾正。

2、注意掌握心律失常藥物的特點(diǎn)及適應(yīng)癥，合理選用治療藥物。

3、注意抗心律失常藥物的不良反應(yīng)，避免誘發(fā)和加重心律失常。

三、心里衰竭的藥物治療學(xué)基礎(chǔ)

【藥物治療原則】

通過應(yīng)用強(qiáng)心藥物增強(qiáng)心肌收縮力；選用擴(kuò)張靜脈藥物和利尿藥物減少血容量，減輕心臟前負(fù)荷；應(yīng)用擴(kuò)張動(dòng)脈藥，降低外周阻力，減輕心臟后負(fù)荷，改善心衰患者的臨床癥狀和長期預(yù)后，降低死亡率。

【藥物治療方案】

左心衰在針對(duì)病因治療的同時(shí)，可選用去乙酰毛花苷C，以葡糖注射液稀釋后靜注，必要時(shí)2-4小時(shí)再注射0.4mg，以后每日以。0.2-0.4mg維持。同時(shí)可配合使用硝酸甘油等血管擴(kuò)張藥、呋塞米或氫氯噻嗪等利尿藥。右心衰竭

輕癥可選用地高辛首日口服0.25mg；較重者，口服地高辛0.25mg，一日三次，2天后給0.25mg，一日一次維持。重癥者與左心衰的給藥方法相同。

頑固性心力衰竭

（1）以洋地黃、利尿藥和ACEI聯(lián)合應(yīng)用作為治療基礎(chǔ)，適當(dāng)選用血管擴(kuò)張藥。

（2）以多巴酚丁胺或米力農(nóng)靜注地黃，短期內(nèi)取代洋地黃。

（3）利尿消腫效果不好者，選用呋塞米靜滴。

急性心力衰竭

（1）選用去乙酰毛花苷C，首劑0.6-0.8mg，兩小時(shí)后可酌情注射0.2-0.4mg。（2）選用強(qiáng)效利尿藥呋塞米20-40mg，靜注，4小時(shí)后可重復(fù)一次。

（3）可選用硝酸甘油、硝普鈉擴(kuò)張靜脈血管、降低回心血量，也可選用α首體阻斷藥擴(kuò)張小動(dòng)脈，減輕心臟后負(fù)荷。

【用藥注意事項(xiàng)】

（1）充分了解每一類藥物的特點(diǎn)，合理配伍，相互提高療效，糾正不良反應(yīng)。

（2）充分考慮個(gè)體差異，提倡制定個(gè)體化給藥方案。

（3）強(qiáng)心苷類藥物安全范圍小，個(gè)體差異大易產(chǎn)生中毒反應(yīng)，應(yīng)注意消除誘發(fā)中毒的因素、觀察中毒表現(xiàn)，一旦產(chǎn)生中毒應(yīng)及時(shí)、合理處理。

四、心絞痛的藥物治療學(xué)基礎(chǔ)

【藥物治療原則】

通過減少心肌耗氧量，增加心肌供血供養(yǎng)，恢復(fù)心肌氧的供需平衡，緩解或消除心絞痛，防止發(fā)展為心肌梗死，改善患者生活質(zhì)量。

【藥物治療方案】

（1）穩(wěn)定型心絞痛控制發(fā)作和快速預(yù)防應(yīng)首選硝酸甘油0.3-0.6mg，置于舌下含化，1-2分鐘后即開始起作用。緩解期可選用長效硝酸酯。

（2）不穩(wěn)定型心絞痛一般治療方案是每隔5分鐘，舌下含化硝酸甘油或硝酸異山醇酯，共用三次。（3）變異型心絞痛鈣通道阻滯藥能有效緩解，可口服或舌下含服硝苯地平，一次10-20mg，一日3次。

【用藥注意事項(xiàng)】

（1）在正確診斷的基礎(chǔ)上，合理選用不同類型的藥物，否則，不但無效甚至可加重癥狀或增加發(fā)作。

（2）對(duì)變異型心絞痛不宜使用β-R阻斷藥治療，因其可致冠狀動(dòng)脈痙攣。

五、動(dòng)脈粥樣硬化的藥物治療學(xué)基礎(chǔ)

【藥物治療原則】根據(jù)高脂血脂的類型合理使用調(diào)血脂藥，減輕或延緩主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和進(jìn)程。

【藥物治療方案】

1、降低總膽固醇

（1）膽汁酸螯合藥考來烯胺是治療Ⅱa型高脂血癥的理想藥物。

（2）HMG-CoA還原酶抑制藥洛伐他汀等是治療原發(fā)型高膽固醇血癥、雜合子家庭型高膽固醇、Ⅲ型高脂血癥、糖尿病性和腎性高脂血癥的首選藥物。

2、降低甘油三酯兼降低總膽固醇煙酸和阿莫西斯；非諾貝特。

3、抗血小板藥物，防止血管阻塞性病變。阿司匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷。【用藥注意事項(xiàng)】

（1）對(duì)高脂血癥非藥物治療是治療的基礎(chǔ)，必須貫徹與治療的全過程。要控制總熱卡的攝入量，減低脂肪。戒煙限酒，增加體力活動(dòng)，有效減肥。

（2）在應(yīng)用治療高血脂癥時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肝、腎功能，血常規(guī)、心肌酶等，防止不良反應(yīng)的發(fā)生。

（3）高血脂常并發(fā)冠心病、急性心梗、心絞痛等應(yīng)綜合治療。

練習(xí)題：

（一）A型題（單選）

1、高血壓治療方案中下列聯(lián)合用藥不合理的是（）

A、利尿藥與β-R阻斷藥B、利尿藥與ACEIC、鈣通道阻滯藥與β-R阻斷藥

D、鈣通道阻滯藥與ACEIE、AT1受體阻斷藥與ACEI

2、下列何藥不能用于治療或緩解心絞痛()

A、硝苯地平B、嗎啡C、地高辛D、美托洛爾E、硝酸甘油

3、下列何藥不能用于治療心力衰竭（）

A、地高辛B、硝苯地平C、腎上腺素D、普萘洛爾E、硝酸異山醇酯

（二）多項(xiàng)選擇題